Эмболизация печеночной артерии

Эмболизация кровоснабжающих опухоль сосудов находит все большее применение в клинической практике. Так, например, I.Schrudde (1980) прибегал к дооперационной эмболизации ветвей наружной сонной артерии для уменьшения интраоперационной кровопотери при удалении обширных гемангиом в области лица. S.Smullens (1982) с целью снижения интраоперационной кровопотери выполнял эмболизацию артерий кровоснабжавших забрюшинные гемангиоперицитомы перед их удалением.

Патогенетическим обоснованием для эмболизации печеночной артерии и ее ветвей является современное представление о функциональных компонентах печеночного кровотока. В нормальных условиях объем крови, протекающей по системе печеночной артерии, составляет 15-30% суммарного кровотока органа (Ганичкин А.М., 1972). Объемы портального и артериального кровотока находятся между собой в реципрокных взаимоотношениях, и при некоторых патологических состояниях доля артериального притока может возрастать до 45-75% (Волынский Ю.Д., 1979).

Значение артериального кровоснабжения печени особенно возрастает у больных с очаговыми гиперваскулярными образованиями, такими как гемангиомы, ангиодисплазии или некоторые виды опухолей (Волынский Ю.Д., 1988).

Проведенные Г.Г.Зеленовым (1989) морфологические исследования свидетельствуют о том, что главным источником кровоснабжения гемангиом печени является печеночная артерия, хотя сама гемангиома состоит преимущественно из каверн синусоидного и венозного типов.

Лечебная эмболизация, выполненная Ю.Д.Волынским (1994), P.Stanley (1983), D.Johnson (1984), P.Burrows (1985), P.Vomberg (1986), B.Martin (1986) и др., доказала, что она может быть успешно использована при лечении некоторых печеночных гемангиом. При этом использовались цианокрилат, электроды, съемные баллоны, гельгубка (гельпена), поливиниловый спирт, этикон, липиодол, металлические спирали, гемостатическая губка, измельченный тефлон, микросферы из активированного угля, этиловый спирт.

S.Kaufman (1980) сообщил об успешном использовании съемных силиконовых баллонов для окклюзии правой и левой печеночных артерий и левой желудочной артерии у одного больного без отрицательного эффекта.

G.Tegmeyer (1977) использовал Gelfoam для эмболизации печеночной артерии у трехнедельного младенца с обширной гемангиомой печени.

По оценке D.H.Johnson (1984) хотя гельфоам и вызывает дистальный тромбоз, эти изменения часто кратковременны из-за последующего рассасывания. Использование Jvalon может способствовать более устойчивой дистальной окклюзии при сосудистых опухолях.

В клинико-экспериментальной работе Ю.Н.Соколова (1985) дистальная эмболизация сосудов печени выполнялась микросферами из активированного угля диаметром не более 0,4 мм, позволяющих вызвать окклюзию мелких артерий, снабжающих опухоль, так как окклюзия только крупных сосудов недостаточна в связи с богатым коллатеральным кровоснабжением ткани печени. Микросферы в просвете сосуда покрываются фибрином, и на них фиксируются форменные элементы крови. Авторами подобная методика эндоваскулярного лечения была использована у 3 больных с гемангиомами печени.

Ю.Д.Волынский (1988) и М.И.Кузин (1989) в качестве эмболов использовали сферы из гидрогеля диаметром 0,5-0,75 мм и цилиндры из гидрогеля того же диаметра, длиной от 7,0 до 10,0 мм. Некоторым больным дополнительно вводили 1-3 металлические спирали в долевые ветви печеночной артерии. Оценивая различные типы эмболов, авторы пришли к заключению, что использование сфер из гидрогеля наиболее удобно при окклюзии внутрисегментарных ветвей. В тех же вариантах, когда окклюзия осуществлялась на более проксимальных уровнях ветвления печеночной артерии, более целесообразным было введение цилиндров из гидрогеля, что позволяло избегать непреднамеренного заброса эмболов в соседние артериальные ветви. Введением металлической спирали в одну из долевых или крупных сегментарных ветвей достигалось уменьшение объемной скорости кровотока. К этому приему авторы прибегали, когда не удавалось произвести суперселективную катетеризацию сегментарных или внутрисегментарных разветвлений печеночной артерии.

По сведениям из нашей клиники, опубликованным еще в 1988 году П.Г.Таразовым, выявлен ряд положительных свойств металлических спиралей при использовании их для эмболизации печеночной артерии (ЭПА): простота конструкции, контрастность, стойкость возникающей окклюзии, отсутствие миграции в сосудистом русле. По его мнению проксимальная ЭПА может быть не менее эффективной, чем эмболизация дистальных отделов печеночной артерии мелкими частицами, с меньшей вероятностью развития постэмболизационных ишемических осложнений со стороны печени и смежных органов.

В наблюдениях V.Chuang (1981) 47 пациентам с новообразованиями печени в качестве лечения были выполнены 72 эмболизации печеночной артерии. Применялось три типа интервенционных вмешательств: периферическая эмболизация с использованием Gelfoam (17 процедур у 11 пациентов), проксимальная эмболизация с использованием металлических спиралей (14 процедур у 9 пациентов) и комбинированная периферическая и проксимальная эмболизация с использованием Gelfoam и металлических спиралей (41 процедура у 27 пациентов). По мнению автора комбинированная периферическая и проксимальная окклюзия обеспечивает более продолжительное нарушение кровоснабжения опухоли по сравнению только с периферической или только с проксимальной эмболизацией. Однако даже такой вариант окклюзии ПА не исключает развитие коллатерального кровоснабжения опухоли. В рассмотренной группе больных отдавалось предпочтение последовательной эмболизации долевых печеночных артерий с месячным интервалом. Вслед за ЭПА у большинства пациентов отмечался постэмболизационный синдром, который проявлялся болью в правом верхнем квадранте живота, лихорадкой, тошнотой и рвотой в течение 2-7 дней. В функциональных пробах печени определялось повышение ЛДГ, ЩФ, ГГТП в течение от 1 до 5 дней; затем данные показатели возвращались к уровням, предшествовавшим эмболизации, причем у большинства пациентов - через одну-три недели. Не было отмечено ни одного случая смерти или развития абсцесса печени. Автор не применял антибиотики ни до, ни после ЭПА. Опыт использования Ivalon показал, что периферическая окклюзия ПА микросферами размерами от 250 до 590 мкм хорошо переносится пациентами.

Недостатком эмболизации мелкими частицами, по утверждению G.Tegmeyer (1977), является риск периферической эмболизации в других отделах органа за счет обратного рефлюкса из артерии, в которую введено вещество, или прохождения через артериовенозный шунт.

P.Stanley (1989) ангиографическое подтверждение наличия артериовенозного шунта получил у 5 из 20 пациентов с гемангиоматозом печени.

В наблюдениях E.Mays (1979) у одного из пациентов через 18 часов после эмболизации ПА развился ишемический гангренозный холецистит.

К моменту диагностики гемангиом у определенной части пациентов она уже достигает большого объема. В этой связи, для уменьшения проявлений постэмболизационного синдрома при паллиативном лечении этой группы больных, является актуальной разработка способов «щадящей» эмболизации печеночной артерии (Allison D., 1985; Гранов А.М., 1990).

V.Chuang и S.Wallace (1983) предложили способ подолевой эмболизации артерий печени с интервалом в 1-2 мес.

При нерезектабельных гемангиомах печени с целью склерозирования сосудистых новообразований и остановки их дальнейшего роста А.Е. Борисов с соавт. (1995) эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей выполнили у 21 больного, перевязку печеночной артерии - у 7 пациентов. В послеоперационном периоде болевой и интоксикационный синдромы наблюдались в 14,3% случаев. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты лечения прослежены у 21 больного в сроки до 6 лет. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 76% случаев.

Ю.Д.Волынским (1994) в 23 наблюдениях гемангиом печени была выполнена эмболизация печеночной артерии как окончательное вмешательство и операция не производилась. Такая тактика осуществлялась либо при небольших, локализующихся в 1-2 сегментах гемангиомах, либо напротив при субтотальных или тотальных гемангиомах.

По мнению P.Stanley (1983) и P.Vomberg (1986) эмболизация печеночной артерии может привести ни только к уменьшению размеров гемангиомы, но и устранить коагулопатию потребления.

В другой серии наблюдений J.Stayman (1976), V.Trastek (1983), B.Martin (1986) перевязка печеночной артерии или эмболизация, не приводили к уменьшению гемангиом в размерах или к ослаблению симптомов, однако были связаны с риском ишемии и инфекционных осложнений.

S.Schwartz (1987) сдержанно относится к возможности эмболизации печеночной артерии при лечении кавернозных гемангиом печени, так как, по его мнению, опыт лигирования печеночной артерии в большинстве случаев оказался неудачным.

У N.Reading (1988) эмболизация печеночной артерии была технически успешной первоначально у 6 (67%) из 9 пациентов. Одному из оставшихся больных в дальнейшем была выполнена лапаротомия и эмболизация после открытой канюляции печеночной артерии. После эмболизации размеры опухолей не уменьшились. Отмечалось снижение интенсивности болей в 3 случаях, а в других 3 она осталась без изменений. Двое из трех пациентов с полным исчезновением симптомов, отмечали возобновление дискомфорта через 4-6 мес, который исчез после повторной эмболизации. У 2 больных перенесших эмболизацию развились множественные абсцессы печени. Автор полагает, что эмболизация может уменьшить боль, но риск образования абсцессов для больших опухолей высокий, а уменьшение размера и васкуляризации гемангиом несущественно в сравнении с их первоначальным диаметром, и следовательно она не является полезной для снижения риска спонтанного кровотечения.

Из-за небольшого числа новорожденных с гемангиомами печени, прошедших лечение эмболизацией, трудно сравнивать результаты проксимальной окклюзии съемными баллонами и спиралями с периферической окклюзией частицами Gelfoam или Ivalon. P.Stanley (1983) было установлено, что частицы Ivalon оказались эффективны при лечении 2 новорожденных с гемангиомами. Контрольное обследование с использованием меченных эритроцитов показало уменьшение кровотока к гемангиоме в обоих случаях. У одного из них уменьшение размеров опухоли отмечено при УЗИ. По достижению 1 и 3 лет соответственно оба ребенка чувствовали себя хорошо и не нуждались в медикаментозной терапии.

J.Becker (1989) приводит описание 8 пациентов с гемангиоэндотелиомами печени, которым была выполнена эмболизация печеночной артерии; 5 из них выжили, а 3 случая закончились летальным исходом.

Вопросы кровоснабжения печени после выключения ее артериального кровотока изучены недостаточно. В работах R.Koehler (1975), C.Charnsangavej (1982), посвященных оценке результатов перевязки и эмболизации печеночной артерии, в основном отражаются данные о частоте и источниках возникающих путей окольного артериального кровообращения.

П.Г.Таразов (1988, 1989) указывает, что в ряде случаев рентгеноэндоваскулярная окклюзия не дает ожидаемого лечебного эффекта. Это может быть вызвано реартериализацией печени из развившихся коллатералей, реканализацией эмболизированного участка печеночной артерии, а также анатомическими особенностями кровоснабжения печени - наличием печеночных артерий, исходящих не из собственной печеночной артерии, а из других сосудов: чревного ствола, левой желудочной и верхней брыжеечной артерий, что является вариантом нормы и встречается в 20-45% случаев.

Автором выявлено восстановление печеночного кровотока после ЭПА у 20 (34%) из 58 пациентов, что послужило показанием к повторному внутрисосудистому вмешательству.

Касаясь причин неудач, B.Martin (1986) приходит к мнению, что частицы эмболизата, каковы бы они ни были, на деле не могут достичь всех отделов опухоли, которая часто представляет собой полностью разобщенные от сосудистой системы отделы (особенно при крупных гемангиомах), где артериальный кровоток невелик. Автор считает целесообразным прибегать к эмболизации гемангиом небольших размеров с повышенной степенью артериализации.

В наблюдениях B.Martin (1986), для оценки результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах печени, кровоток к опухоли определялся по двум критериям:

1) наличии артерио-портальных шунтов, установленных в двух случаях небольших гемангиом;

2) степени артериализации гемангиом (более субъективный критерий).

Автором наблюдалась повышенная интенсивность кровоснабжения в 4 случаях мелких гемангиом, а в 3 случаях больших ангиом - пониженная интенсивность. Не было установлено большой разницы в дальнейшем течение заболевания ни в зависимости от уровня эмболизации (в 3 случаях - суперселективная), ни от препарата, используемого в качестве эмболизирующего агента. При наблюдении за пациентами от 6 мес до 10 лет, у 3 больных отмечено объективное уменьшение размеров опухолей. Боли и диспепсические явления остались прежними или слабо выраженными.

В наблюдениях М.И.Кузина (1989) при использовании трансфеморального и трансаксиллярного доступов у 10% больных не удается селективно и суперселективно катетеризировать ветви печеночной артерии, так как часто ангиоархитектоника при опухолях печени была резко нарушена.

В.С.Савельев (1984) указывает на то, что особенности анатомического строения сосудов, их деформация и окклюзионные поражения могут оказаться непреодолимым препятствием для катетеризации в зоне патологического очага.

П.Г.Таразовым (1988) у 26 (23,4%) пациентов выявлены «нетипичные» топографо-анатомические варианты строения печеночной артерии. Наиболее часто определялись артерии к печени из систем верхней брыжеечной и левой желудочной артерий. В связи с этим, ЭПА чресбедренным доступом не удалось выполнить у 19 (29,2%) из 65 пациентов и большинству из них потребовалось повторное вмешательство путем катетеризации левой подмышечной артерии. На многовариантность источников кровоснабжения печени обращал внимание Т.Т.Тунг (1973). На 100 препаратах печени, исследованных этим автором, общая печеночная артерия (ПА) отходила от чревной в 71 случаях, правая ПА от верхней брыжеечной в 9, общая ПА от верхней брыжеечной в 2, левая ПА от коронарной артерии желудка в 14, две средние ПА от чревной артерии в 3, три ПА отходили от коронарной артерии желудка, от чревной артерии и от верхней брыжеечной в 1 случае.

В ходе 200 вскрытий N.Michels (1975) обнаружил, что общая печеночная артерия исходит из чревной артерии только у 55% людей. В 25% левая печеночная артерия исходит из левой желудочной. В половине подобных наблюдений также имеется дополнительная левая ПА. Дополнительная правая ПА, начинавшаяся от верхней брыжеечной артерии, была обнаружена в 17% случаев. Кровоснабжение правой доли печени целиком осуществлялось из верхней брыжеечной артерии в 12%.

О.Б.Милонов (1973) пишет, что у 16% людей правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии, а у 18% - левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии.

Отсутствие ожидаемых положительных результатов после артериальной эмболизации по всей видимости ограничивалось теми случаями, когда к гемангиоме имелось доминантное кровоснабжение из воротной вены. Не исключено, замечает М.И.Кузин (1989), что этим обстоятельством обусловлены поиски возможностей сочетанной окклюзии ветвей воротной вены и ветвей печеночной артерии у больных с очаговыми поражениями печени.

Хотя прямая инъекция контрастного препарата в воротную вену во время операции оказалась неэффективной для выявления гемангиомы печени, M.Kato (1975) дважды прибегал с лечебной целью к перевязке ветвей воротной вены. Y.Warabayashi (1966) сообщал о значительном уменьшении гемангиомы печени и ослаблении симптоматики при использовании подобного рода процедур.

По заключению B.Martin (1986), артериальная эмболизация гемангиомы печени представляется как неагрессивный лечебный метод, могущий уменьшить размер образования, и в то же время не способный полностью его ликвидировать. Показания должны быть ограничены симптоматическими или сложными формами заболевания, для которых простое уменьшение ангиоматозной ткани могло бы однозначно свидетельствовать о функциональном улучшении.

Катетеризация чревного ствола, печеночной артерии и ее ветвей в нашей клинике производилась по методике Сельдингера. Первоначально катетер устанавливался в чревном стволе и выполнялась целиакография, позволявшая выявить особенности артериального кровоснабжения печени и гемангиомы, дополнительные источники артериального кровоснабжения к печени, линейную скорость кровотока, оценить размеры, локализацию, количество опухолевых узлов и величину артериального компонента в кровоснабжении гемангиом, наличие артерио-портального или артерио-венозного внутриопухолевого шунтирования. Далее катетер продвигался в ствол общей, собственной или долевой печеночной артерии в зависимости от анатомических возможностей и задач эмболизации. Для выявления дополнительных источников кровоснабжения печени и гемангиомы катетеризировалась верхняя брыжеечная артерия и выполнялась мезентерикография.

Для селективной катетеризации собственной печеночной артерии использовались катетеры фирмы «Kifa» (Швеция) и отечественные катетеры ТКРППА-20 Белгород-Днестровского завода медицинских изделий из полимерных материалов, сформированных по типу зонда «кобра» с правой ориентацией дистального отдела для вхождения в печеночную артерию.

В качестве материала для проксимальной эмболизации использовались металлические спиральные эмболы типа Gianturco в модификации В.К.Рыжкова. Спирали в количестве от 1 до 5 устанавливались в общей, собственной и долевых печеночных артериях. Для достижения окклюзии более мелких внутриопухолевых ветвей применялись фрагменты гемостатической губки «Spongostan», фрагменты ангиографического проводника длиной 1,0-1,5 см, прегидратированный Ivalon, или аутогемосгустки. Эмболизирующий материал смешивался с водорастворимым контрастным веществом и вводился дробно до достижения выраженного снижения артериального кровотока к гемангиоме, длительного стаза контрастного препарата внутри сосудов кровоснабжавших опухоль или появления его заброса вдоль установленного катетера в проксимальном направлении (при сосудистом спазме или повышении периферического сопротивления). В некоторых случаях при селективной катетеризации и окклюзии катетером питающего гемангиому сосуда удавалось «туго» заполнить эмболизирующим материалом артериальное русло опухоли.

Непосредственно после каждой эмболизации выполнялась контрольная ангиография. При этом использовалось 10-20 мл контрастного вещества, которое вводили со скоростью 5-8 мл/сек. Сериография состояла из 3 снимков, выполненных на 1, 2, 5 секундах.

В начале процедуры и по ее завершению в печеночную артерию или чревный ствол вводился антибиотик цефалоспоринового ряда в количестве 0,5-1,0 г, разведенный в 20 мл физиологического раствора. При необходимости проведения продленной регионарной антибактериальной и гепатотропной терапии катетер оставлялся в чревном стволе на 3-5 суток. Перед удалением катетера осуществлялась повторная ангиография для контроля степени достигнутой окклюзии ПА. При выявлении артериального кровотока к гемангиоме выполнялась дополнительная эмболизация артериального русла опухоли.

Рентгеноэндоваскулярное лечение с использованием эмболизации (окклюзии) печеночной артерии или ее ветвей (от долевых до сегментарных) было выполнено у 36 больных с гемангиоматозом печени. У одной пациентки с множественно-очаговой формой гемангиоматоза обнаружено сочетание гемангиоматоза и рака печени. С учетом худшего прогноза для жизни при раке печени, этой больной выполнялась химиожировая эмболизация с последующими курсами внутрисосудистой химиотерапии. По этой причине, это наблюдение в дальнейшем нами не учитывалось.

Из оставшихся 35 больных при поступлении в клинику болевой синдром отмечался в 23 (65,7%) наблюдениях, синдром инородного тела в 9 (25,7%), диспепсический в 11 (31,4%), синдром общего недомогания в 12 (34,2%) случаях. Жалобы отсутствовали у 3 (8,5%) больных. При физикальном обследовании увеличение печени выявлено в 19 (54,3%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 12 (34,3%), пальпируемая опухоль в 1 (2,9%) наблюдении. Признаки осложненного течения заболевания (портальная гипертензия, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода) обнаружены у 3 (8,6%) пациентов.

Таким образом, по нашей классификации больные распределялись следующим образом: диффузно-распространенная форма заболевания у 1 (2,9%) больной, диффузно-очаговая у 3 (8,6%), множественно-очаговая у 13 (37,1%), солитарная у 18 (51,4%) больных.

Количество опухолевых узлов в печени при множественных гемангиомах варьировало от 2 до 8 (в среднем превышая 3). Суммарный объем гемангиоматозной ткани различался от 45,0 см³ до 979,0 см³ (средний - 343,4 см³). Опухоли располагались в правой половине печени в 19 (54,3%) случаях, в левой - в 2 (5,7%), в обеих половинах органа - в 14 (40,0%) случаях.

Ангиографическое исследование, предшествовавшее выполнению эмболизации печеночной артерии, выявило различную степень артериального кровоснабжения гемангиом. Артериальный вклад в 1 балл отмечен в 11 (31,4%) наблюдениях, в 2 балла - в 15 (42,9%), в 3 балла - в 9 (25,7%) наблюдениях. Признаки внутриопухолевого артерио-портального или артерио-венозного шунтирования кровотока обнаружены у 3 пациентов.

Эмболизация (окклюзия) печеночной артерии производилась однократно 27 (77,2%) пациентам, двукратно - 6 (17,1%), трехкратно - 2 (5,7%). Таким образом, было выполнено 45 рентгеноэндоваскулярных вмешательств 35 больным, целью которых было уменьшение или прекращение артериального кровоснабжения гемангиом, уменьшение размеров опухолей, избавление пациентов от тягостных и стойких клинических проявлений заболевания.

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация печеночной артерии (ПА) осуществлялась из бедренного доступа при 38 (84,4%) процедурах, из левого подмышечного доступа - при 7 (15,6%). К эмболизации правой печеночной артерии (ППА) прибегали в 21 (46,7%) случае, левой печеночной артерии (ЛПА) в 5 (11,1%), собственной печеночной артерии (СПА) в 7 (15,6%), общей печеночной артерии (ОПА) в 3 (6,7%) случаях. В отдельных наблюдениях имели место сочетания: [ППА+СПА] - в 6 (13,3%) случаях и [ППА+ОПА], [ППА+ЛПА], [СПА+ОПА] - по 1 (2,2%) случаю.

Рис.17

В качестве эмболизирующего агента у 8 больных использовались металлические спирали типа Gianturco, Spongostan у 7, Ivalon у 7, спираль в сочетании со Spongostan у 20, спираль и Ivalon у 3 (рис.17).

В первые дни постэмболизационного периода у больных отмечались разной интенсивности боли в верхних отделах живота, кратковременное повышение температуры тела до субфебрильных значений, тошнота, иногда рвота. Наблюдалась склонность к повышению артериального давления, тахикардия, болезненность в проекции печени. Для купирования признаков интоксикации проводилась инфузионная терапия в объеме до 2,0-2,5 литров с использованием полиионных растворов, гидрокарбоната натрия, растворов глюкозы, гемодеза, реополиглюкина. Всем пациентам назначались анальгетики и антибиотики.

Достоверно значимые изменения динамики показателей биохимических исследований крови касались уровня билирубина, АсАТ, фибриногена против исходного ко 2-3 суткам постэмболизационного периода. Однако изменения этих показателей не выходили за границы физиологической нормы. Содержание общего белка снижалось к середине второй недели с 75,23±1,50 г/л до 71,29±3,70 г/л (Р>0,1). Рассмотренные изменения свидетельствуют о высоких компенсаторных возможностях печени, обеспечивающих сохранение функциональных показателей в пределах физиологической нормы после эмболизации печеночной артерии и ее ветвей.

Ранний постэмболизационный период у 6 (13,3%) пациентов осложнился реактивным серозным холециститом. Из других осложнений следует отметить пристеночный тромбоз бедренной артерии у 1 больной и гематому в верхней трети правого бедра после трехкратных пункции бедренной артерии.

Эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей не удалось выполнить у 7 больных. Основными причинами этих неудач в 6 случаях явились анатомические особенности отхождения чревного ствола и его ветвей, связанные с большими размерами гемангиом, изменением формы и положения печени. При этом, чресбедренный доступ нами использовался в 4 процедурах, левый подмышечный - в 2. Мы вынуждены были отказаться от продолжения эндоваскулярного вмешательства в 1 наблюдении, из-за реакции на контрастное вещество, возникшей у пациентки после введения пробной дозы препарата (5,0 мл).

Из 35 пролеченных больных эндоваскулярное вмешательство в ранние сроки сочеталась с пункционным склерозированием гемангиом у 7, с локальной ферромагнитной эмболизацией (ФМЭ) у 4, с резекцией печени у 2. Оценка сочетанных способов лечения у этой категории больных рассматривается нами отдельно. В двух наблюдениях эмболизации ПА предшествовала перевязка собственной печеночной артерии. В связи с наступившей через несколько лет реваскуляризацией опухолей возникла необходимость выполнения рентгеноэндоваскулярного вмешательства с перекрытием коллатерального артериального кровотока к печени. Результаты эмболизации ПА в сроки наблюдения от 4 до 38 месяцев (в среднем 12,2 мес) изучены у 18 (81,8%) из оставшихся 22 пациентов. При этом учитывалась регрессия клинических проявлений заболевания (боли, тяжесть и ощущение инородного тела в правом подреберье, диспепсия, общая слабость и недомогание), изменение артериального вклада в кровоснабжении гемангиом по результатам контрольных ангиографий и ангиогепатосцинтиграфий у 12 (66,6%) больных, наличие гепатомегалии и пальпаторной болезненности в проекции печени, изменение объема опухолевых узлов. Процент уменьшения объема гемангиом рассчитывался исходя из изменения усредненного диаметра очаговых образований. Уменьшение размеров гемангиом отмечено в 9 (50,0%) случаях, отсутствие изменений в 5 (27,7%) и увеличение в 4 (22,3%). После эмболизации ПА средний объем опухолей изменился с 353,44±60,98 см³ до 298,75±66,55 см³ (Р>0,1). Процент изменения объема в группе пациентов с зафиксированным уменьшением размеров гемангиом варьировал от 11,5% до 81,6% (в среднем на 53,7%). Артериальный вклад в суммарном кровоснабжении опухолей по данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии снизился с 48,50%±6,93% до 35,50±8,54% (Р>0,1).

Контрольная артериография печени в сроки от 2 до 24 месяцев (в среднем 9,6 мес) была выполнена у 12 пациентов. Отсутствие реваскуляризации гемангиом к моменту повторного исследования установлено в 3 (25,0%) наблюдениях. Реваскуляризация опухолей выявлена в 9 (75,0%) случаях. При этом, источниками кровоснабжения гемангиом являлись ранее эмболизированные реканализированные артерии у 3 пациентов, артерии контралатеральной доли или дополнительные сосуды печени у 3, коллатеральные сосуды от проксимального отрезка эмболизированного сосуда, нижней диафрагмальной, гастродуоденальной или левой желудочной артерий у 3 пациентов. В связи с этим возникла необходимость в повторной эмболизации у 8 (66,6%) больных. Причем, в двух из этих наблюдений, при гигантских исходных размерах опухоли и при диффузно-распространенной форме заболевания, мы вынуждены были прибегать к рентгеноэндоваскулярному вмешательству трижды. Примером может служить следующее наблюдение.

Рис.18а

Больная Х., 38 лет (ист. № 1713), поступила в клинику 18.10.85 г. с жалобами на боли и ощущение тяжести в правом подреберье, слабость недомогание, отсутствие аппетита. Давность заболевания оценивалась в 1,5 года. При осмотре выявлено увеличение печени, болезненный эластичный край которой определялся на 4,0 см ниже реберной дуги. По данным статической гепатосцинтиграфии и сонографии очагового поражения печени не выявлено. Имелись признаки гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии. В материале пункционной биопсии обнаружена ткань капиллярно-кавернозной гемангиомы с диффузным распространением по печеночной паренхиме (рис. 18 а). При непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии определялся высокий артериальный вклад (около 100%) в суммарном кровоснабжении печени.

Рис.19в

06.11.85 г. была произведена целиако- и артериогепатикография, выявившая признаки диффузного гемангиоматозного процесса во всех отделах печени. Кровоснабжение правой доли осуществлялось за счет сосудов, отходящих от верхней брыжеечной артерии. Выполнена эмболизация левой печеночной и проксимального отдела гастродуоденальной артерий 2 спиралями, что вызвало прекращение артериального кровотока к левой доле печени.

В постэмболизационном периоде отмечались боли в верхних отделах живота в течение 2 суток, повышение температуры тела до 38⁰ С на протяжение 5 дней. В лабораторных анализах увеличение количества лейкоцитов, СОЭ и небольшое повышение уровней трансаминаз нормализовалось к 10 суткам. Больная была выписана на амбулаторное лечение на 15 день после эмболизации. При выписке отмечалось уменьшение болей в области печени, улучшение аппетита и самочувствия. Край печени пальпировался на 2 см ниже реберной дуги. Пациентка наблюдалась в течение 16 мес, жалоб не предъявляла. С марта 1987 г. вновь появились боли в правом подреберье. Отмечалось значительное увеличение правой доли печени, ее край выстоял на 8 см ниже реберной дуги.

Рис.19а

08.04.87 г. была произведена аорто- и верхняя мезентерикография. Выявлены признаки гемангиоматозного поражения всех отделов правой доли печени, которая кровоснабжалась за счет 2 правых печеночных артерий, исходящих из верхней брыжеечной (рис. 19 а). Выполнена последовательная эмболизация обеих правых печеночных артерий 5 спиралями с интервалом в 14 суток.

Постэмболизационный период протекал без осложнений. К моменту выписки на 16 день после эмболизации ПА размеры печени уменьшились, исчезли боли, улучшилось самочувствие.

Рис.19б

При обследовании через 6 мес отмечено прогрессирующее увеличение селезенки. Край печени выстоял на 4 см из-под реберной дуги. На контрольной аорто- и целиакографии отмечались признаки частичной реваскуляризации печени из системы гастродуоденальной и правой нижней диафрагмальной артерий. Селезенка была значительно увеличена в размерах, имелась деформация ее сосудистого рисунка с признаками очагового образования в верхнем полюсе (рис. 19 б). В связи с подозрением на гемангиоматозный характер изменений в селезенке, решено выполнить спленэктомию с предварительной эмболизацией селезеночной артерии для уменьшения размеров селезенки и снижения интраоперационной кровопотери (рис. 19 в).

22.09.87 г. после предварительно эмболизации ствола селезеночной артерии была произведена спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удаленном препарате найдены узлы капиллярной гемангиомы до 5,0 см в диаметре (рис. 20).

Рис.20

При сроках наблюдения, составивших 3 года от начала лечения и 1,5 года от последнего внутрисосудистого вмешательства, состояние больной оставалось удовлетворительным, боли в области печени не беспокоили. Результаты пункционной биопсии печени свидетельствовали об уменьшении кровенаполнения гемангиоматозно измененной печени и запустевании сосудистых лакун опухоли (рис. 18 б).

Рис.18б

Рис.17б

Морфологические изменения в гемангиомах после эмболизации печеночной артерии изучены нами в 5 препаратах опухолей, удаленных во время операции, и в материале пункционных биопсий в 3 случаях. В тех наблюдениях, где к моменту выполнения резекции печени имелось уменьшение размеров гемангиомы, в препаратах опухоли находили явления некроза преимущественно в центральных отделах, с пропитыванием фибрином, явлениями организации и прогрессирующего склероза. В биопсийном материале морфологические изменения варьировали от запустевания сосудистых лакун опухоли с утратой эндотелиальной выстилки до выраженного фиброзного замещения опухолевой ткани. На характер этих изменений в определенной степени оказывали влияние сроки забора материала от момента эндоваскулярного вмешательства (от 2 недель до 9 месяцев), а так же полнота деваскуляризации опухоли.

При хороших результатах отмечалось значительное (более 30% объема) уменьшение размеров гемангиом, артериального вклада и артериального компонента в кровоснабжении опухолей, регрессия первоначальных клинических проявлений заболевания. Удовлетворительными считались результаты при незначительном (до 30% объема) уменьшении или сохранении прежних размеров опухолей с регрессией клинических проявлений заболевания. В тех случаях, когда размеры опухолей оставались прежними или увеличивались, и сохранялась исходной или незначительно уменьшалась интенсивность клинических проявлений заболевания, результаты признавались неудовлетворительными.

Исходя из перечисленных оценочных критериев, результаты эмболизации ПА признаны хорошими у 4 (22,3%) больных, удовлетворительными у 5 (27,7%) и неудовлетворительными у 9 (50,0%). В дальнейшем, у 6 пациентов с неудовлетворительными и у 3 с удовлетворительными результатами, эмболизация ПА была дополнена пункционным склерозированием гемангиом. При отсутствии признаков регрессии заболевания после рентгеноэндоваскулярных вмешательств в 3 случаях выполнялась резекция печени.

Анализ результатов эмболизации печеночной артерии при гемангиомах печени свидетельствует о многовариантности достигаемых изменений, которые, в свою очередь, зависят от формы гемангиоматоза, гистологического типа очагового образования, степени артериального кровоснабжения опухоли до начала лечения и выраженности исходных клинических проявлений заболевания. У половины пролеченных больных имелись множественно-очаговая или диффузно-очаговая формы гемангиоматоза, при которых возможности проведения радикального лечения с выполнением резекции печени ограничены единичными наблюдениями. К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам при солитарных гемангиомах мы прибегали в случаях больших опухолей, занимавших более двух сегментов печени и распространявшихся на кавальные или портальные ворота органа, когда риск выполнения резекции печени нам представлялся чрезмерно высоким. Эмболизация печеночной артерии или ее долевых ветвей выполнялась преимущественно при избыточном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолевых узлов, который по данным ангиографического исследования у 70% больных оценивался в 2-3 балла Изучение отдаленных результатов показало, что при повышенном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, как правило, было недостаточным выполнения одного рентгеноэндоваскулярного вмешательства. По прошествии 3-24 мес (в среднем 9,6 мес) отмечалось восстановление кровоснабжения гемангиом либо за счет коллатеральных сосудов от места проксимальнее уровня эмболизации, либо за счет дополнительных артерий к печени. При эмболизации правой печеночной артерии источником реваскуляризации опухоли в 2 наблюдениях служили артерии контралатеральной доли (рис. 21 а, б, в, г). На этом основании, нам представляется нецелесообразным у этой категории пациентов осуществлять суперселективные эмболизации кровоснабжающих опухоль сосудов, так как в ранние сроки наступает реваскуляризация гемангиомы за счет артерий смежных сегментов. При невысоком исходном артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей повторные ангиографические исследования либо не выявляли признаков реваскуляризации гемангиом, либо восстановление артериального кровоснабжения происходило за счет реканализации ранее эмболизированного сосуда.