Дифференциальный диагноз

Следует проводить с:

1. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

2. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.

3. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджиа): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерыв­ности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Невро­логическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.

4Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации):механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.

5. Перелом обоих костей предплечьяклинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .

Клинический диагноз:

Основной:Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.

Осложнения основного – отсутствуют;

Сопутствующая патология – отсутствует.

ЛЕЧЕНИЕ.

При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.

Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полно­стью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение.Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.

При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-

ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловид­ными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыль­ной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязатель­ным захватом предплечья на Ъ/< Окруж­ности (рис. 70).

После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксиру­ющую локтевой сустав. Последний осво­бождают через 3 нед. Общий срок им­мобилизации — 6—8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рециди­ва смещения производят через 7—10 дней после репозиции. Реабилитация — 2— 4 нед. Сроки нетрудоспособности — 1'/2— 2 мес.

В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увели­чение отека и неврит периферических нервов.

При явлениях нарушения кровообра­щения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные дви­жения пальцами больному разрешают со 2-го дня.

СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) яв­ляется результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже — в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают поло­жение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации — 6— 8 нед. Реабилитация — 2—4 нед. Трудо­способность восстанавливается через Г/2—2 мес. Движения пальцами разре­шают со 2-го дня после перелома. После исчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК).

Ошибки при лечении переломов дистального метаэпифиза костей предплечья являются следующими:

1. Недостаточная диагностика вида перелома в том числе и рентгенологическая.

2. Не правильный выбор метода лечения в зависимости от характера и давности перелома.

3. Не адекватное ведение больного после лечения.

Классификация АО подразделяет переломы лучевой кости в дистальной трети на три группы (А,В,С) с наиболее простой к наиболее сложной формы, каждая группа подразделяется на три подгруппы.

А-группа

А-1 А-2 А-3

В-группа

В-1 В-2 В-3

С-группа

С-1 С-2 С-3

Оперативное лечение проводится всем больным с оскольчатыми и внутрисуставными переломами. нестабильные внутрисуставные переломы (оскольчатые и переломы Бартона В2,3), переломы, неподдающиеся закрытой репозиции и срастающаяся со смещением переломы. А также при отсутствии абсолютных противопоказаний к операции со стороны соматического и местного статуса. Целью оперативного лечения является восстановление смещенных отломков лучевой кости и одновременно предупреждение развития осложнений.

Выбор оперативного лечения завесит от характера перелома и степени смещения отломков Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом проводится больным, со следующим характером перелома:

- Переломы, неподдающиеся закрытой репозиции.

- Срастающаяся со смещением переломы.

- Повреждение по классификации АО: А3, С1, 2, 3.

Чрескостным остеосинтезом удается:

1. устранить и предупредить компрессию дистального отдела лучевой кости, за счёт постоянной тяги.

2. исключить возможность вторичное смешение отломков, за счет правильного удержания костных отломков.

3. Осуществить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности в аппарате.

Накостным остеосинтезом оперируем больных с переломами В2 и В3 (перелом Бартона) с большими франметами.

Накостным остеосинтезом удается:

1. более точно репонировать костные отломки и восстановить суставную поверхность лучезапястного сустава;

2. исключить возможность вторичного смещения за счёт правильного удержания костных отломков;

3. как можно раньше дать нагрузку на поврежденную конечность.