IV. Клинико-патологоанатомический эпикриз

Это «продукт» соответствующего анализа и синтеза выявленных у умершего изменений и представлений врача, выполняющего вскрытие, о патогенетических особенностях диагностического случая, а также о причине и механизме смерти.

В клинико-патологоанатомическом эпикризе должны быть освещены причины и механизмы развития болезни и ее исхода с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти, то есть патогенез конкретного наблюдения.

Итак, в этой части протокола вскрытия должны быть указаны:

– этиология патологического процесса, причины и условия развития болезни;

– лечебно-диагностические процедуры и, вероятно, вызванные ими заболевания и танатогенез;

– результаты сопоставления клинических и патологоанатомических данных, причины расхождений диагнозов (если таковые были), своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.

Клинико-патологоанатомический эпикриз должен раскрыть причину расхождения(ий) клинического и патологоанатомического диагнозов, объясняя, чем оно(и) было(и) обусловлено(ы):

– сложностью болезни, нечеткостью симптомов;

– кратковременностью пребывания больного в стационаре;

– невнимательностью или неопытностью лечащего врача;

– ошибочным выводом консультанта, неправильной трактовкой данных исследований.

Ограничение только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо.

Для уверенности в правильности установленного на аутопсии диагноза патогистологическое исследования некроптатов является обязательным.

Данные патогистологического и других, необходимых для объективности заключения исследований органов трупа должны быть внесены в протокол вскрытия.

Если патогистологическое и другие исследования выявляют новые факты, которые противоречат патологоанатомическому диагнозу, установленному при аутопсии, последний должен быть изменен.

По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.

Врачебное свидетельство о смерти (см. приложение 2) – учетный документ, регистрирующий факт и причину смерти, который заполняет врач, лечивший больного и/или установивший причину смерти.

Врачебное свидетельство о смерти состоит из двух частей (собственно свидетельство и справка о смерти), которые заполняет врач-патологоанатом только по паспорту умершего и только после вскрытия.

В случаях, когда вскрытие не производилось, врачебное свидетельство о смерти заполняет врач, который берет на себя ответственность за отмену вскрытия.

При заполнении граф «свидетельства» нужно придерживаться указаний в документе.

В пункте 11 следует подчеркнуть только одно основание установления причины смерти (самую объективную на момент оформления).

Особенность заполнения подразделов а), б), в) раздела I (п.11), где записывают причины смерти, – обратный порядок («перевернутость») установленного патологоанатомического диагноза: первым, в подразделе а), следует указать смертельное осложнение; следующим – в подразделе б) – первую болезнь из «комбинированного основного заболевания» (или единую при монокаузальной причине смерти).

В разделе II, (п.11) указывают вторую болезнь из «комбинированного основного заболевания».

Если для определения диагноза требуются дополнительные исследования, то можно выдать «предварительное свидетельство о смерти», которое после выяснения диагноза будет заменено свидетельством о смерти «вместо предварительного».

Дубликат свидетельства о смерти не выдается на руки, если первое потеряно (утрачено), а отправляется по почте в соответствующее отделение ЗАГСа.

Врачебное свидетельство о перинатальной смерти (см. приложение 3) – документ, удостоверяющий факт и причину мертворождения или смерти на первой неделе жизни ребенка, родившегося живым.

Свидетельство имеет 5 разделов для записи причин перинатальной смерти:

– основное заболевание/патологическое состояние плода или ребенка;

– другие болезни/патологические состояния плода или ребенка;

– основное заболевание/патологическое состояние матери, которое оказало неблагоприятное влияние на плод или ребенка;

– другие болезни/патологические состояния матери, которые оказали неблагоприятное влияние на плод или ребенка;

– другие обстоятельства, которые имели отношение к смерти.

В свидетельстве должны быть записаны:

– идентифицирующие личность данные с указанием даты и времени смерти;

– информационные данные о ребенке (живым или мертвым родился ребенок, результаты вскрытия);

– причины смерти;

– сведения о матери ребенка: дата рождения, семейное положение, образование, какие по счету роды, исходы предыдущих родов и др.

– сведения о ребенке: масса при рождении, пол, родился при одноплодных родах, первым или вторым из двойни, при других многоплодных родах. В случае мертворождения – когда наступила смерть (до или во время родов).