Президент РОО ФСБЕ (ММА) Республики Марий Эл
________________________________
« » декабрь 2016 г.
ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В III Открытом турнире по грэпплингу и функциональному многоборью на призы Бойцовского Клуба «Единоборец 12»
от Клуба ________________________________________________________ Дата и место проведения: 03-04 декабря 2016, г. Йошкар-Ола
| Фамилия, имя, отчество (полностью) | Кол-во проф. боев | Дата рождения | Спортивное звание, разряд | Весовая Категория | № Лицензии | Подпись спортсмена | Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать | |
| Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью) | Гражданство | Звание | Подпись | |||||
_____________________
(Полное наименование Клуба)
Руководитель клуба ______________ _____(_____________ ____)
подпись Ф.И.О
___________________________________________________________________
(юридический адрес, контактный телефон)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А
Вес ____________ № жеребьевки_________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Спортивная организация________________________ город_______________
Дата рождения_______________ Гражданство__________________________
Вид единоборства___________________________________________________
Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________
Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________
Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________
Р А С П И С К А
Я, ________________________________________________________________
с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований:
III Открытый турнир по грэпплингу и функциональному многоборью в честь дня образования Бойцовского Клуба «EDINOBOREC12»,
проводимых 03-04 декабря 2016 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.
Паспортные данные: _______________________________________________
__________________________________________________________________
03 декабря 2016 г. Подпись ________________________
«ФОРМА №1» для детей
в Региональную общественную организацию
«Федерация Смешанного Боевого
Единоборства (ММА) Республики Марий Эл»
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ
Я, __________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ________________ года __________________________
(серия, номер) (когда)
___________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________
__________________________________________________________ Тел. ________________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка_______________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________ «_____» _______________________ года рождения проживающего (-щую) по адресу: ________________________________________________________________
________________________________________________________ Тел. ________________________
был(а) полностьюПРОИНФОРМИРОВАН(а) иОСОЗНАЛ(а), что проводимый «_03» декабря 2016__ г. турнир (соревнование) III Открытом турнире по грэпплингу и функциональному многоборью в честь дня образования Бойцовского Клуба «EDINOBOREC12», в городе Йошкар-Ола по адресу ул. Машиностроителей, д.7а, корп 2, Бойцовский Клуб «EDINOBOREC12», может и является источником телесных повреждений и травм различной степени тяжести.
ЯОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями турнира (соревнования), медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанного турнира (соревнования).
ЯРАЗРЕШАЮсвоему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в турнире (соревновании) по по грэпплингу ,ПОДТВЕРЖДАЮего добровольное желание, иПРИНИМАЮполную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с турниром (соревнованием).
В случае, если при участии в турнире (соревновании), мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнкаНЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ(материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю РОО «Федерация Смешанного Боевого Единоборства (ММА) Республики Марий Эл», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам турнира (соревнования) по грэпплингу и функциональному многоборью независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть.
ЯДАЮсвое согласие на использование РОО «Федерация Смешанного Боевого Единоборства (ММА) Республики Марий Эл» любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательноИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностьюПОНЯЛ(а) иСОГЛАСЕН(СОГЛАСНА)с его содержанием иПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна)________________