Резекция с протезированием

Резекция аорты и артерий по поводу облитерируюших поражений применяется реже шунтирующих типов вмешательства. После иссечения участка сосудов дефект аорты, подвздошных артерий обычно замещают аллопротезами с «нулевой» порозностью («Гортекс», «Басекс», «Витафлон»). Плетеные или вязанные аллопротезы, широко применяемые 8-10 лет назад, имели пористую структуру и гофрировку. Перед включением протеза в кровоток его смачивали кровью боль­ного, чтобы уменьшить хирургическую порозность и предотвратить значительное кровотечение из протеза. В последую­щем после восстановления кровотока изнутри протез покрывал слой фибрина, в который постепенно врастали соедини­тельная ткань из окружающего протез ложа. Толщина такой выстилки в ряде случаев достигала 2,5 и более миллиметров, в связи с чем аллопластика оказалась перспективной на крупных артериях и аорте.

Шунтирование

При значительной по протяженности окклюзии, что встречается особенно часто в аорто-подвздошной зоне, применяются операции - обходного шунтирования аллопротезом (аорто-бедренное, аорто-подвздошное). Из всех видов операций по поводу таких окклюзии этот тип вмешательства наименее травматичен, не требует широкого обнажения артерий на всем участке окклюзии. От того, насколько высоко поражена брюшная аорта, зависит выбор доступа и объема операции. При низких и средних окклюзиях аорты и подвздошных артерий производят срединную лапаротомню и далее, чтобы обнажить сосуды, рассекают задний листок брюшины. Хорошие условия для хирурга создает и внебрюшинный доступ к аорте слева параректальным разрезом с переходом, если это не­обходимо, на 10-е межреберье. Отметим, что внебрюшинный доступ при шунтирующей операции имеет преимущества (снижает вероятность внутрибрюшного кровотечения, тяжелого пареза кишечника в послеоперационном периоде и других осложнений). При субренальной окклюзии аорты лучшим доступом к сосудам является левосторонняя торакофренолюмботомия. Она позволяет осуществить реконструкцию самой аорты, а также при необходимости и ее висцеральных ветвей (чревный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная, левая почечная артерии). Важно восстановить кровоток не только в нижних конечностях, но и в названных артериях. Например, сохранение стеноза нижней брыжеечной артерии после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования у больного со средней окклюзией аорты может привести к так называемому синдрому «обкрадывания кровотока». Снижение объемного кровотока ниже «критического» уровня в нижней брыжееч­ной артерии в таком случае обусловливает хроническую или острую ишемию левых отделов толстого кишечника.

Как в аорто-подвздошной зоне, так и в бедренно-подколенном сегменте операции носят характер комбинированных, так как варианты эндартерэктомии обычно сочетаются с резекцией сосудов, их протезированием и шунтированием. Выше подчеркивалось, что атеросклероз бедренных, подколенной и берцовых артерий имеет весьма типичную локализацию: общая бедренная артерия окклюзируется позднее бедренной, расположенной дистальнее глубокой артерии бедра. Окклюзии ча­ще всего заканчивается в зоне Гунтерова канала или на уров­не подколенно-берцового сегмента. Такая распространенность процесса объясняет выбор способа реконструктивной операции - предпочтение отдается обходному шунтированию с по­мощью аутовенозного трансплантата. В качестве последнего обычно используют большую подкожную вену бедра. Аутовена лишена недостатков других видов пластики сосудов: не требует консервации, достаточно прочна, устойчива к инфек­ции, а главное, со временем перестраивает свою структуру пу­тем артериолизации с развитием гладкомышечных элементов, соединительной ткани. При свободном варианте пластики, когда вену иссекают, со временем стенка трансплантата реваскулярнзуется и реиннервируется, что обусловливает, наряду с другими факторами, длительный функциональный ре­зультат операции. Для обходного шунтирования отдельными разрезами обнажают артерии в верхней и нижней трети бедра. При необходимости обнажают подколенную и берцовые артерии (медиальный или латеральный доступ с резекцией малоберцовой кости). Важно дистальный анастомоз выполнить с участком артерии, сохранившим нормальную структуру. Дистальный анастомоз с аутовенозным предварительно подготовленным трансплантатом выполняют с применением микрохирургической техники, в особенности если он накладывается с берцовой артерией. Трансплантат проводят в межмышечном ложе до верхней трети бедра. После эндартерэктомии из общей бедренной артерии, устья глубокой артерии бедра (при необходимости с аутовенозной заплатой) транс­плантат анастомозируют с общей бедренной apтерией и восстанавливают кровоток в конечности. Такой вариант операции применяется при большой протяженности поражения, при локальных окклюзиях могут быть выполнены и другие виды эндартерэктомни, либо резекции артерии с замещением аутовеной, либо обходное шунтирование аутовеной без выделения трансплантата из ложа. В последнем случае клапаны разру­шают с помощью специальных зондов различного диаметра.

Профундопластика

Важно подчеркнуть роль глубокой артерии бедра в реконструктивной хирургии аорты, подвздошных и периферических сосудов. Эта артерия редко поражается атеросклерозом, в то же время она обеспечивает почти четверть объемного кровотока в нижней конечности. У многих пожилых больных с диффузным атеросклерозом, если сохранены коллатеральные свя­зи между глубокой бедренной и подколенной артериями, успех может быть достигнут сравнительно несложной операцией профундопластики. Это вмешательство может быть выполнено под местной анестезией, дезоблитерируют общую бедренную и устье глубокой артерии бедра. Просвет последней обычно расширяют за счет аутовенозной или аутоартериальной заплаты, что увеличивает мощность кровотока и оказывается достаточным, чтобы сохранить конечность.

Проведение реконструктивных операций на брюшной аорте и периферических артериях по поводу атеросклероза требует постоянной коррекции гомеостаза, предупреждения кровопотери, восполнения ОЦК, контроля за состоянием кислотно-щелочного равновесия, электролитного состава плазмы, эритроцитов. Ведущую роль играет контроль за системой гемокоагуляции; реологические свойства крови и микроциркуляция могут быть улучшены гемодилюцией (реополиглюкин, декстран, реомакродекс), применением антиагрегантов (трентал, индометацин, никотиновая кислота, аспирин и др.). При ошибках в выборе способа операции либо в технике ее выполнения никакие дозы антикоагулянтов не исправят поло­жения. При ретромбозе в раннем послеоперационном периоде, если это осложнение сопровождается признаками тяжелой ишемии, требуется экстренная повторная реконструктивная операция с устранением причины нарушения магистрального кровотока. После реконструктивных операций по поводу атеросклеротических окклюзии аорты и артерий конечностей обычно в первые 3-5 суток вводят гепарин под контролем времени свертывания, коагулограммы, тромбоэластограммы. Дозировка гепарина должна быть индивидуальной, но в большинстве случаев в первые двое суток вводят по 5 тыс. ед. через каждые 4 часа, в последующие двое суток через 6, затем через 8 часов, одновре­менно назначая прием антнкоагулянтов непрямого действия (фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса.

Эффект реконструктивных операций при окклюзиях аорты и периферических артерий может быть уси­лен поясничной симпатэктомией (удаляют симпатические ган­глии на уровне 2 и 3-го поясничных позвонков). Последняя существенно снижает периферическое регионарное сосудистое сопротивление, снимает спазм артериол, капилляров, улучшает кислородный режим тканей. После аорто-глубокобедренной реконструкции в сочетании с симпатэктомией через 6 лет хо­рошие отдаленные исходы отмечены у 80% больных, а через 10 лет - у 70%. (А.В. Покровский, 1977). Атеросклероз редко поражает лишь один сосудистый бассейн, например бедренно-подколенную зону. Почти у 25% больных с поражением аорты и перифери­ческих артерий имеются стенозы брахиоцефальных артерий, у 30% стенозируюший коронаросклероз и другие проявления основного заболевания. Между тем, по материалам ВНИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, после реконструкции артерий бедренно-подколенной зоны 70% больных живут более 10 лет.