Лечение БА в период обострения
Учебное пособие
Чита
Бронхиальная астма, этиопатогенез, классификация, клинические проявления, диагностика.
Бронхиальная астма (БА) у детей - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронха. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.
БА является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, и частота ее продолжает расти (5 -10% детского населения страдает БА).
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной статистики.
Например, распределение по степени тяжести больных астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70% - легкая степень, 25% - средняя, 5% - тяжелая, а по данным официальной медицинской статистики: легкие формы - 20%, средние - 70%, тяжелые - 10% (по обращаемости.) Факторы, влияющие на распространенность БА: степень загрязнения среды, климатические условия (выше в регионах с влажным климатом, меньше в высокогорных районах) и др.
Качество жизни - степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества.
Учет качества жизни может привести к улучшению качества медицинского обслуживания в целом.
Критерии качества жизни (ВОЗ): физические, психические, уровень самостоятельности, общественная жизнь, окружающая среда, духовность.
Факторы риска:
Развитие астмы связано с воздействием генетических и внешнесредовых факторов. Среди многочисленных факторов - выделяют неуправляемые (наследственные и биологические) и управляемые (поддающиеся коррекции - образ жизни ребенка).
Факторы повышенного риска смерти от БА:
ü тяжелое течение заболевания, с частыми рецидивами
ü повторные астматические статусы
ü врачебные ошибки
- передозировка ингаляционных B2 - агонистов
- позднее назначение кортикостероидов (КС)
- передозировка теофиллина
- недооценка тяжести течения астмы
- отсутствие или неэффективные схемы плановой терапии КС
- отсутствие письменных инструкций у больного по неотложной терапии приступа
- подростковый возраст больного
- низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи
Предрасполагающие факторы:
Ø Атопия - способность организма к выработке повышенного количества Ig E в ответ на воздействие окружающей среды, выявляется у 80 - 90 % больных детей (подтверждается наличием + кожных проб с аллергенами, высоким уровнем общего и специфического Ig E)
Ø Гиперреактивность бронхов - состояние повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.
Ø Наследственность - в настоящее время преимущественным является полигенное наследование. Генетическая основа БА представлена комбинацией генетически независимых cоставляющих болезни: предрасположенности к развитию атопии, к продукции Ig Е - антител определенной специфичности и бронхиальной гиперреактивности. Основные гены предрасположенности содержатся в 5 и 11 хромосомах.
Причинные факторы (этиология)
Роль различных аллергенов в формировании БА у детей разного возраста неодинакова. Формирование различных видов сенсибилизации происходит в определенной временной последовательности.
До 1 года - пищевая и лекарственная аллергия
1 - 3 года - бытовые, эпидермальные и грибковые аллергены
> 3 - 4 лет - пыльцевая сенсибилизация
Бытовые аллергены: клещи домашней пыли (Dermatophagoides) - наилучшие условия t 0 22 -260С, относительная влажность > 55 %. Сенсибилизация выявляется у 73 - 91 % детей. Характеризуется круглогодичным возникновением обострений, с учащением в весенне - осенний период и особенно в ночное время суток.
Эпидермальные аллергены: шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков, птиц, кроликов, лошадей, овец) и насекомых (тараканов), сухой корм (дафния) рыбок.
Грибковые аллергены: плесневые и дрожжевые грибы (Alternaria, Aspergillis, Mucor, Candida, Penicillinum, Cladosporium) - 66,3 %. Грибы содержатся как внутри помещений (в домашней пыли), так и во внешней среде. Течение БА тяжелое с частыми рецидивами.
Пыльцевые аллергены -три группы растений:
- деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз);
- злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница);
- сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик).
Три пика болезни:
- весенний (апрель - май) - деревья
- летний (июнь - август) - злаковые
- осенний (август - октябрь) - сорные травы
Лекарственные средства:
- антибиотики (пенициллины и макролиды, сульфаниламиды)
- витамины
- аспирин и др. нестероидные противовоспалительные препараты
Вирусы и вакцины: предполагается, что вирус гриппа и вакцины (АКДС) могут явиться пусковым механизмом для манифестации БА.
Химические вещества (ксенобиотики) - промышленные химические вещества (хром, никель, марганец, формальдегид).
Факторы, способствующие возникновению БА (повышающие риск развития БА при воздействии причинных факторов):
· Вирусная респираторная инфекция: вирусы повреждают мерцательный эпителий, увеличивают проницаемость слизистой для аллергенов и токсических веществ и чувствительность рецепторов (бронхиальная гиперреактивность).
· Патологическое течение беременности у матери ребенка (внутриутробная сенсибилизация - вредные профессиональные условия, нерациональное питание, инфекционные заболевания, вирусные инфекции, нефропатия и т.д.)
· Недоношенность - (32 - 36 неделя) - предполагается, что склонность к БА связана с уменьшенным калибром бронхов, повышенной восприимчивостью к инфекции, с нарушением пищеварения.
· Нерациональное питание - искусственное вскармливание или нерациональное питание матери
· Атопический дерматит проявляется у 50 - 60 % детей с атопией. У 30% детей с атопическим дерматитом развивается БА.
· Поллютанты
а) загрязнение атмосферного воздуха (окись углерода, диоксиды серы, азота,
металлы, пыль)
б) поллютанты помещений
- вещества, продукты жизнедеятельности человека (аммиак, окись азота, углерода, сероводорода)
- химические вещества и твердые частицы, выделяющиеся при использовании в быту для приготовления пищи и в отопительных целях газовые плиты, печи и т.д.
- химические вещества, выделяемые строительными и отделочными материалами
· табакокурение - табачный дым снижает неспецифическую и специфическую защиту системы (мукоциллиарный клиренс, рефлекторный бронхоспазм).
· Для детей - пассивное курение - у каждого 4 - 5 ребенка выявляется сенсибилизация к экстракту табака. Из общего числа детей с БА - 75 % пассивные курильщики. Вредно как активное, так и пассивное курение. Неблагоприятно курение матери во время беременности.
Факторы вызывающие обострение БА (триггеры):
факторы - триггеры могут быть специфическими (аллергены) и неспецифические (неаллергеные) воздействия.Самые частые триггеры - контакт с аллергенами и респираторная вирусная инфекция
· физическая нагрузка - в основе повышение гиперреактивности, изменение t0, влажности секрета при сопутствующей гипервентиляции
· психоэмоциональная нагрузка - стресс, смех, плач, страх и т.д. могут вызвать обструкцию; клеточной основой рефлекторной бронхоконстрикции является нейропептиды (субстанция Р, В - эндорфины) и гипервентиляция легких.
· изменение метеоситуации - снижение t0, высокая влажность, увеличение или снижение АД, гроза могут вызвать обострение
· загрязнение воздуха
· психологические факторы взаимоотношение “ мать - больной ребенок”.
Патогенез БА
Аллергены или триггеры Патохимические эффекты Выделение медиаторов воспаления: Гистамин, факторы хемотаксиса, супероксид, лейкотриены С4, D4, Е4, В4, простагландины D4, фактор активации тромбоцитов, основной и катионный белок эозинофилов, интерлейкины и др. Патофизиологические эффекты Спазм Отек Гипер- Повреждение Вовлечение гладких слизистой секреция эпителия новых клеток мышц оболочки Симптомы бронхиальной астмы - одышка - экспираторное удушье - свистящие хрипы - кашель |
Основные патогенетические механизмы развития БА у детей:
1. Воспаление дыхательных путей - хроническое аллергическое (неинфекционное) воспаление проявляется наличием слизи в просвете, дисплазия и десквамация эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток, инфильтрация собственной мембраны лимфоидными клетками, с преобладанием эозинофилов.
Существуют реакции ранней и поздней фазы
Ранняя - острая аллергическая реакция наступает в течение нескольких минут после контакта с аллергеном и длится 30 - 40 минут.
Поздняя фаза - через 3 - 12 часов благополучного периода наступает ухудшение бронхиальной проходимости, или отсроченной реакцией - характеризуется вторым пиком повышения гистамина, простагландинов и триптазы (из базофилов) и повышением концентрации продуктов эозинофилов (главный основной протеин эозинофилов, катионный протеин, ILB).
Биологические маркеры БА
- Распространенность БА в популяции (> 5 %)
- Обратимая обструкция дыхательных путей
- Эозинофильная инфильтрация
- Повышение уровня эозинофильной периксидазы, катионного протеина, протеина гранул
- Высокий уровень Ig E в сыворотке крови
- Повышенная концентрация оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе
2. Нейрогенная дисрегуляция дыхательных путей:
Нарушение равновесия между возбуждающими (симпатическими) и ингибирующими (парасимпатичскими) отделами вегетативной нервной системы приводит к изменению тонуса бронхов.
Субстанция Р и вазоактивный пептид (VIP) - основные факторы нервного контроля за тонусом бронхиального дерева. Эти вещества нехолинергического и неадренергического действия являются причиной нейрогенного воспалания бронхов (отек, гиперсекреция, бронхоспазм).
3. Эндокринная дисрегуляция
· гипоталамус - гипофиз - надпочечники (кортиколиберин - АКТГ - кортикостероиды - лимфоцит) - гуморальный иммунитет
· гипоталамус - гипофиз - тимус (соматолиберин - СТГ - тимус - лимфоцит) - клеточный иммунитет
· гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа (тиролиберин - ТТГ - тиреоидные гормоны) - иммуномодулирующее действие (тироксин).
Особенностью детской БА является наличие диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно - эндокринного комплекса. Примером является возникновение БА у детей, перенесших перинатальной поражение ЦНС (частота поражения ЦНС достигает 80 %). Это связано с тем, что исходом большинства случаев перинатальной патологии ЦНС, являются микроструктурные изменения гипоталамо-гипофизарной системы, клинически проявляющиеся в нарушении деятельности вегетативных центров, изменение гормональной регуляции.
Классификация БА
I. По форме:
· атопическая:
- типичная (с типичными приступами удушья)
- атипичная (с эквивалентами приступа удушья в виде кашля - астматический бронхит)
· неатопическая (аспириновая, астма физического усилия, психогенная и др.)
I. По периоду заболевания
· обострение (острый приступ, астматическое состояние)
· ремиссия (полная или неполная, фармакологическая)
III. По степени тяжести:
· легкая (эпизодическая, персистирующая)
· средней тяжести
· тяжелая
IV. Осложнения:
· легочное сердце (острое, подострое, хроническое);
· эмфизема легких;
· ателектаз легких (сегментарный, полисегментарный);
· эмфизема интерстициальная, медиастинальная, подкожная;
· спонтанный пневмоторакс;
· пневмосклероз;
· неврологические и эндокринные расстройства.
Обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции (длительное затруднение дыхания, длящегося дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженный синдром бронхиальной обструкции). В период такого астматического состояния могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.
Критерии тяжести обострения БА.
Симптомы | Степень тяжести | ||||
Легкая | Средняя | Тяжелая | Астматическое состояние | ||
Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена, вынужденное положение | Резко снижена или отсутствует | |
Сознание | Не изменено, иногда возбуждение | Возбуждение | Возбуждение, испуг, «дыхательная паника | Спутанность сознания, коматозное состояние | |
Речь | Сохранена | Ограничена, произносит отдельные фразы | Речь затруднена | Отсутствует | |
Нормальные показатели частоты дыхания у бодрствующих детей (ЧД в мин) Новорожденные – 40-60 1 год – 30-35 5 лет – 25 10 лет – 20 15 лет – 16-18 | Нормальные показатели частоты пульса у бодрствующих детей (уд/мин) Новорожденные – 140-160 1 год – 120 5 лет –100 10 лет – 80 15 лет – 70-72 | ||||
Частота дыхания | Нормальная или учащенное (до 30% от нормы) | Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы | Резко выраженная экспираторная одышка (более 50% от нормы) | Тахипное или брадипное | |
Участие вспомогательных мышц; втяжение яремной ямки | Не резко выражено | Выражено | Резко выражено | Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание | |
Дыхание при аускультации | Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха | Выраженное свистящее на вдохе и на выдохе или мозаичное проведение дыхания | Резко выраженное свистящее или ослабление проведения | Отсутствие дыхательных шумов, «немое легкое» | |
Частота пульса | Увеличена | Увеличена | Резко увеличена | Брадикардия | |
ПСВ** (% от нормы или лучшего индивидуального показателя) | 70-90% | 50 – 70% | < 50% | <30% | |
Частота приема бронхолитиков в последние 4 – 6 часов | Не использовались или использовались низкие/средние дозы. Эффективность недостаточная, возросла потребность по сравнению с индивидуальной нормой | Использовались высокие дозы. Терапия не эффективна. | |||
PaCO2 мм рт ст | 35 - 45 | ||||
SaO2 | 90-95 | ||||
Критерии тяжести течения БА у детей
Легкая | Средне - тяжелая | Тяжелая | |
Частота приступов | не чаще 1 раза в месяц | 3 - 4 раза в месяц | несколько раз в неделю или ежедневно |
Клиническая характеристика приступа | Легкие, быстро купирующиеся | Средне - тяжелые с нарушением функции внешнего дыхания | Постоянное наличие симптомов, приступ тяжелый |
Ночные приступы | Отсутствуют или редкие | 2 - 3 раза в неделю | Ежедневные |
Переносимость физической нагрузки | Не изменена | Снижена переносимость | Значительно снижена переносимость |
Показатели FEV1*, PEF** в обострении | 80 % и > от должных | 60 - 80 % от должных | < 60 % от должных |
Суточные колебания бронхиальной проходимости (ПСВ***) | не > 20 % | 20 - 30 % | > 30 % |
Длительность ремиссии | 3 и более месяцев | менее 3 месяцев | 1 - 2 месяца |
Физическое развитие | не нарушено | не нарушено | отставание, дисгармоничное |
Способ купирования | Спонтанное или бронхолитики внутрь или ингаляционно | Бронхолитики ингаляционно, парентерально, КС парентерально по показаниям | Бронхолитики + КС парентерально (стационар) |
Базисная терапия | Кромогликат натрия, недокромил натрия | Кромогликат натрия, недокромил натрия, у части - ингаляционные КС | Ингаляционные или системные КС |
* FEV1– форсированная жизненная ёмкость за 1 секунду;
** PEF – пиковый экспираторный поток.
***ПСВ – пиковая скорость выдоха
Клиническая диагностика:
1. Анамнез
· наследственная отягощенность
· сопутствующие заболевания аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке)
· бронхообструкция в период ОРВИ у детей раннего возраста (более 3 эпизодов)
· аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки
· отчетливый эффект бронхолитической терапии
· перинатальное повреждение ЦНС
2. Симптоматика
· эпизодическая экспираторная одышка (у детей раннего возраста из - за анатомо - физиологических особенностей смешанного характера, с повышением t0 );
· кашель - приступообразный с отхождением густой, вязкой мокроты
· свистящие хрипы, чувство сдавления в груди
· положение вынужденное (ортопноэ - нежелание лежать), раздувание крыльев носа, набухание шейных вен;
· кожные покровы - бледные, цианоз, акроцианоз;
· физикальное обследование: коробочный звук, ослабленное дыхание, неравномерно проводимое дыхание, диффузные сухие, свистящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы (у детей раннего возраста);
· симптомы усиливаются ночью или в утренние часы.
3. Функция внешнего дыхания (ФВД)
ФВД всегда нарушается при БА и степень выраженности изменений зависит от периода и тяжести течения заболевания.
Важным отличием от других хронических болезней легких является обратимость обструкции, т.е. изменчивость у одного и того же больного в разные периоды болезни и даже в течение одного дня
FVC – форсированная жизненная емкость легких
FEV1 - объем форсированного выдоха за первую секунду
FЕV1/ FVC - индекс Тиффно - < 78 %
Для исследования этих параметров используется спирометрия или пневмотахометрия. Снижение FEV1 < 80%--60% от должных величин - умеренное снижение; снижение FEV1 < 60% - значительное снижение. Проведение пробы с бронходилятаторами позволяет выявить скрытый бронхоспазм (улучшение функциональных показателей на 15% - положительная проба).
4. Оценка аллергического статуса
· кожные тесты (скарификационные или уколочные). Показанием для проведения является необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники. Кожные пробы ставятся только в период ремиссии, после санации хронических очагов инфекции. Не проводят на фоне КС терапии и лечении антигистаминными средствами. Противопоказаниями являются - острые аллергические инфекционные заболевания, острые психические расстройства. При неправильном использовании тестов - можно получить ложноотрицательные или ложно - положительные реакции.
· в тяжелых случаях болезни, у детей раннего возраста можно использовать радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определения специфических Ig E, G антител в крови.
Профилактика:
1. Первичная - предупреждение возникновения заболевания
2. Вторичная - предотвращение приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждение ухудшения состояния и смерти больных от астмы.
Первичная профилактика должна проводиться детям, группы высокого риска:
а) с наследственной предрасположенностью к аллергическим реакциям и заболеваниям
б) наличие в анамнезе АД
в) повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ
Меры первичной профилактики:
· устранение профессиональной вредности у матери во время беременности
· прекращение курения во время беременности, пассивного курения ребенка
· рациональное питание беременной и кормящей матери с ограничением продуктов с высокой аллергенной и гистаминолибераторной активностью
· предупреждение ОРВИ у матери и ребенка
· ограничение лекарственного лечения матери строгими показаниями
· грудное вскармливание
· уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ
· использование методов физического оздоровления, закаливание детей
· уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту
· благополучная экологическая обстановка
Вторичная профилактика:
Устранение контакта с причинно - значимыми аллергенами и аллергенными триггерами, при невозможной элиминации - максимальное снижение экспозиции их воздействия
· гипоаллергенная диета
· исключение лекарственных аллергенов
· при эпидермальной сенсибилизации ( птицы, домашние животные) - устранить их из жилых домов, заменить на подушки из синтепона
· не следует содержать аквариумы
· при грибковой сенсибилизации - устранение влажности и очагов плесени
· бытовая сенсибилизация - ежедневная влажная уборка жилых помещений, удаление пыли механическим путем (пылесос), устранение коллекторов пыли (ковры, старая мягкая мебель и т.д.), кипячение или стирка постельного белья при температуре более 60 0 С, проветривание постельных принадлежностей на открытом воздухе, в солнечную жаркую или морозную погоду
· пыльцевая сенсибилизация – ограничение прогулок, кондиционирование, временный переезд
· Частота обострений может быть снижена за счет предупреждения воздействия неспецифических триггерных факторов:
ü пассивного курения
ü избыточного контакта с химическими соединениями
ü стрессовых ситуаций
ü респираторной инфекции (комплекс закаливающих мероприятий, иммуномодулирующие средства)
ü передозировки физической нагрузкой, при изменении метеоситуации, при ухудшении экологической ситуации в связи с химическими выбросами; можно превентивно назначить ингаляционные В2 - агонисты, кромогликат или недокромил натрия.
Вакцинация детей
1. Иммунизация проводится детям с легкой и средней тяжести БА; в редких случаях (по строгим эпид. показаниям) больным с тяжелой БА (только в стационаре)
2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде БА
3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:
· детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Иммунизация с использованием АДС, АДС - М
· препаратов, противомиелитной вакцины в стационаре или в комбинатах по иммунопрофилактике
· - детям с ремиссией 1 - 2 месяца (АДС, АДС - М). По эпид. показаниям можно вакцинировать живой коревой вакциной (ЖКВ), БЦЖ
· детям с ремиссией 3 - 6 месяцев - АДС, АДС - М, ЖКВ, вакцина против полиомиелита
Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения БА.
Дети, получавшие специфическую иммуннотерапию (СИТ), вакцинируются по эпид. показаниям АДС - М, АДС, ПП через 2 - 4 недели после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением СИТ через 4 - 5 недель после вакцинации.
Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10 - 15 дней до или через 1,5 - 2 месяца после введения вакцинных препаратов.
Больным с БА необходимо обеспечить регулярное наблюдение. Наблюдение проводится педиатром и аллергологом.
Функции лечащего врача:
ü составление индивидуального терапевтического плана
ü регулярные текущие консультации
ü контроль за состоянием больного
ü обучение больного и членов семьи умению использовать необходимые лекарственные препараты
ü разработка совместно с семьей мероприятий по сохранению гипоаллергенной окружающей среды
ü выбор немедикаментозных методов лечения
ü обеспечение связи с аллергологом и смежными специальностями
ü обучение навыкам самоконтороля и ведение дневника самонаблюдения
Совет аллерголога-пульмонолога должен быть получен при:
ü отсутствии эффекта от проводимой терапии
ü недостаточном контроле за симптомами астмы
ü при тяжелом течении астмы
ü чрезвычайных обстоятельствах (стресс, травма, операция)
ü осложнениях астмы
ü плановой и экстренной иммунизации
Регулярность наблюдения зависит от тяжести и периода заболевания. В период ремиссии при легкой БА осмотр врача проводится 1 раз в 6 мес., при среднетяжелой БА -1 раз в 3 мес., при тяжелом течении - индивидуально.
Лечение бронхиальной астмы
Мониторирование течения БА у детей осуществляется по клиническим критериям, результатом анкетирования, данным дневника самонаблюдения (с показанием PEF, наличия кашля, одышки, свистящих хрипов). Измерение PEF (пиковый экспираторный поток) с помощью пикфлоуметра служит объективным критерием для оценки степени бронхиальной обструкции. Измерение проводят утром и вечером, а в случаях приема бронходилататоров - до и после их применения. Своевременное измерение важно, так как ежедневно проводится оценка изменчивости показателя, который рассчитываются по формуле:
Суточный разброс = PEFв - PEFу х 100%
1/2 х (PEFв +PEFу)
Если ребенок пользуется бронходилататором, учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним изменением PEF после приема лекарства. При суточном колебании PEF свыше 20 % необходимо обратиться за врачебной помощью.
Для того, чтобы контролировать течение БА, были разработаны зоны (зеленая, желтая, красная).
“Зеленая зона” - показатель нормы - астмы под контролем. Физическая активность и сон не нарушены, симптомы болезни минимальны или отсутствуют, PEF = 80 % должных или лучших индивидуальных показателей. Суточный разброс > 20 %. При сохранении стабильного состояния в течение не менее 3 месяцев, может ставиться вопрос об отмене или уменьшении объема терапии.
“Желтая зона” - сигнал “внимание”. Появляются симптомы в виде кашля, свистящих хрипов, одышки (особенно ночью), тяжесть в груди. Снижается активность, нарушается сон. PEF - 60 - 80 % c суточным разбросом 20 - 30 %. Переход в “желтую зону” указывает на развитие обострения заболевания. Необходим прием препаратов в соответствии с назначениями врача при этой клинической ситуации.
“Красная зона” - сигнал тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или при нагрузке PEF < 60 %. Суточный разброс >30 % . Необходим прием препаратов для экстренной помощи, незамедлительное обращение за экстренной помощью. Переход в “красную зону” свидетельствует о необходимости пересмотра плана медикаментозной терапии в “зеленой зоне”.
Базисная терапия БА у детей
1. Ингаляционное назначение кромогликата натрия, недокромила натрия
2. Ингаляционные и системные кортикостероиды
3. СИТ (специфическая иммунотерапия)
Основу терапии составляет противовоспалительная терапия, в случаях обострения осуществляется подключение бронхоспазмолитических средств. При легком и среднетяжелом течении показано применение кромогликата натрия и недокромила натрия. При тяжелом течении - ингаляционные кортикостероиды.
Интал - курс не менее 3 месяцев по 1 - 2 ингаляции 3 - 4 раза в день (тормозит процессы секреции медиаторов из тучной клетки и базафилов, ингибирует активность клеток - нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, снижает бронхиальную гиперреактивность)
Тайлед - более специфичен для лечения воспаления, тормозит высвобождение медиаторов аллергии. В 6 - 8 раз активнее интала. Курс не менее 3 месяцев (2 ингаляции х 2 раза в день).
При сочетании БА и атопического дерматита - задитен 0,025 мг/кг х 2 раза.
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС)
Сохранение воспалительного процесса в период ремиссии является причиной длительного применения ИКС. Современные ИКС оказывают минимальное общее воздействие.
Суточные дозы ИКС у детей.
Препарат | Средние дозы | Высокие дозы |
Беклометазон (Бекотид, альдецин) Будезонид (Пульмикорт) Флутиказон (Ингакорт) Флунисолид (Фликсотид) | 400 - 600 мкг 200 - 400 мкг 500 - 1000 мкг 250 - 500 мкг | > 600 > 400 > 1000 > 500 |
* У детей раннего возраста беклометазон 200 - 300 мкг, флутиказона 100 - 200 мкг.
У больных со среднетяжелым и тяжелым течением с целью повышения эффективности добавляют пролонгированные теофиллины или пролонгированные В2 - агонисты (бронхорасширяющая терапия для длительного применения: с целью предупреждения возникновения приступа.
- Теофиллины пролонгированного действия (теопек, ретафил, дурофиллин) в дозе 12 - 15 мг/кг,
- Ингаляционные В2 - агонисты длительного действия (сальметерол- серевент 100 мкг, форметерол - форадил - 24 мкг) - эффект в течение 12 часов. Пероральные В2- агонисты (вольмакс, спиропент) используются при нетяжелом течении.
Кобинированный препарат ИКС и пролонгированных бета-2-агонистов – симбикорт.
Лечение БА в период обострения
1. В2 - агонисты короткого действия (эффект через 5 - 10 мин. Не более 4 раз в день, курс 7 - 10 дней).
- сальбутамол (вентолин, сальбен, небулы вентолина и 0,1% раствор сальгима для небулайзерной терапии) - 400 мкг,
- тербуталин (бриканил) - 1000 мкг,
- фенотерол (беротек) - 400 мкг.
Эти препараты, обладая бронхоспазмолитическим действием, являются препаратами первого ряда при лечении приступов БА.
Способ применения:
Ø ингаляция с помощью небулайзера небулы по 2,5 мл, содержащей 2,5 мг сальбутамола сульфата в физиологическом растворе. Назначается 1-2 небулы на ингаляцию неразбавленном виде;
Ø в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) через спейсер;
Ø порошковые формы через дискхалер или циклохалер.
2. Холинолитические средства - ипратропиума бромид (атровент), эффект через 30 минут. Способ применения: ингаляционно с помощью небулайзера – по 1-2 мл (0,25 – 0,5 мг), с помощью ДАИ через спейсер – 40-80 мкг 3-4 раза в сутки. Атровент применяется в случае неэффективности бета-2-агонистов как дополнительное средство с целью усиления их бронхолитического действия, при индивидуальной непереносимости бета-2-агонистов, у больных с хроническим и рецидивирующим бронхитом. Комбинированный препарат беродуал, содержащий два бронхоспазмолитических средства (фенотерол и ипратропиума бромид). Одна доза содержит 0,05 мг фенотерола и 0,02 мг ипратропиума бромида.
3.Метилксантины короткого действия - эуфиллин 2,4% раствор, таблетки по 0,15. Показания к применению – купирование приступа БА в случае отсутствия ингаляционных средств или дополнительная терапия при тяжелом или жизнеугрожаемом обострении БА. Средняя доза 5 - 10 мг/кг массы тела. Побочные явления:
- со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение артериалного давления, сердцебиение, нарушение ритма сердца, кардиалгии;
- со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, диарея;
- Со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Риск развития побочных эффектов превышает пользу от введения эуфиллина.