Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование призвано обес­печить более высокий уровень медицинской помощи по сравнению с обязательным медицинским страхованием и системой государственного и муниципального здравоохра­нения. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов либо непосредственно от граждан за счет их соб­ственных доходов, либо от работодателей, страхующих работников из прибыли.

Размеры страховых взносов по добровольному меди­цинскому страхованию устанавливаются страховыми ме­дицинскими организациями самостоятельно и зависят от качества страхуемых рисков, правил страхования, приня­тых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное медицинское страхование относится к системе страхования, как важного базового элемента функ­ционирования рыночных отношений. В системе этих отно­шений личное страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юри­дических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых из упла­чиваемых ими страховых взносов. Добровольное страхо­вание осуществляется на основе договора между страхо­вателем и страховщиком и является частью личного стра­хования, входящего в систему страхования как важного вида финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом «О страховании» (27 ноября 1992 г.). Следует отметить, что действие этого закона не распространяется на обязательное медицинское страхование.

Правовые и экономические основы медицинского стра­хования.

Для создания устойчивой системы медицинского стра­хования необходимы минимум четыре основы: правовая (юридическая), экономическая, организационная и соци­ально-психологическая. Причем первую считать ведущей, так как без нее невозможно создать три остальные.

В настоящее время можно считать, что минимально необходимые основы для введения медицинского страхо­вания в России созданы. Правовая основа медицинского страхования включает следующие основные документы:

- Конституция (основной закон) Российской Феде­рации;

- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

- Закон РСФСР «О медицинском страховании граж­дан в РСФСР» от 28 июня 1991 года;

- Закон «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 2 апреля 1993 года;

- Закон «О страховании» от 27 ноября 1992 года.

Для реализации Закона Российской Федерации «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации» и осуществления государственной политики в области ОМС в течение 1993 г. формировались Федеральный и Террито­риальный фонды ОМС. ФФОМ является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и «Положением о Федеральном фонде ОМС». ФФОМС подотчетен Правительству РФ.

Основные задачи ФФОМС (федеральный фонд ОМС):

- обеспечение реализации Закона Российской Феде­рации «О медицинском страховании граждан в Российс­кой Федерации»;

- обеспечение гарантий прав граждан в системе ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

- участие в разработке и осуществлении государствен­ной финансовой политики в области ОМС;

- осуществление комплекса мероприятий по обеспе­чению финансовой устойчивости системы ОМС и созда­нию условий для выравнивания объема и качества меди­цинской помощи, представляемой гражданам на всей тер­ритории РФ.

Основные направления деятельности ФФОМС:

- выравнивание условий деятельности территориаль­ных фондов (ТФОМС) с целью обеспечения финансирова­ния программ ОМС;

- финансирование целевых программ в рамках ОМС;

- утверждение типовых правил ОМС граждан;

- разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих механизм реализации Закона РФ о меди­цинском страховании,

- выработка положений о страховом тарифе взносов на ОМС;

- участие в разработке базовой программы ОМС (со­вместно с органами исполнительной власти и профессио­нальными медицинскими ассоциациями);

- сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;

- аккумуляция финансовых средств ФФОМС и финан­сово-кредитная деятельность; |

- подготовка специалистов для системы ОМС;

- участие в создании ТФОМС;

- контроль за рациональным использованием финан­совых средств системы ОМС;

- организация научно-исследовательских работ в об­ласти ОМС;

- международное сотрудничество по вопросам ОМС;

- другие оперативные мероприятия по вопросам, от­носящимся к ОМС.

Финансовые средства ФФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

ТФОМС создается Правительством республики в со­ставе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и Санкт-Петербурга для реализа­ции государственной политики в области ОМС как состав­ной части государственного страхования.

ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением «О территориальном фонде ОМС».

ТФОМС подотчетен соответствующим органам пред­ставительной и исполнительной власти.

Основными задачами ТФОМС являются:

- обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;

- обеспечение реализации закона о медицинском стра­ховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;

- обеспечение всеобщности ОМС;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;

- обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

Основные направления деятельности ТФОМС:

- аккумуляция финансовых средств ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, устанав­ливаемым правлением ТФОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов и рай­онов, направляемых на проведение ОМС;

- предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

- разработка Правил ОМС граждан на соответствую­щей территории;

- осуществление контроля за своевременным и пол­ным поступлением в ТФОМС страховых взносов (совмес­тно с органами Государственной налоговой службы РФ);

- осуществление контроля над страховщиками в части рационального использования финансовых средств, направ­ляемых на ОМС граждан;

- создание блока данных по всем категориям платель­щиков страховых взносов в ТФОМС;

- согласование стоимости территориальной програм­мы ОМС населения и разработка предложений о финан­совых ресурсах, необходимых для ее осуществления (со­вместно с органами исполнительной власти и профессио­нальными медицинскими ассоциациями);

- разработка предложений о страховом тарифе взно­сов на ОМС;

- согласование с органами государственного управле­ния, местной администрации, профессиональными меди­цинскими ассоциациями, страховщиками тарифов на ме­дицинские и другие услуги по ОМС;

- осуществление взаимосвязи с ФФОМС и другими ТФОМС;

- предоставление ФФОМС информации о финансовых ресурсах системы ОМС и другой информации в пределах своей компетенции;

- проведение разъяснительной работы среди населе­ния по ОМС;

- осуществление других мероприятий по организации ОМС.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государ­ственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство дея­тельностью ТФОМС осуществляется правлением и его по­стоянно действующим исполнительным органом — испол­нительной дирекцией, возглавляемой исполнительным ди­ректором.

Контрольные вопросы.

1. Что такое страхование? Перечислите виды страхования.

2. Дайте определение социального страхования. Что является целью социального страхования?

3. Что такое страховой риск и страховой случай? Какие вы знаете виды страховых рисков?

4. Какие условия должны быть соблюдены при получении страховых пособий?

5. Чем обусловлено необходимость введения в России медицинского страхования населения? Дайте определение медицинского страхования.

6. Дайте определение обязательного и добровольного медицинского страхования.

7. В чем основное отличие ОМС от добровольного МС?

8. Что является объектом и субъектом медицинского страхования?

9. Каковы основные задачи и направления деятельности ФФОМС?

10. Каковы основные задачи и направления деятельности ТФОМС?

11. Какие существуют в России модели ОМС? Какая, по вашему мнению, модель наиболее эффективно действует и почему?

Глава 8: Медико-социальные аспекты предупреждения и борьбы с важнейшими неинфекционными заболеваниями.

С точки зрения заболеваемости и смертности в РФ, как и в других государствах Центральной и Восточной Европы, Азии и Америки, а также новых независимых государств, наибольшую проблему представляют неинфекционные болезни. Во всем мире показатели неинфекционной заболеваемости являются особенно высокими и продолжают увеличиваться. Так, если в 1990 году из общего показателя заболеваемости на долю неинфекционных болезней приходилось 43%, то к 2020 году этот показатель, по оценке экспертов ВОЗ, поднимется до 46,4% (табл. 3).

Таблица 3.

Десять основных причин неинфекционных болезней, обуславливающих

долю заболеваемости в странах с рыночной экономикой и в бывших

социалистических странах (ВОЗ, 2000 год)

№ п\п	Нозология неинфекционных болезней	% от общей заболеваемости и смертности
	Ишемическая болезнь сердца	9,9	11,2
	Монополярная тяжелая депрессия	6,1	6,1
	Цереброваскулярные болезни	5,9	6,2
	Дорожно-транспортные происшествия	4,4	4,3
	Употребление алкоголя	4,0	3,8
	Остеоартрит	2,9	3,5
	Рак трахеи, бронхов и легких	2,9	4,5
	Слабоумие и другие дегенеративные нарушения ЦНС	2,4	3,4
	Травмы, нанесенные самому себе	2,3	2,4
	Врожденные аномалии	2,2	1,0
	Всего		46,4

Задача борьбы с неинфекционными болезнями обусловлена большим социально-гигиеническим значением данной проблемы, актуальность которой определяется не только, а вернее не столько, частотой их распространения, сколько их тяжестью. Эти болезни занимают одно из первых мест по смертности (например, по РФ смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет около 52% всех смертей, травмы и отравления – 16%, онкологические заболевания – 15%), с ними связаны большие экономические потери, вызванные временной утратой трудоспособности и значительным выходом на инвалидность. Решение задач борьбы с неинфекционными болезнями, а также разработка эффективных мер профилактики во многом зависят от выяснения причин этих заболеваний, закономерностей их возникновения и распространения. Этими вопросами занимается медицинская наука - эпидемиология.

Первоначально объектом изучения эпидемиологии были лишь инфекционные болезни, поскольку их распространение нередко принимало массовый характер, и сопровождалось миллионами жертв. В современных условиях термин «эпидемиология» применяется гораздо шире, чем пределом в рамках инфекционных болезней. Массовое распространение сердечно-сосудистых, онкологических, нервно-психических и некоторых других заболеваний потребовало применение таких подходов к изучению закономерностей их распространения, которые ранее применялись лишь в отношении инфекционных болезней. Поэтому термин «эпидемиология» с 50-х годов 20 века используется и для обозначения соответствующих разделов кардиологии, онкологии, психиатрии, эндокринологии и т.д.

Данные эпидемиологические исследования последних десятилетий показывают, что в возникновении неинфекционных болезней участвуют множество различных факторов, которые сами по себе не являются причиной заболеваний, но отдельно или в комбинации связаны с увеличением вероятности риска возникновения определенных болезней. Эти факторы повсеместно определяются как обуславливающие или предрасполагающие к возникновению заболевания, или факторы риска.

Факторы, влияющие на восприимчивость отдельных лиц к развитию неинфекционных болезней, включают генетические, биологические, поведенческие и средовые.

Как показывают результаты проведенных медико-социальных исследований, большинство хронических неинфекционных заболеваний можно предотвратить. Это заключение основывается на том, что в их развитии одну из основных ролей играют личные привычки и социальные условия, модели поведения и факторы риска. В этой связи, уменьшение поведенческих и средовых факторов риска является основным элементом деятельности, направленной на сокращение частоты неинфекционных болезней и изменения хода их развития.

Такие факторы риска, как курение, употребление алкоголя, ожирение, рацион питания с повышенным содержанием жиров, недостаток физических упражнений и подверженность стрессовым ситуациям, могут быть связаны эпидемиологически с развитием тех или иных конкретных заболеваний (схема 2).

Взятые вместе, они могут способствовать увеличению частоты возникновения ряда неинфекционных болезней.

Например, сахарный диабет, тучность и стресс являются отягощающими факторами риска, которые в сочетании с другими факторами могут повысить вероятность возникновению сердечно-сосудистых заболеваний. Кстати, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями удваивается при наличии одного фактора, а при наличии трех факторов – риск заболеть возрастает в 10 раз. На фоне таких прогнозов становятся понятными тенденции динамики заболеваемости и смертности от болезней кровообращения не только в разных странах, но и в разных регионах одного государства (табл. 4).

Схема 2.

- головная боль - усталость

- боль в груди - бессонница

- боль в животе - раздражительность

- кишечные проблемы - трудности со

сосредоточением

- боль в шее/спине - отсутствие интереса

- обострение уже известных - апатия

- возникновение новых проблем: - напряженность

сердечных, гипертензии, мигрени, - неспособность

астмы, пептической язвы и т.д. и т.п. расслабляться

Таблица 4.

Заболеваемость системы кровообращения за 1997 – 1999 г.г.

(100000 взрослого населения). Данные Госкомстата, 2000 год

Территория Показатель	Годы наблюдения
Российская Федерация: - всего зарегистрированных заболеваний в год - в т.ч. впервые выявленные	14654,9 1722,5	15219,1 1814,8	16699,6 1911,4
Курская область: - всего зарегистрированных заболеваний в год - в т.ч. впервые выявленных	11027,0 1419,0	11193,0 1309,0	11597,0 1645,0

Уровень смертности от этих заболеваний в развитых странах Западной Европы в настоящее время занимает менее 490 человек, а в РФ – более 660 человек на 100000.

В настоящее время насчитывается более 30 факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Эти факторы условно можно подразделить на две группы:

1. Первичные факторы риска – несбалансированное и избыточное питание, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стрессы;

2. Вторичные факторы риска – заболевания или синдромы патологических расстройств, способствующих развитию СС заболеваний (гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, ревматизм).

И хотя такое разделение факторов условно, но оно важно для организации и проведения первичной профилактики, т.е. устранения неблагоприятных факторов и условий образа жизни и вторичной профилактики предупреждения прогрессирования возникших заболеваний. Так по оценке ВОЗ, половину всех смертностей, вызываемых ежегодно сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно предотвратить. Стратегию профилактики СС заболеваний можно разделить на программы работы с населением в целом и на клинические вмешательства, которые основное внимание уделяют группам высокого риска. Специалисты ВОЗ подчеркивают, что для экономически развитых, так и для развивающихся стран, самой практичной и наименее дорогостоящий путь профилактики это не медицина, а здоровый образ жизни. Среди изменений в образе жизни, которые помогают в предотвращении основных болезней сердца и систем кровообращения в целом следующие:

1. Коронарная болезнь сердца – прекращение курения, низкое содержание солей в питании, обезжиренное питание, физические упражнения, контролирование массы тела, лечение (профилактика) сахарного диабета и повышенного кровяного давления;

2. Инсульт – прекращение курения, низкое содержание солей в питании, физические упражнения, контролирование массы тела, ограниченный прием спиртного, профилактика (лечение) повышенного кровяного давления;

3. Повышенное кровяное давление – низкое содержание солей в питании, физические упражнения, контролирование массы тела, ограниченный прием спиртного, профилактика стрессов.

Следуя этим изменения в образе жизни, например в Финляндии перешли на выпечку хлебобулочных изделий с почти двойным уменьшением содержания соли, что дало возможность не только уменьшить случаи смертности от инсульта на 2000 и от инфаркта на 1600 в год, но и снизить расходы на лечение на 100000000 долларов в год и на 40000000 на приобретение лекарств.

Другой немаловажной проблемой современной медицины является борьба со злокачественными новообразованиями. Во многих странах мира эти заболевания занимают второе, после заболеваний системы кровообращения, место среди причин смертности. Социально-гигиеническое значение таких заболеваний объясняется высокими экономическими потерями вследствие преждевременной смертности и инвалидизации (табл. 5).

Таблица 5.