Примерная сестринская карта больного

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 1 февраля 1996 года 13:00

ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна

ВОЗРАСТ: 14 лет

АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс

КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,

прекоматозное состояние

СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:

1. Повышенная жажда

2. Боли в животе

3. Рвота, с запахом ацетона

4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови

5. Учащенное мочеиспускание

Сбор данных при

поступлении

1.02.96

Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.

Анамнез болезни

Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.

Анамнез жизни

Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.

Объективное обследование

При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.

Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.

Психологическое обследование

Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.

Социологическое обследование

Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.

Сестринские проблемы:

1. общая слабость, периодическая рвота.

2. головная боль

3. сухость во рту

4. повышенная жажда

5. наличие высокого сахара в крови и моче

Сестринские проблемы

1. наличие высокого сахара в крови и в моче

2. общая слабость,

3. рвота

4. головная боль

5. сухость во рту

6. повышенная жажда

7. дефицит возможности самообслуживания

8. учащенное мочеиспускание

План ухода

Цели:

1. Снизить уровень сахара в крови и мочи

2. Прекратить рвоту

3. Сиять головную боль

4. Устранить чувство сухости во рту

5. Создать комфортное состояние

Реализации плана

1. Создать девочке удобное положение в постели.

Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.

2. Оказать помощь при рвоте

3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.

4. По рекомендации врача дать лекарство от головной боли

5. Ежедневное проветривание палаты

6. Контроль за состоянием тумбочки

7. Контроль за соблюдением листы № 9

8. Подавать судно в постель

Реализация плана ухода 13:30

1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.

2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина

подкожно

3. Палата проветрена, прокварцована.

4. Девочке дана таблетка от головной боли.

5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан

водой и дала кипяченой воды запить.

6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.

в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.

Оценка результата

Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась

2.02.96 г.

Сестринские проблемы

1. Общая слабость

2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в

крови и моче.

План ухода

1. Проветрить палату

2. Проверить тумбочку

3. Проверить пакет с передачей из дома

4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается

5. Выполнить заключение врача

6. Подготовка к исследованиям

Реализация плана

1. Проветрила палату

2. Проверила состояние тумбочки

3. Проверила содержимое пакета с передачей (были

изъяты для передачи маме карамельные конфеты)

4. Проведена беседа

5. Введен по часам инсулин

6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи

Оценка результата

Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.

3.2.96

Сестринские проблемы

Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)

План ухода

1. Ежедневные мероприятия

2. Введение инсулина по назначению врача

3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.

Реализация плана

1. Провела ежедневные мероприятия

2. Вводила инсулин по часам

3. Провела беседу о необходимости консультации окулиста и ЭКГ и водила девочку в кабинеты

Оценка результата