Клиновидная резекция при опухоли среднего сегмента почки

С помощью интраоперационного цветного допплеровского картирования определяют распространенность опухолевого процесса и выясняют техническую возможность выполнения органосохраняющей операции. Надсекают почечную капсулу на 2 см от краев опухоли. При значительном объеме резекции почки следует накладывать зажим на почечную артерию. Клиновидно иссекают пораженный опухолью сегмент в пределах неизмененной здоровой паренхимы, придерживаясь направления нефронов (рис. 8). Обеспечивают гемостаз, прошивая ткань почки с кровоточащими сосудами 8-образными швами.

Рис.8

Перед ушиванием чашечно-лоханочной системы устанавливают мочеточниковый стент.

A. Дефект паренхимы и капсулы почки ушивают матрацными швами на жировых прокладках.

Б. При большом дефекте паренхимы и капсулы почки его укрывают рассасывающимся коллагеном или прядью сальника.

B. Для закрытия дефекта можно использовать свободный лоскут брюшины (рис.9)

Рис.9

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Непрекращающееся отделяемое по дренажам свидетельствует об обструкции мочевых путей дистальнее места стояния дренажа. Свищи возникают редко, обычно при опухолях больших размеров или расположенных в центре почки, а также после реконструкции чашечно-лоханочной системы. Свищи образуются после клиновидной резекции почки, когда дефект ушивают широкими матрацными швами. Мочевые свищи обычно закрываются самопроизвольно или после установки (или удаления) мочеточникового стента. Уринома обусловлена недостаточным дренированием почки. Необходимость в установке мочеточникового катетера или стента возникает редко. Раневая инфекция часто возникает после операций по поводу камней почки в сочетании с инфекцией мочевых путей. Редкое осложнение - тромбоз почечной артерии в результате повреждения ее интимы. Нефрэктомию после резекции почки приходится выполнять менее чем у 3% больных. Острая почечная недостаточность может возникнуть после резекции единственной почки в связи с большими размерами опухоли, удаления значительного объема паренхимы и длительным периодом ишемии почечной ткани. После резекции почки у детей возможно постепенное снижение ее функции в результате избыточной перфузии оставшейся почечной паренхимы.

Техники нефроэктомии

Оперативные вмешательства на почке осуществляют различными доступами: внебрюшинным, чрезбрюшинным или чрезгрудным. Наиболее часто используют внебрюшинный доступ через обнажение забрюшинного пространства— люмботомию. Разрез при люмботомии производят в поясничной области.

Рис. 10. Оперативные доступы к почке: 1 — разрез Федорова; 2 — разрез Симона; 3 — разрез Бергманна—Израэля; 4 — разрез Черни; 5 — разрез Пеана.

Наиболее распространенными являются разрез Федорова и разрез Бергманна — Израэля (рис. 10).
При больших опухолях почек, когда затруднен подход к верхнему полюсу почки, применяют комбинированные доступы: торако-абдоминальный внебрюшинный и абдоминальный чрезбрюшинно-внебрюшинный.
Большинство операций на почках производят в настоящее время под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов, что значительно облегчает доступ в забрюшинное пространство к почкам.
Больного укладывают на операционный стол на здоровую сторону. Характер операции диктуется заболеванием и состоянием больного.
При паранефрите производят вскрытие забрюшинного пространства и гнойного очага с последующим дренированием его резиновым дренажем и марлевыми тампонами. При остром пиелонефрите, апостематозном нефрите производят декапсуляцию почки. Часто эта операция сопровождается другой операцией — нефростомией или пиелостомией.
При множественных камнях почек или при коралловидных камнях производят нефротомию, сочетая ее с пиелолитотомией (операция рассечения лоханки для удаления камней). Чаще производят разрез по задней или нижней поверхности почечной лоханки, к которым доступ свободнее и безопаснее.
При опухолях почек, при больших дегенеративных изменениях в ней производят удаление почки — нефрэктомию. Почку выделяют из окружающих тканей, мобилизуют сосудистую ножку, на которую накладывают кетгутовые лигатуры. Сосудистую ножку перевязывают ближе к магистральным сосудам. Выше (центральнее) лигатуры накладывают на ножку зажим Федорова, после чего сосудистую ножку пересекают. Мочеточник перевязывают в верхней его трети и пересекают между двумя лигатурами. При удалении почки сосудистую ножку центральнее наложенного на нее зажима дополнительно прошивают и перевязывают кетгутом. При обширных склеротических пери- и паранефритах, пионефрозе, когда невозможно выделить почку из окружающих тканей, применяют субкапсулярную нефрэктомию по Федорову. При этой операции рассекают склерозированную паранефральную клетчатку и вместе с ней фиброзную капсулу. Почку декапсулируют. Спереди и сзади ворот почки производят полулунные окаймляющие разрезы через отслоенную от почечной паренхимы фиброзную капсулу и спаянную с ней склерозированную околопочечную жировую клетчатку. Сквозь эти разрезы удается мобилизовать и перевязать почечную сосудистую ножку. При папиллярных опухолях почечной лоханки наряду с нефрэктомией всегда следует произвести уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря соответственно расположению мочеточникового устья одноименной стороны. Целесообразнее такую операцию произвести из двух разрезов брюшной стенки: из поясничного — нефрэктомию и из пахово-подвздошного — уретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.

Список литературы

1. Айвар Ю.П. Кровоснабжение почек. // Физиология кровообращения. Физиология сосудистой системы. Ленинград: Наука.-1984.-С.109-111.

2. Асфандияров Ф. Р. Кафаров Э. С. Стабредов А. В. Топографическая анатомия почечной артерии, вены и лоханки //Вестник новых медицинских технологий Выпуск № 2 / том 18 / 2011г стр. 11 – 27

3. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. – СПБ: Питер, 2004. – 1184с

4. Каприн А.Д., Ананьев А.П., Иваненко К.В. Особенности лечения больных при сочетании мочекаменной болезни и рака почки // Материалы конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3 – 4 декабря 2003г.). – 2003. – с.55 - 67

5. Кириенко А. И., Кошкина В. М., Богачева В. Ю. Амбулаторная

ангиология. Руководство для врачей. М., 2001. -258с.

6. Максименков А. Н. Хирургическая анатомия живота М.:-Наука.-2000.-798с.