Вопрос № 85 Топография переднемедиальной области плеча. Ампутация плеча на уровне средней трети

Сверху ограничивается линией, соединяющей на плече нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, а снизу — линией, проходящей на два поперечных пальца выше мыщелков плеча.

Область покрыта кожей, более тонкой на медиальной поверхности. В подкожной клетчатке соответственно наружной бороздке плеча проходит v. cephalica(латеральная подкожная вена), а в медиальной борозде находится v. basilica(медиальная подкожная вена руки), которая обычно на уровне середины плеча вливается в плечевую вену. В подкожном слое располагаются также ветви n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus brachii lateralis.

Поверхностная фасция в нижнем отделе образует футляры для подкожных вен и кожных нервов. Собственная фасция покрывает общим футляром плечо. От нее отходят к плечевой кости наружная и внутренняя межмышечные перегородки — septum intermuscularis medialis et lateralis, создавая ложа для мышц сгибателей и разгибателей. Кроме того, расщепившаяся внутренняя перегородка образует фасциальный футляр для сосудисто-нервного пучка плеча (рис. 166).

М. biceps brachii располагается поверхностно. М. coracobrachialis лежит кзади и кнутри от двуглавой мышцы. Под двуглавой мышцей лежит m. brachialis. Все эти мышцы иннервируются n. Musculocutaneus(мышечно-кожные). Возникнув из наружного пучка плечевого сплетения, нерв прободает толщу клюво-плечевой мышцы и появляется между двуглавой и плечевой мышцей, проходя затем в межмышечном слое. Отдав ветви к указанным мышцам, он в нижней трети плеча выходит из-под латерального края двуглавой мышцы плеча в подкожный слой, дальше идет уже как n. cutaneus antibrachii lateralis.

В медиальной борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча. В состав его входит a. brachialis с двумя сопровождающими венами. От плечевой артерии отходят: 1) a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом уходит в канал лучевого нерва плеча, 2) a. collateralis ulnaris superior и 3) a. collateralis ulnaris inferior.

N. medianus(срединный нерв) в верхней трети плеча находится кнаружи от плечевой артерии, в средней трети перекрещивает ее опереди и в нижней трети плеча располагается медиально от артерии.

N. ulnaris(локтевой нерв) в верхней трети плеча лежит кзади и медиально от плечевой артерии. На уровне середины плеча он, прободая внутреннюю межмышечную перегородку, вместе с а. collateralis ulnaris superior и одноименными венами уходит в заднее мышечное ложе, располагаясь на трехглавой мышце плеча. Рядом с плечевой артерией проходит n. cutaneus antibrachii medialis, который прободает фасциальный футляр в нижней трети плеча и появляется в подкожной клетчатке.

N. radialis(лучевой нерв) в верхней трети плеча лежит позади плечевой артерии, затем прободает внутреннюю фасциальную перегородку и, огибая кость, уходит в заднее фасциальное ложе плеча.

В sulcus bicipitalis medialis располагается основной сосудисто-нервный пучок плеча: a. brachialis с двумя сопровождающими венами и n. medianus. В средней трети от плечевой артерии начинается верхняя локтевая коллатеральная артерия, a, collateralis ulnaris superior, которая сопровождает локтевой нерв, n.. В нижней трети плеча от a. brachialis отходит нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, которая вместе с основным сосудисто-нервным пучком переходит в переднюю локтевую область. В верхней трети плеча, кнутри от a. brachialis, в фасциальном влагалище, располагаются v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от плечевой артерии и несколько глубже, в одном с ней фасциальном влагалище, лежит n. ulnaris.

^ В верхней трети плеча позади всех сосудисто-нервных образований находится самый крупный нерв верхней конечности — n. radialis. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.

^ Ампутация плеча в средней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.

Вопрос № 86 Топография задней области плеча. Учение об ампутациях конечностей. Классификация ампутаций по срокам выполнения: первичная, вторичная и повторная (реампутация). Ампутация плеча в средней трети.

^ Топография задней области плеча.

Кожа толстая, прочно спаяна с подкожной клетчаткой. Поверхностная фасция представлена тонкой пластинкой. В подкожном слое находятся верхний и нижний латеральные кожные нервы плеча, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior, задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior, прободающие фасцию в sulcus bicipitalis lateralis. Заднее фасциальное ложе ограничено сзадисобственной фасцией, спереди — плечевой костью, латерально и медиально — septa intermusculare laterale et mediale; в нем располагается m. triceps brachii. Собственная фасция, покрывающая трехглавую мышцу плеча, в верхней трети рыхло связана с ней, в средней от нее идут в толщу мышцы фасциальные отроги, отграничивая головки мышцы друг от друга; в нижней трети фасция истончается и прочно срастается с сухожилием мышцы. Между m. triceps brachii и плечевой костью находится спиралевидный плечемышечный канал (canalis humeromuscularis), в котором проходят n. radialis и a. profunda brachii с сопровождающими венами. На границе нижней и средней третей плеча этот сосудисто-нервный пучок переходит в переднее ложе.

Проекция n. radialis определяется спиральной линией, идущей от нижнего края m. Latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней третей проекции наружной межмышечной перегородки. Ориентиром для оперативного доступа к нему служит борозда между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы. В средней трети плеча n. radialis прилежит непосредственно к кости, чем объясняется возникновение иногда парезов или параличей после наложения кровоостанавливающего жгута на середину плеча или в случаях, когда плечо длительно прижато к краю операционного стола, например во время наркоза.

A. profunda brachii в средней трети плеча делится на две конечные ветви: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Первая сопровождается n. radialis и направляется вместе с ним в локтевую ямку, где анастомозирует с a. recurrens radialis(возвратная лучевая артерия). Вторая идет по срединной линии между внутренней и наружной головками m. triceps brachii, проникает в толщу ее медиальной головки и затем анастомозирует с a. interossea recurrens.

^ Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.

^ Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации. Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.

^ Показания к первичной ампутации: 1) полное или почти полное травматическое отделение конечности; 2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; 3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; 4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности; 5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.

^ Показания к вторичным ампутациям: I) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; 2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; 3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; 4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; 5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; 6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков. Показания к реампутации: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции.

Ампутация плеча в средней или нижней трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы. Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно.