Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди
Повреждения груди и живота
За последние годы наблюдается значительное увеличение травм груди и живота. Они занимают третье место после травм конечностей и головы и составляют 10---15% всех механических повреждений. Эти травмы имеют большую социальную значимость, т.к.90% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. Летальность при этих повреждениях довольно высокая и составляет 17-- 30 %.Несмотря на значительные достижения современной хирургии многие тактические вопросы при оказании помощи пострадавшим с повреждениями груди и живота остались нерешенными.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Классификация: \ по Е.А. Вагнеру\
Повреждения груди, как и все травмы, делятся на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Изолированные-травма одного органа в пределах одной анатомической области.
Множественные--- травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.
Сочетанная травма--- повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.
Комбинированнаятравма -- повреждения , возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.
Все травмы груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.
Классификация Открытых повреждений груди \ранений груди
По сторонности повреждения : односторонние и двухсторонние.
По виду ранящего оружия : колото-резанные и огнестрельные.
По характеру раневого канала : слепые и сквозные.
По характеру раны : проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры.
Проникающие раны делятся на 2 группы : с повреждением органов и без повреждения .
Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости : плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы :
без повреждения органов брюшной и грудной полостей
с повреждением органов грудной полости
с повреждением органов живота и забрюшинного пространства
с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.
Классификация Закрытой травмы груди
1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки ушибы, гематомы, разрывы мышц
2. С повреждением костного каркаса грудной клетки \ переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки
1. Без повреждения внутренних органов.
2. С повреждением внутренних органов
.\ легкое. сердце и крупные сосуды. трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения.
Патофизиология
Ведущее звено в патогенезе повреждений груди--- нарушения дыхания и кровообращения.
Причинами нарушения функции дыхания являются : боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости , легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объём легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают : повреждение лёгочной ткани, гемоторакс , пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.
Основные причины острой дыхательной недостаточности:
1 Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость.
2Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.
3 Бронхиолоспазм.
4Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.
5 Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани
6 Снижение образования сурфоктана с усилением наклонности к ателектазированию.
7 Шунтирование венозной крови.
Нарушения системы кровообращения.
Причины:
1 Нарушение ОЦК , связанные с наружным и внутренним кровотечением.Источником кровотечения служат: межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого ,сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку.
2 Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.
3 Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.
4 Экстраперикардиальная тампонада сердца.
5 Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.
ДИАГНОСТИКА
Основные принципы: 1. Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.
2 Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных.
3 Соблюдение определённого алгоритма в диагностике , в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.
4. Выявить основное нарушение, обусловливающее тяжесть состояния пострадавшего и, создающее прямую угрозу для его жизни.
5 Слаженность и взаимодействие всех членов дежурной бригады при проведении диагностических мероприятий.
Методы диагностики
1 Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.
2 Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.
3 Рентгенологические методы диагностики: а).рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. в) томография. г) рентгеноконтрастные методы исследования.
4Ультразвуковая диагностика.
5 Э К Г.
6 Лабораторная диагностика.
7 Плевральная пункция.
8 ПХО и ревизия раны.
9 Торакоскопия.
10 Трахеобронхоскопия.
11 Специальные методы исследования.
Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди.
Для этого всех пострадавших делим на 4 группы:
1Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии ( иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма).
Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга - как можно быстрее произвести операцию и
выполнить окончательную остановку кровотечения.
2Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений
Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного.
3 Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой .Производится весь необходимый объём обследования ( осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов.)
4 Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Производится весь объём обследования.
.