Техники резекции почки

Добавочные артерии почек

Добавочные почечные артерии могут встречаться в 30-35% случаев. При этом может наблюдаться одна (19,2%), две (2,1%) и три (0,7%) добавочных почечных артерии; справа чаще, чем слева; у женщин чаще, чем у мужчин. Добавочные почечные артерии чаще кровоснабжают нижний (15,7%), чем верхний (3,8%) сегмент почки. По отношению к почечной лоханке они более часто наблюдаются кпереди от нее (12%), чем кзади (5%).

Добавочная почечная артерияявляется наиболее частым видом аномалии почечных сосудов. Она может отходить от аорты, почечной, диафрагмальной, надпочечной, чревной, подвздошных артерий и направляться к верхнему или нижнему сегменту почки. Добавочные артерии к нижнему сегменту почки очень часто нарушают отток мочи из почки. В месте перекреста мочевых путей и сосуда в стенке мочеточника возникают необратимые склеротические изменения, приводящие к развитию гидронефроза, пиелонефрита, образованию камней. Нарушение уродинамики более выражено, если добавочный сосуд расположен кпереди от мочевых путей. Лечение направлено на восстановление оттока мочи из почки и заключается в пересечении добавочного сосуда и из-за возникновения зоны ишемии - резекции почки, а также резекции склеротически измененной зоны мочевых путей и уретероуретеро- или уретеропиелостомии. В случае если добавочный сосуд питает большую часть почки и резекция ее невозможна, производится резекция суженной части мочевых путей и антевазальная пластика.

Двойная и множественные почечные артерии- это такой вид аномалий, при которых почка получает кровоснабжение из двух или более равноценных по калибру стволов. Множественные артерии могут выявляться и в нормальной почке, но более часто сочетаются с разными аномалиями почек (диспластическая, удвоенная, дистопированная, подковообразная почка, поликистоз и т. д.). Чаще всего источником формирования дополнительных артерий является брюшная аорта, однако возможны варианты отхождения этих сосудов от общей подвздошной, наружной или внутренней подвздошной, поясничных, крестцовых артерий, чревного ствола, средней надпочечной и правой ободочной артерии. Среди дополнительных артерий почки принято различать добавочные и прободающие. Добавочная артерия всегда входит в паренхиму почки в области её ворот, тогда как прободающей называется артерия, проникающая в вещество почки в любом участке поверхности органа вне её ворот. Одним из трудов, посвященных вопросам дополнительных артерий почки, является работа С.Г. Еремеева (1962). В ней автор отмечает, что добавочные артерии в 54,2% впадали в верхний полюс почки, а в 45,8% случаев кровоснабжали нижний полюс почки, при этом добавочная артерия к нижнему полюсу в 2-3 раза крупнее по диаметру, чем верхнеполюсная. Н.М. Подлесный (1965, 1978) находил дополнительные артерии, кровоснабжающие почку, в 25,2% наблюдений. При этом диаметр этих сосудов составлял 0,3-0,4 см. добавочных артерий было 54,7%, а прободающих – 45,3%. На экскреторной урограмме обнаруживается сужение в виде дефекта наполнения, S-образный изгиб мочеточника, соответственно проекции сосуда. По мнению академика Н.А. Лопаткина наличие добавочных почечных артерий вначале вызывают периодические нарушения пассажа мочи из лоханки за счет дискинезии лоханочно-мочеточникового сегмента, а затем приводят к его рубцовому поражению вследствие непрерывного давления на него. Стеноз добавочных почечных артерий также может быть причиной артериальной гипертензии. Учет количества и уровня отхождения добавочного сосуда также важен у пациентов перед оперативным вмешательством, так как его пересечение может вызвать жизнеопасное кровотечение.

Техники резекции почки

Резекция почки - органосохраняющая операция, которую выполняют при некоторых опухолях почки, а также при нефролитиазе. Опухоли почки. Резекция почки показана при опухоли обеих или единственной почки, а также при двусторонней хронической почечной недостаточности. Операция позволяет сохранить функционирующую почечную паренхиму, но сопряжена со значительными техническими трудностями, возможным травмированием опухоли и повышенным риском местного ее рецидива, При опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте почки необходима селективная почечная венография для выявления возможных внутриорганных опухолевых тромбов. Доброкачественные заболевания. Наличие камня в расширенной нижней чашечке, окруженной истонченной почечной паренхимой, является показанием к резекции нижнего сегмента почки. Альтернативный способ лечения в этом случае - каликопиелостомия (анастомозирование вскрытой нижней чашечки с лоханкой). Можно использовать такие экспериментальные методики, как лазерная экстирпация и УЗ-аспирация.

Резекция почки по поводу опухоли В сложных случаях производят селективную почечную артериографию, которая позволяет не только установить линию рассечения почечной паренхимы, но и выявить поражение магистральной почечной артерии. Устраняют инфекцию мочевых путей. Перед операцией больному следует ввести достаточный объем жидкостей; особенно важно устранить дефицит жидкости перед пережатием почечной артерии. При значительном риске осложнений нужно подготовить лед для интраоперационного охлаждения почки. При опасности ишемического повреждения единственной почки следует перед операцией наложить сосудистый шунт для проведения в послеоперационном периоде гемодиализа.

Экстракорпоральная резекции- альтернативный способ удаления большой опухоли среднего сегмента почки, позволяющий избежать массивного кровотечения и обеспечивающий полное удаление опухоли. Такие операции производятся редко, так как они сопряжены с высоким риском осложнений. После удаления почку охлаждают и промывают магистральную почечную артерию холодным раствором электролитов до тех пор, пока промывные воды не станут прозрачными. Осторожно удаляют опухоль, стараясь не повредить крупные сосуды и мочеточник, особенно сосуды мочеточника и почечной лоханки. Вводя перфузионный раствор через магистральную почечную артерию или вену, можно определить расположение мелких внутриорганных сосудов. После ушивания чашечно-лоханочной системы и почечной паренхимы почку имплантируют в подвздошную ямку. При опухоли обеих почек требуется предварительная лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием замороженных срезов. Радикальную нефрэктомию производят со стороны большего поражения почки, а менее пораженную почку резецируют. Следует сохранить по меньшей мере один надпочечник. Возможен другой способ при двустороннем поражении - 1-м этапом производят резекцию менее пораженной почки, а 2-м - оперируют с другой стороны, выполняя резекцию почки или нефрэктомию. Следует помнить, что в случае двустороннего поражения почек опухоль в одной из них может представлять собой метастаз. Следует подготовить все необходимое для охлаждения почки, хотя время ее тепловой ишемии редко превышает 30 мин. Внутривенно вводят маннитол.А. Положение больного - на здоровом боку. Под больного подкладывают валик или разгибают операционный стол. Достаточный доступ обычно достигается боковым разрезом в одиннадцатом межреберье. Если предполагается аутотрансплантация почки, используют передний доступ. У детей следует применять передний доступ.Б. Боковым доступом обнажают фасцию Героты, вскрывают ее по боковой поверхности и в рану вводят кольцевой ранорасширитель Бухвальтера. Обнажают всю почку для обнаружения множественных опухолевых узлов. Проверяют баллотирование опухоли, надавливая одним пальцем на область ворот почки, другими - на почечную паренхиму над опухолью; такой прием позволяет оценить размеры большой опухоли и определить техническую возможность резекции почки (рис.2).Не следует удалять околопочечную жировую клетчатку, прилегающую к опухоли, так как опухоль может прорастать через почечную капсулу. Обнажают сосуды почечной ножки, чтобы наложить сосудистые зажимы. Мобилизуют сосуды, входящие в ворота почки, особенно те, которые снабжают кровью пораженную часть почки. Магистральную почечную артерию и ее ветвь, питающую пораженную часть почки, берут на резиновые держалки.При операции по поводу почечно-клеточного рака пальпаторно определяют поражение лимфатических узлов в воротах почки (при опухоли левой почки - левых парааортальных, при опухоли правой - правых паракавальных), подозрительные лимфатические узлы отправляют на срочное гистологическое исследование замороженных срезов.

Рис.2

РЕЗЕКЦИЯ ПОЛЮСА ПОЧКИ Почку следует осмотреть и определить выполнимость и объем резекции. Для этой цели можно использовать интраоперационное УЗИ. Чтобы установить демаркационную линию для резекции, на артерию, питающую пораженный сегмент почки, временно накладывают зажим и устанавливают границы побледневшего участка паренхимы. Линию резекции можно определить после внутривенного введения индигокармина или его разведенного раствора (0,4%) в почечную артерию или ее ветвь. Все добавочные сосуды берут на резиновые держалки. Перевязывают и пересекают сосуды, снабжающие кровью полюс почки, подлежащий удалению. Плоскость резекции должна соответствовать радиальному направлению почечных пирамид. Во время резекции ассистент сдавливает полюс почки между большим и указательным пальцами, пережимая внутриорганные сосуды. Перед отсечением участка почечной паренхимы на почку можно наложить турникет или зажим. Выделяют артерии в воротах почки и определяют ветвь, снабжающую кровью пораженную часть почки. На эту ветвь накладывают зажим с надетыми на бранши резиновыми трубками и оставляют его до тех пор, пока дефект почечной паренхимы после резекции почки не будет ушит (рис.3). Зажим сначала ослабляют для проверки гемостаза и при отсутствии кровотечения снимают. В некоторых случаях вместо пережатия сосуда можно сдавить почечную паренхиму пальцами. Почечную вену при резекции почки обычно не пережимают. Если время ишемии почечной паренхимы превышает 30 мин, просят анестезиолога ввести внутривенно фуросемид или 20% раствор маннитола. Почку изолируют от других анатомических структур и брюшной стенки с помощью резиновых прокладок или пластикового пакета с отверстием и обкладывают полостным тампоном. Затем на почечную артерию накладывают сосудистый зажим и заливают почку ледяным «салом» на 15 мин.

Рис.3

Рассекают почечную капсулу на 1-2 см дистальнее предполагаемой границы резекции. Если разрез почечной капсулы приходится на опухоль, его проводят проксимальнее. Отсепаровывают капсулу от неизмененной паренхимы тупым путем(рис.4).

Рис.4

Лезвием скальпеля или его рукояткой разделяют почечную паренхиму в пределах здоровой ткани, отступя 1 см от края опухоли. Плоскость резекции должна проходить между почечными дольками, причем не следует выполнять ни гильотинный, ни клиновидный разрез. Если опухоль распространяется проксимальнее, чем предполагалось, можно дополнительно резецировать паренхиму почки. Однако при почечно-клеточном раке проксимальная резекция недопустима, в этом случае выполняют нефрэктомию. Края разреза почечной паренхимы разводят нейрохирургическими крючками. Удалять пораженную часть почки можно тупым путем, раздавливая паренхиму почки ногтевой фалангой большого пальца (рис.5).

Рис.5

Рассекают дугообразные сосуды с помощью ножниц Лахея, культи сосудов прошивают и перевязывают 8-образными швами нитью 4-0 или 5-0 из хромированного кетгута (рис.6). Шейку каждой удаляемой чашечки пересекают скальпелем или ножницами. Если в чашечке находится камень, его удаляют, рассекая чашечку по возможности в дистальном отделе. При операции по поводу опухоли производят биопсию прилежащих к опухоли участков паренхимы и отправляют материал на срочное гистологическое исследование.

Рис.6

При прошивании и перевязывании дугообразных сосудов особое внимание обращают на большие венозные коллекторы, расположенные вблизи ворот почки. Хирург должен оперировать быстро, но аккуратно. Не следует пользоваться электрокоагуляцией, однако применение аргонового коагулятора, если он имеется в распоряжении, вполне оправданно. Междолевые сосуды прошивают и перевязывают, захватывая в шов прилежащую шейку чашечки. Удаленную часть почки кладут на специальный столик, чтобы патоморфолог мог выполнить срочное гистологическое исследование замороженных срезов ткани вблизи границы резекции. Кратковременно ослабляют зажим, наложенный на почечную ножку, чтобы выявить и перевязать оставшиеся кровоточащие сосуды. При необходимости в мочеточник устанавливают стент с закрученным концом. Шейку чашечки для обеспечения герметичности ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Для проверки герметичности шва мочеточник пережимают и лоханку почки наполняют жидкостью. С целью гемостаза поверхность почечной паренхимы можно покрыть рассасывающимся коллагеном. Ослабляют зажим, наложенный на почечную ножку, продолжая в течение нескольких минут сдавливать почку в области линии швов. Продолжающееся кровотечение свидетельствует о том, что одна из артериальных ветвей не перевязана, поэтому почечную ножку снова пережимают, почку охлаждают, после чего, сняв зажим, прошивают кровоточащий сосуд. Если после снятия зажима количество мочи, выделяемой почкой, уменьшается, необходимо внутривенно ввести фуросемид. Ушивают почечную капсулу в вертикальном направлении матрацными швами нитью 3-0 или 4-0 из хромированного кетгута, захватывая в шов края почечной паренхимы (рис.7). Швы почечной паренхимы завязывают на жировых прокладках. При недостаточной прочности почечной капсулы ее можно заменить свободным лоскутом брюшины или синтетическим материалом. Линию швов капсулы и паренхимы почки можно укрыть прядью сальника, подведенной в забрюшинное пространство.

Рис. 7

Производят нефропексию, чтобы удержать нижний сегмент почки от соприкосновения с лоханочно-мочеточниковым сегментом и мочеточником. Мочеточниковый стент устанавливают лишь в том случае, если произведена обширная реконструктивная операция. К зоне операции подводят резиновый дренаж и фиксируют его с помощью "длинного шва" или, что менее желательно, через контрапертуру проводят хлорвиниловый дренаж, соединенный с системой для активной аспирации. Ушивают фасцию Героты так, чтобы линия швов была прикрыта околопочечной жировой клетчаткой. Рану послойно ушивают. Дренаж удаляют не ранее чем через 7 дней после операции. Если продолжается подтекание мочи по дренажу, следует произвести ретроградную уретеропиелографию и установить мочеточниковый стент с J-образным концом. В течение 1-го месяца после операции производят КГ оперированной почки. С этой томограммой сравнивают все последующие, которые делают каждые 6 месяцев в течение первых 2 лет после операции. При единственной почке возможна гиперфильтрационная нефропатия, поэтому необходимо исследовать суточную экскрецию белка с мочой.