Повреждение брыжейки тонкой кишки

Травма брыжейки может быть изолированной или сочетаться с повреждениями кишки.

Различают следующие виды повреждений брыжейки:

Ушиб с повреждением сосудов и образованием гематомы.

Разрыв брыжейки.

Отрыв брыжейки от кишки.

Диагноз повреждения брыжейки ставится только во время операции. Основным проявлением повреждения брыжейки является кровотечение в брюшную полость. Объём кровопотери зависит от степени повреждения брыжейки и калибра повреждённого сосуда.

Оперативная тактика. Все гематомы брыжейки необходимо тщательно ревизовать, удалить все сгустки крови, лигировать кровоточащие сосуды и ушить дефект брыжейки. Раны и разрывы брыжейки ушиваются с лигированием кровоточащих сосудов.

При нарушении кровоснабжения стенки кишки с развитием гангрены - производится резекция кишки. При малейшем сомнении в адекватности кровоснабжения участка кишки производится резекция стенки кишки. Операция заканчивается дренированием малого таза.

В послеоперационном периоде может развиться выраженный парез желудочно-кишечного тракта, особенно при значительных гематомах брыжейки.

Повреждения ободочной кишки

Чаще всего встречаются открытые повреждения ободочной кишки. Закрытые повреждения встречаются реже. Разрыву толстой кишки способствует переполнение её каловыми массами и газом. Чаще при закрытых повреждениях повреждается брыжейка толстой кишки.

Классификация: общая для всех полых органов. ( Смотри выше). Кроме этого все травмы ободочной кишки делятся на 3 группы:1.Повреждения внутрибрюшинных отелов ободочной кишки.2.Повреждения внебрюшинных отделов.3.Повреждение внутрибрюшинных и внебрюшинных отделов.

Клиника. При полном разрыве стенки толстой кишки развивается клиника перитонита со всеми его признаками.

При разрыве серозно-мышечной оболочки клиника очень скудная. Может быть только боль в месте повреждения, небольшое напряжение мышц брюшной стенки.

При повреждении брыжейки толстой кишки развивается клиника внутреннего кровотечения и признаки гемоперитонеума.

При открытых повреждениях толстой кишки показанием к операции является проникающий характер раны. Если больной поступает через 6 и более часов с момента травмы, то на фоне раны брюшной стенки развивается клинка перитонита. При одновременном повреждении кишки и брыжейки имеет место сочетание клиники перитонита и внутреннего кровотечения.

Диагностика .1.Клиника.2.Обзорная рентгенография (скопия) брюшной полости: выявляется газ под куполом диафрагмы. 3.Лапароцентез: получаем кровь или кишечное содержимое с колибациллярным запахом. 4.Лапароскопия.5.Колоноскопия.6.Ирригоскопия.7.Первичная хирургическая обработка раны.

Большие трудности составляет диагностика повреждений внебрюшинных отделов ободочной кишки, возникающих при ранениях поясничной и боковых областей живота. При п.х.о. очень трудно выявить не только рану задней стенки ободочной кишки, но и проследить весь ход раневого канала.

Диагностика ранений внебрюшинного отдела ободочной кишки. При глубоких ранах поясничной области первичная хирургическая обработка проводится под наркозом, с широким рассечением раны и ревизией забрюшинного пространства. При невозможности проследить весь ход раневого канала производится лапароцентез с шарящим катетером. Если имеется сквозное ранение стенки кишки получаем кровь. При лапароскопии можно осмотреть участок ободочной кишки в проекции раны и выявить место повреждения. Самым простым и точным методом является вульнерография: при повреждении стенки ободочной кишки она контрастируется. Ирригоскопия: опредялется затёк бария в забрюшинной клетчатке и выделение бария через рану брюшной стенки. При осмотре диагноз можно поставить только при выделении газов и каловых масс из раны брюшной стенки.

Лечение

Всем больным с повреждениями ободочной кишки выполняется лапаротомия из срединного доступа под эндотрахеальным наркозом.

Особенности ревизии толстой кишки: осмотр ободочной кишки начинаем с илеоцекального угла. Осматриваем последовательно все отделы ободочной кишки ,вплоть до прямой.Для осмотра забрюшинного отдела толстой кишки рассекаем париетальную брюшину бокового канала по наружному краю ободочной кишки на протяжении 15-20 см. При подозрении на повреждение изгибов ободочной кишки,производится мобилизация этих отделов и тщательный их осмотр .При наличии гематом стенки кишки следует ревизовать ее для исключения повреждения.При затруднении в обнаружении отверстия толстой кишки следует сдавить кишку выше и ниже места предполагаемого повреждения.,и следить за отхождением газов и кишечного содержимого.Все гематомы брыжеечного края кишки подлежат ревизии.При мобилизации брыжеечного края не следует широко мобилизовать стенку толстой кишки.Небходимо щадить даже самые мелкие сосуды брыжейки. Не следует перевязывать и отсекать жировые подвески. Несоблюдение этих правил приводит к нарушению питания стенки кишки и несостоятельности швов.

Оперативная тактика.

1.Все свежие раны ободочной кишки, после экономного иссечения, ушиваются двухрядными швами. При ушивании любого отдела ободочной кишки следует адекватно оценить кровоснабжение этого сегмента кишки. При малейшем сомнении в нормальном кровоснабжении кишки,производится резекция изменённого участка. Особое внимание следует уделить ранам брыжеечного края кишки. Не следует широко мобилизовать стенку кишки вокруг раны. Необходимо выделить на брыжеечном крае участок достаточный для наложения двухрядных швов. При ушивании раны следует не захватить в шов кровеносные сосуды брыжейки. Недостаточная мобилизация стенки приводит к сшиванию неоднородных тканей, что может привести к несостоятельности швов.

2.Раны толстой кишки со сроком давности более 12часов с явлениями перитонита.

После иссечения раны ушиваются двухрядными швами. Учитывая наличие перитонита и высокую вероятность несостоятельности швов, следует обезопасить больного от развития осложнений. Ушитый участок кишки экстраперитонизируется ( помещается внебрюшинно). Через контрапертурный разрез в боковой области живота. к стенке кишки подводится сигарный дренаж. Этот способ применим при травме нисходящей, восходящей и сигмовидной кишки. При ранах поперечно-ободочной кишки - ушитый участок выводится под кожу, с подведением к нему дренажа. При невозможности выполнить данный вид операции, ушитая рана ободочной кишки выводится на брюшную стенку. Если не удается вывести ушитую рану кишки на брюшную стенку, накладывается проксимальная колостома. Для декомпрессии толстой кишки может быть использован любой отдел толстой кишки, кроме слепой. Мы категорически выступаем против цекостомы. Вслелдствие анатомического расположения слепой кишки, цекостома не разгружает толстую кишку. Основная часть кишечного содержимого поступает в дистальные отделы, минуя цекостому. При необходимой мобилизации, любой отдел ободочной кишки может быть выведен на переднюю брюшную стенку. Хорошая разгрузка достигается при двуствольной колостоме с полным разобщением кишки ,или хорошей шпоре.

3.При повреждении толстой кишки с давностью несколько суток и клиникой разлитого перитонита.

В этой ситуации ушитая рана ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку или накладывается проксимальная колостома. После санации .брюшная полость дренируется по правилам перитонита. При выполнении резекции ободочной кишки в этих условиях: оба конца выводятся на брюшную стенку в виде двуствольной колостомы, или выполняется операция типа Гартмана.