Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место со­четание перелома внутренней лодыж­ки, надлодыжечного перелома мало­берцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости.'

Как правило, эти переломы сопро­вождаются расхождением вилки голе­ностопного сустава с наружным и зад­ним подвывихом или вывихом стопы.

Механизм. В механизме возник­новения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы: отведение ее, эверсия и подош­венное сгибание.

Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в по­ложении подошвенной флексии, или при резком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации.

Вначале происходит перелом внут­ренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большебер-цовой связки с передним отделом кап­сулы голеностопного сустава.

При дальнейшей пронации и сгиба­нии стопы в результате давления та­ранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочлене­ния и перелом малоберцовой кости на 6—7 см выше линии голеностопного сустава; при этом вилка голеностопно­го сустава расходится и наступает зна­чительное смещение стопы кнаружи (рис.110).

При продолжающейся флексии сто­пы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхно­сти большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис 111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема).

Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

итрена в сочетании с зад­не-маргинальным перело­мом большеберцовой кости.

Рис. 113. Перелом Дю­пюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцо­вой кости и смещением стопы кзади. Рентгено­грамма.

Таким образом, в зависимости от тя­жести и характера травмы наступает подвывих или вьгвих стопы кнаружи и кзади.

Клиника и симптоматоло-г и я. При осмотре больного опреде­ляется резкая деформация области го­леностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на 50—60° и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по срав­нению со здоровой.

Кроме того, стопа смещена в лате­ральную сторону. В области голено­стопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный

отек. Передний отдел нижнего эпифи­за большеберцовой кости контурирует-ся под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутрен­ней лодыжки нередко рвется, и в рану выступает часть суставного конца боль­шеберцовой кости. Пассивные и актив­ные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыль­ной артерии стопы и задней больше­берцовой артерии ослаблены.

Рентгенодиагностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней ло­дыжки на уровне суставной щели и

винтообразный или косой перелом ма­лоберцовой кости, причем линия пере­лома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве меж­берцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки уве­личивается. Внутренняя лодыжка прое­цируется на уровне суставной поверхно­сти большеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ним и большебер­цовой костью хорошо определяется ди­астаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи.. При заднем вы­вихе стопы тень вершины блока таран­ной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз большебер­цовой кости. В области метафиза боль­шеберцовой кости видна тень уплотне­ния костной структуры за счет смещен­ного отломка заднего края большебер­цовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде­ляется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза большеберцовой кости тре­угольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ним и большеберцо­вой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малобер­цовой кости смещен под углом, откры­тым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис.113).

Лечение этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смеще­ния стопы, заднего подвывиха или вы­виха ее, восстановлении вилки голено­стопного сустава и низведении смещен­ного отломка заднего края большебер­цовой кости.

Такое сочетание повреждений голе­ностопного сустава значительно услож­няет задачу хирурга при вправлении отломков.

В задачу последнего входит не толь­ко вправление отломков и установле­ние их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в' правильном положении до полного сращения.

В «свежих» случаях после местной анестезии области переломов может

быть применен способ одномоментной ручной репозиции. В ряде случаев ре­комендуется прибегать к общему обез­боливанию.

Репозицию производят при полном. расслаблении мышц голени. Конеч­ность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охваты­вая стопу больного за пяточный и ме-татарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый мо­мент (рис. 114). Хирург кладет одну ру­ку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и про­изводит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее на­зад—второй момент (рис. 115).

Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в то же время тягу по длине, переводит сто­пу в среднее положение — третий мо­мент (рис. 116). Стопу переводят в по­ложение тыльного сгибания — четвер­тый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружно-го ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хи­рург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации» при вывихах,

Далее следует устранить межберцо­вый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки да­вит на наружную поверхность голено­стопного сустава так, чтобы латераль­ная лодыжка находилась-в центре ла­дони, а другая его рука создает проти­водавление и располагается на внут­ренней поверхности области голено-' стопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смеще­ние стопы ликвидируется — пятый мо­мент (рис. 118).

В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной 90 см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной 100 см до средней трети бедра и фикси­руют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под пря-

Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внут­ренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-марги-нальным переломом больше­берцовой кости. Первый мо­мент: тракция стопы по длине.

Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы.

мым углом, а коленного сустава —под углом сгибания на 155—160°.

После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции за­канчивают укрепление и моделирова­ние гипсовой повязки. Конечности при­дают возвышенное положение.

Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отлом­ков в гипсовой повязке. Для своевре­менного распознавания этого осложне­ния необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней пос­ле репозиции. При правильном поло­жении отломков гипсовую повязку ме­

няют через 3—4 недели, освобожда при этом коленный сустав. Через 2— дня после смены повязки к ней пригиг совывают стремя и больному разре шают ходить при помощи костылей; дс зированную нагрузку разрешают чере 10— 12 дней, а полную—не ранее че:

через 6 недель после травмы¹.

В случае неудавшегося консервати! ного вправления отлом.ков и устрани

1 При невозможности устранить межбе{ цовый диастаз ручным способом применяю сдавливающий аппарат по методике, описа! ной выше.

ич^уатапис лечение, КОТОрОб ДОЛЖНО

быть направлено на:

1) ликвидацию смещения стопы кза­ди;

2) репозицию и фиксацию отломан­ного заднего нижнего края большебер-цовой кости;

3) восстановление вилки голеностоп­ного сустава;

4) скрепление берцовых костей. Эти операции описаны выше. При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к опера­ции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вы­тяжения проводят через пяточную

го края большеберцовой кости стопе

необходимо придать положение тыль­ного сгибания.

С этой целью ^подошвенной поверх­ности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу кото-рой через верхний блок шины Белера под­вешивают груз 1 кг. Для противодав­ления на дистальную треть голени кла­дут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между'ними диастаза до­стигают применением боковых пелотов-(рис. 119). Таким способом в некото­рых случаях удается ликвидировать

Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение.

Рис. 117. Четвертый мо­мент: низведение отлом-ка заднего края больше-берцовойкости.

Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностоп­ного сустава.

.•межберцовый диастаз и заднее смеще­ние стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к наруше­нию кровообращения в стопе и некро­зу кожи на месте сдавления, что неред­ко наблюдается у лиц пожилого воз­раста.

А. В. Канлан предложил способ ре­позиции переломов лодыжек с выви­хом стопы кзади при помощи скелет­ного вытяжения за 3 точки. Одну спи­цу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шину Бе­лера.

Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7 кг. Одновременно к этой же спице по бо­кам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, про­веденной через большеберцовую кость, подвешивают груз 3—4 кг с тягой кни­зу (рис. 120).

Через 2—3 дня производят конт­рольную рентгенограмму в двух проек­циях. При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 2'/2 месяца. После снятия повязки дела­ют контрольный рентгеновский сни­мок.

В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для умень­

шения отечности в области гол» ностопного сустава. С целью восстг новления его функции применяют ле чебную физкультуру, аппликации озс керита и лечебные грязи. После сняти повязки разрешается дозированная на

Рис. 119. Репозиция отломков при перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргиналь ным переломом большеберцовой кости и смеще нием стопы кзади при помощи скелетного вы тяжения и боковых пелотов.