V раздел. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования

Статья 26. Регулирование отношений субъектов медицинского страхования.

Статья 27. Ответственность сторон в системе медицинского страхования.

Статья 28. Право страховой медицинской организации на возмещение расхо- дов.

В соответствии с изменениями, внесенными Законом 2 апреля 1993 года «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, представляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования».

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Объекты и субъекты медицинского страхования.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связан­ный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхо­вого случая. (Ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании...»). При этом стра­ховой риск — это предполагаемое событие, а страховой случай — совершив­шееся событие, предусмотренное страховыми случаями, являются включенные в страховую программу конкретные заболевания, травмы, увечья и особые со­стояния (беременность, послеродовый период и т. д.). Перечень страховых слу­чаев, подлежащих оплате из средств страховых фондов, составляет страховую программу.

К субъектам медицинского страхования относятся властные структуры, отдельные юридические и физические лица, взаи­модействующие в системе ме­дицинского страхования.

Условно выделяют прямые и косвенные субъекты медицинского страхо­вания.

К группе прямых относятся субъекты, непосредственно участвующие в организации и проведении медицинского страхования. В качестве прямых субъ­ектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страхо­вая медицинская организация, медицинское учреждение (Ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании..»). К группе прямых субъектов ме­дицинского стра­хования также можно отнести фонды обязательного медицинского страхования.

Гражданин — застрахованное физическое лицо. Граждане Российской Федерации имеют в системе медицинского страхования право на:

— обязательное и добровольное медицинское страхование;

— выбор медицинской страховой организации;

— выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

— получение медицинской помощи на всей территории Российской Фе­дерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

— получение медицинских услуг, соответствующих по объему и каче­ству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного стра­хового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организа­ции, медицинскому учреждению, в том числе на ма­териальное возмещение при­чиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицин­ском страховании, если это определено условиями договора.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе медицинского страхо­вания имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие граждан­ства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане (Ст. 7, 8 За­кона РФ «О медицинском страховании...»).

Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Россий­ской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государ­ственного управления автономной области, автономных округов, краев: облас­тей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюз­ные, общественные или иные организации (объединения). (Ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании...»).

Страхователь — физическое или юридическое лицо, заключившее дого­вор страхования со страховщиком. Страхователями при добровольном меди­цинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, пред­ставляющие интересы граждан.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессий, а для неработающего населения органы исполнительной власти раз­ных уровней (Советы Министров Республик в составе РФ, органы государст­венного управления краев, областей, автономных образований, местная админи­страция). Страхователь имеет право на:

— участие во всех вида медицинского страхования (обязательное и доб­ровольное, в т. ч. коллективное, индивидуальное);

— свободный выбор страховой организации;

— осуществление контроля за выполнением условий договора медицин­ского страхования;

— возвратность части страховых взносов от страховой ме­дицинской ор­ганизации при добровольном медицинском страховании в соответствии с усло­виями договора.

Предприятие-страхователь, кроме этого имеет право на:

—уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне забо­леваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

— привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добро­вольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

— заключать договор обязательного медицинского страхования со стра­ховой медицинской организацией;

— вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим За­коном и договором медицинского страхования;

— в пределах своей компетенции принимать меры по устранению небла­гоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

— предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию (Ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании...»).

За уклонение предприятия-страхователя от обязанностей по обязатель­ному медицинскому страхованию соответствующего контингента он в судебном порядке подвергается штрафу о размере, соответствующем установленному страховому взносу. Уплата штрафа не освобождает страхователя от финансовых обязательств по медицинскому страхованию (Ст. 27 Закон. РФ «О медицинском страховании...»).

Страховщик — страховая медицинская организация (компания), являю­щаяся юридическим лицом с любой формой собственности и осуществляющая медицинское страхование в соответствии с государственным разрешением (ли­цензией) на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицин­ские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредите­лями страховых медицинских компаний. (Ст. Н. Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

Страховая медицинская организация имеет право:

— свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицин­ской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

— участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

— устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицин­скому страхованию;

— принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

— предъявлять в судебном порядке иск медицинскому уч­реждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

— осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхо­ванию на некоммерческой основе;

— заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание ме­дицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхова­нию;

— заключать договоры на оказание медицинских, оздоро­вительных и со­циальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

— с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

— осуществлять возвратность части страховых взносов стра­хователю или застрахованному, если это предусмотрено дого­вором медицинского страхо­вания;

— контролировать объем, сроки качество медицинской помощи в соот­ветствии с условиями договора;

— защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхова­телю в заключение договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования (Ст. 15 Закона РФ «О меди­цинском страховании граждан») учреждением услуг, условиями договоров на оказание лечебно-профилактической помощи;

— осуществлять обязательную проверку, которая проводится в случае смерти больного; подачи жалобы застрахованным или его родственниками на неудовлетворительное качество лечения; в случае осложнения заболевания, по­влекшего за собой дополнительное финансирование расходов страховщиком; при обращении застрахованного в другое медицинское учреждение;

— в установленные сроки подтвердить оплату счетов медицинских уч­реждений, если отсутствует нарушение условий договоров на предоставление медицинских и иных услуг;

— при наличии нарушений условий договоров на предоставление меди­цинских и иных услуг участвовать в подготовке претензионных или исковых документов для привлечения лечебно-профилактических учреждений к имуще­ственной или иной ответственности;

— анализировать и обобщать состояние дел по обеспечению необходи­мого объема, сроков и качества оказываемой медицинской помощи с целью своевременного выявления и устранения причин, порождающих нарушения;

— в особых случаях (смерть больного, жалоба застрахованного или род­ственников, осложнение заболевания) привлекать к экспертизе независимых экспертов;

— нести ответственность за компетентность заключения. Экспертное за­ключение предоставляется экспертом не позднее 3-х дней с момента окончания проверки. Срок проверки по жалобе не должен превышать 15 дней со дня по­ступления. В случае необходимости проведения дополнительной независимой экспертизы срок может быть продлен, но не более чем до 1 месяца.

Медицинские учреждения — имеющие лицензии лечебно-про­филактиче­ские учреждения, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляю­щие индивидуально или коллективно медицинскую деятельность. Медицин­скую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские уч­реждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими органи­зациями (Ст. 20 Закон РФ «О медицинском страховании граждан»).

По лицензии медицинские учреждения реализуют программы добро­вольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы ме­дицинского страхования. Заключение медицинским учреждением договора со страховой компанией не означает необходимости прекращения других источни­ков финансирования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Россий­ской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и каче­ство предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Медицинские учреждения реализуют свою деятельность в системе меди­цинского страхования на основе договоров со страховыми компаниями на пре­доставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застра­хованному контингенту. Этот договор обязательно должен содержать: наимено­вание сторон, численность застрахованных, виды медицинских услуг, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные условия (ст. 23 Закона РФ «О медицинском страховании граждан»).

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми компаниями, органами власти и профессиональными меди­цинскими ассоциациями. Эти тарифы должны обеспечить рентабельность ме­дицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между стра­ховой компанией и медицинским учреждением (ст. 24 Закона РФ «О медицин­ском страховании граждан»).

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора стра­хования страховая компания вправе частично или полностью не возмещать за­траты на оказание медицинских услуг (ст. 27 Закона «О медицинском страхова­нии граждан»).

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС — это самостоятельные государственные финансово-кре­дитные учреждения, реализующие государственную политику в области обяза­тельного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккуму­лирования страховых взносов, обеспечение финансовой стабильности государ­ственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведе­ние.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом зако­нодательной власти России и правительством РФ.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими Органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собст­венности Российской Федерации, не входят в Состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат (ст. 12 Закона «О медицинском страховании граждан»).

К группе косвенных относятся субъекты не участвующие непосредст­венно в организации и проведении медицинского страхования, но, в то же время, содействующие и способствующие реализации медицинских страховых программ. К косвенным субъектам медицинского страхования могут быть отне­сены: профсоюзы, политические партии и общественные организации, общества защиты прав потребителей, профессиональные медицинские (врачебные) ассо­циации, органы и учреждения Госсанэпиднадзора, аптечные учреждения, ор­ганы государственной налоговой службы, страховые компании по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и т д. и т. п.

В связи с внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и отдельных медицинских учреждений.

В соответствии со ст. 10 Закона РФ «О медицинском страховании» ис­точниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

— средства республиканского бюджета (Российской федерации), бюдже­тов республик в составе РФ и местных бюджетов;

— средства государственных и общественных организаций (объедине­ний), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

— личные средства граждан;

— безвозмездные и (или) благотворительные взносы и по­жертвования;

— доходы от ценных бумаг;

— кредиты банков и других кредиторов;

— иные источники, не запрещенные законодательством. Из этих источ­ников формируются;

— финансовые средства государственной, муниципальной систем здра­воохранения;

—финансовые средства государственной системы обязательного меди­цинского страхования.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицин­ского страхования предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет от­числений страхователей на обязательное медицинское страхование. В большин­стве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского стра­хования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования:

—отчисления из бюджета;

— средства предпринимателей;

— личные средства граждан.

В России финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются из двух источников:

— платежи из бюджета;

— отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страховании в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

Средства поступают через банки в фонды обязательного медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистриро­ваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фон­дов обязательного медицинского страхования находятся в государственной соб­ственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не полежат. Порядок сбора страховых взносов на обязательное медицин­ское страхование разрабатывается Правительством РФ и утверждается высшим законодательным органом.

Федеральный и территориальный фонды ОМС освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Территориальные фонды финансируют страховые медицинские органи­зации, расположенные на соответствующей территории, в которых для обеспе­чения стабильности страховой деятельности могут создаваться резервные фонды. Страховые медицинские организации обязаны осуществлять деятель­ность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории РФ законодательство по налого­обложению.

Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия; а при индивидуальном — граждане. Раз­меры взносов устанавливаются по соглашению сторон (страхователя и стра­ховщика). Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оп­лачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования (образец 16). В со­ответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Образец 16