Классификация острых воспалительных заболеваний брюшной полости

Статистика операций по апендэктомии

По данным отдела статистики в хирургическое отделение ЦРБ города Сухой Лог в I квартале 2014 года было доставлено 14 пациентов детского возраста с диагнозом «Острый аппендицит». Пациентам была проведена аппендэктомия.

Такая распространенность требует особенно серьезного изучения этого заболевания. В связи с этим, я считаю, что выбранная мною тема весьма актуальна.

ЦЕЛЬмоей работы: Углубленно изучить особенности диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний брюшной полости у детей.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить специализированную литературу о причинах возникновения острых воспалительных заболеваниях брюшной полости у детей

2. Изучить методы первичной диагностики острых воспалительных заболеваниях брюшной полости у детей

3. Изучить методы лечения острых воспалительных заболеваниях брюшной полости у детей в условиях стационара.

4. Развить общие и закрепить профессиональные компетенции.

ГЛАВА I

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Изучив литературные источники с различными взглядами авторов на острых воспалительных заболеваниях брюшной полости у детей («острый живот»), я пришел к выводу, что среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости аппендицит занимает первое место по частоте, а острый гнойный перитонит- одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.

Проблема острого аппендицита изучается уже более 100 лет, однако столь давно известное и широко распространенное заболевание, несмотря на большой прогресс в его изучении и результатах лечения, полностью еще не расшифровано. Так, до сих пор неизвестна этиология, не разработана профилактика аппендицита.

Больные аппендицитом занимают почти половину коечного фонда хирургических отделений, на их долю суммарно приходится огромное количество дней нетрудоспособности, а за относительно низкой летальностью в переводе на абсолютные цифры - сотни преждевременных смертей.

Анализ заболеваемости по полу и возрасту выявил ряд закономерностей. До двенадцатилетнего возраста частота аппендицита одинакова среди мальчиков и девочек, причем чаще болеют дети в возрасте 9-12 лет. У девочек катаральная форма встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков: в 31,2% у мальчиков и в 67,4% у девочек. В 16% случаев диагноз катарального аппендицита был сомнительным, и это касалось главным образом отростков, удаленных у девочек, приближающихся к поре полового созревания. Среди больных в возрасте старше 12 лет по поводу катарального аппендицита девочек оперируют в 9 раз чаще, чем мальчиков. В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. У 17-летних девушек аппендицит диагностируется в 2 раза чаще, чем у девочек 13 лет; более того, частота диагноза "аппендицит" у 17-летних девушек в 2 раза превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берутся в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита. Детородный период характеризуется наибольшей частотой аппендицита у женщин, но уже после 45 лет заболеваемость среди лиц мужского и женского пола одинакова.

Причины

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не уста­новлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем раститель­ная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способ­ствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагаю­щим фактором в развитии острого аппендицита.

В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия.

Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гема­тогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственными возбудите­лями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, про­стейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаружива­ют анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэроб­ная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

Симптомы острых воспалительных заболеваний брюшной полости

Все острые воспалительные (хирургические) заболевания живота сопровождаются как частными, так и общими клиническими проявлениями. К основным общим симптомам относятся: постоянная боль в животе, диспепсические (диарея, запор) и дисфагические (тошнота, рвота) симптомы.

Классификация острых воспалительных заболеваний брюшной полости

Выделяют следующие формы острого аппендицита:

1. Простой

2. Деструктивный

3. Осложненный

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительных изменений в червеобразном отростке, т. е. стадию воспалительного процесса. Каждая форма заболевания имеет не только морфологические отличия, но и характеризуется присущими ей клиничес­кими проявлениями. В связи с этим в окончательном диагнозе должны со­держаться сведения о соответствующей форме заболевания.

Помимо этого, различают следующие осложнения острого аппендици­та:

1. Аппендикулярный инфильтрат;

2. Разлитой перитонит;

3. Локальные абсцессы в брюшной полости: полости малого таза, поддиафрагмальный, межкишечный и др.;

4. Забрюшинную флегмону;

5. Пилефлебит. Все они не­посредственно связаны с острым аппендицитом, вместе с тем большинство из них (кроме аппендикулярного инфильтрата) могут быть и послеопера­ционными осложнениями.

Диагностика

Как правило, тщательно собранный анамнез и клиническое обследование по­зволяют поставить диагноз острого хирургического заболевания органов брюш­ной полости. Для подтверждения диагноза выполняют анализ крови (для на­чальных периодов острых воспалительных заболеваний органов живота харак­терны умеренное, но постепенно нарастающее увеличение количества лейкоцитов, а для перитонита — значительное; нейтрофилез со сдвигом влево; нередко уве­личенная СОЭ). При необходимости исключить заболевание почек производят клинический анализ мочи.

Обязательные вопросы

1.В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

2.Была ли рвота?

3.Повышалась ли температура?

4.Изменился ли характер стула?

Диагностические мероприятия:

1.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознание, дыхание, кровообращение.

2.Визуальная оценка кожных покровов (бледные), видимых слизистых(сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания.

3.Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

4.Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

5.Выявление симптомов острого аппендицита.

· Кохера-Волковича – смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.

· Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

· Образцова – усиление боли во время пальпации правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

· Розвинга – появление или усиление боли в правой подвздошной. области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

· Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

· Щеткина-Блюмберга (перитонит) – усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

6.Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

7.Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

Лабораторный метод исследования:

Общий анализ крови является обязательным исследованием у больных с подозрением на острый аппендицит. У больных острым аппендицитом характерно появление лейкоцитоза - 10х10⁹/л-12х10⁹/л. При длительности заболевания, превышающей сутки, появляется палочкоядерный сдвиг.

Исследование общего анализа мочи является строго обязательным. При остром аппендиците патологических изменений в анализе не обнаруживается. Выявление лейкоцитурии, эритроцитурии требует проведения дифференциальной диагностики с урологическими заболеваниями или свидетельствует о наличии сопутствующих заболеваний почек или мочевыводяших путей.

Во время операции по поводу острого аппендицита всегда требуется проведение бактериологического исследования. При наличии в брюшной полости экссудата, он берется на посев. При отсутствии экссудата, посев следует взять с висцеральной брюшины червеобразного отростка. Микробиологическое исследование, в идеале, должно проводиться как в аэробных, так и анаэробных условиях.

Постановка диагноза

На основании трех этапов диагностического поиска: субъективного, объективного и лабораторно-диагностического обследования.

Лечение

Лечебная тактика при остром аппендиците, в отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости, общепризнанна. Она заключается в возможно более раннем удалении воспаленного червеобразного отрост­ка, если только диагноз не вызывает сомнений.

Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При этом бесспорное преимущество имеет современный эндотрахеальный наркоз, создающий в случае необходимости возможность широкой ревизии и свободы манипуляций в брюшной полости. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.

Следует подчеркнуть, что общая анестезия при аппендэктомии настоятельно показана у детей, а также при сомнении в диагнозе и клинической картине распространенного перитонита.