Заполняется представителем КОЛиС

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ СПОРТИВНОГО СУДЬИ «А»,

ДЛЯ СПОРТИВНЫХ СУДЕЙ ВСЕРОССИЙСКОЙ КАТЕГОРИИ
_{(Все пункты обязательны к заполнению печатными буквами)}

Прошу выдать мне лицензию «А» для участия в судействе соревнований в 2017 году в дисциплинах:

кольцевые гонки	кросс	ралли-кросс	картинг
ралли	ралли-рейды	ралли-спринт	горные гонки
трофи-рейды	джип-триал	трековые и ледовые гонки	дрифт
автомногоборье	дрэг-рейсинг	рекорды

Нужное обвести.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия (на русском языке)		2. Имя(на русском языке)
3. Отчество (на русском языке)		4. Дата рождения (чч.мм.гггг)
5. Surname(латиницей)		6. Name(латиницей)
7. Судейская категория	ВК, РК, Всес.к. (лишнее зачеркнуть крестом)	8.Дата присвоения (чч.мм.гггг)
9. Стаж судейства (указать дату с…)		10. Лицензия (аккредитация в предшествующий год)	№_____________
11. Субъект проживания		12. Город проживания
13. Контактный телефон:	+7 (____) _____________	14. E-mail:

В подтверждение своей подготовки предоставляю:

a. Книжку спортивного судьи.

b. Лицензию (аккредитацию) РАФ, выданную мне в предшествующий период

Спортивный судья несет ответственность за правильность предоставленной информации.

_________________________ /подпись/

1. Мое физическое и психологическое состояние позволяет мне исполнять обязанности спортивного судьи на соревнованиях по автоспорту. Настоящим заявляю, что не страдаю алкоголизмом и психическими заболеваниями, не употребляю наркотические и психотропные средства в любых формах без назначения врача, не имею заболеваний, прямо либо косвенно препятствующих мне исполнять обязанности спортивного судьи - стажера на соревнованиях по автомобильному спорту.

2. Получая лицензию, я подтверждаю свое понимание, что автомобильный спорт опасен, и принимаю всю полноту ответственности за свои действия на себя. Знаю и обязуюсь неукоснительно

соблюдать требования личной безопасности при проведении соревнований по автомобильному спорту. Знаю и обязуюсь соблюдать все требования ФИА и РАФ касающиеся безопасности.

3. Заявляю, что буду выполнять обязанности спортивного судьи в соответствии с «Положением о спортивных судьях» Минспорта РФ, СК РАФ, МСК ФИА и регламентирующими документами спортивных соревнований.

4. Заявляю, что буду осуществлять спортивное судейство честно и беспристрастно в соответствии с «Кодексом поведения» (Приложение 1 к СК РАФ).

5. Разрешаю:

- использовать, обрабатывать, хранить мои персональные данные, в том числе на электронных носителях и выбирать канал их передачи для формирования Реестров судей;

- публиковать на официальном сайте РАФ и информационных ресурсах региональных федераций, отделений РАФ в Реестрах спортивных судей мои персональные данные (фамилия, имя, город, квалификационная категория, вид лицензии спортивного судьи и субъект проживания) и использовать их при назначении судейских коллегий соревнований;

- использовать персональные данные и контакты для информирования о планируемых судейских семинарах, а также для оповещения по другим вопросам, связанным с судейством;

- передавать организаторам соревнований и/или официальным лицам мои контакты с целью моего возможного участия в соревнованиях в качестве спортивного судьи.

« » ________________ 201 ____ г.	_________________ /подпись/

================================================================================

Заполняется представителем КОЛиС

Настоящим подтверждаю, что данный спортивный судья, в соответствии с Положением об аттестации спортивных судей, имеет действующую Аттестацию, и успешно сдал квалификационный зачет(ы) по следующим дисциплинам:

кольцевые гонки	кросс	ралли-кросс	картинг
ралли	ралли-рейды	ралли-спринт	горные гонки
трофи-рейды	джип-триал	трековые и ледовые гонки	дрифт
автомногоборье	дрэг-рейсинг	рекорды