Вопрос № 51 Топография брюшного отдела пищевода и желудка. Резекция желудка по Бильрот-1,Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера

Брюшной отдел пищевода от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок имеет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено ее медиальными ножками. Пищевод связан с диафрагмой посредством фиброзно-волокнистого слоя, являющегося переходом адвентиции пищевода на мышцы диафрагмы. Мышечный слой кардиального отдела пищевода значительно утолщен, образуя поджелудочный сфинктер. Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление, называемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Совокупность функций всех перечисленных образований создает специальный замыкающий аппарат — пищеводно-кардиальный сфинктер. Передняя поверхность брюшного отдела пищевода диафрагмально-пищеводной связкой. Под ней на передней поверхности пищевода располагается передний ствол, образованный левым блуждающим нервом или его ветвями, а на задней — задний блуждающий ствол.

Желудок большей своей частью располагается в левом подреберье, меньшей — в надчревной области. Начальная часть желудка называется кардиальной, конечная — пилорической; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называетсятелом желудка, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, — дном желудка. В желудке различают переднюю стенку, и заднюю. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка; нижний край выпуклый - большая кривизна желудка. При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, привратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка.Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно-сальниковая артерия, слева — левая желудочно-сальниковая артерия, которые анастомозируют между собой. Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv. gastricae breves. Желудочно-диафрагмальная связка, lig. gastrophrenicum. Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут r. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва.

^ Печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Глубокие связки желудка. Желудочно-поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum. В связке проходят левые желудочные сосуды, a. et v. Gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus. Привратниково-поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы.

^ Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves. На малой кривизне желудка образуется мощная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви. На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий образуется артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка. Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены желудка. Анастомоз между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилорической вены.

^ Лимфатическая система желудка

Группы лимфатических узлов желудка описываются следующим образом:

I. Венечные, или левые желудочные, лимфатические узлы.

Собирают лимфу от медиальных двух третей вертикальной части и сегмента горизонтальной части желудка.

II. Селезеночные лимфатические узлы. Собирают лимфу слева и выше от упоминавшейся области, от дна до середины большой кривизны желудка.

III. Печеночные лимфатические узлы.

Отводят лимфу от оставшейся поверхности желудка.

A. Лимфатические узлы в области венечной, или левой желудочной, артерии включают следующие группы:

1. Париетальные лимфатические узлы, расположенные против стенки желудка.

2. Лимфатические узлы, размещенные вокруг кардиальной части желудка: внутренние. наружные и задние кардпальные.

3. Лимфатические узлы малой кривизны желудка, к которым относятся от 3 до 5 узлов расположенных по ходу венечной артерии.

4. Лимфатические узлы серпа венечной артерии, к которым относятся от 2 до 6 узлов вблизи венечной аркады.

5. Чревные лимфатические узлы, расположенные вокруг чревного ствола. Хотя они собирают лимфу не только из венечной области, тем не менее, имеют в ней большое значение.

B. Лимфатические узлы в области селезеночной артерии включают следующие группы:

6. Лимфатические узлы желудочно-селезеночной связки.

7. Лимфатические узлы поджелудочно-селезеночной связки.

8. Лимфатические узлы ворот селезенки.

9. Лимфатические узлы левой желудочно-салниковой артерии.

10. Надподжелудочные (супрапанкреатические) лимфатические узлы, окружающие переднюю поверхность поджелудочной железы выше чревной области.

C. Лимфатические узлы в области печеночной артерии включают следующие группы:

11. Лимфатические узлы, расположенные вокруг правой желудочно-сальниковой артерии над большой кривизной желудка (обычно 5—6 узлов).

12 Интрапилорические лимфатические узлы в количестве от 3 до 6.

13. Позадипилорические лимфатические узлы в количестве 2—3, расположенные по ходу гастродуоденальной артерии.

14. Лимфатические узлы вдоль горизонтальной порции общей печеночной артерии.

15. Лимфатические узлы около вертикальной части собственно печеночной артерии.

16. Надпилорические лимфатические узлы (непостоянны).

17. Передняя панкреатодуоденальная группа лимфатических узлов на передней поверхности поджелудочной железы около передней панкреатодуоденальной аркады.

18. Позадпдуоденальная группа лимфатических узлов по ходу задней панкреатодуоденальной аркады. Передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы и узлы, залегающие по ходу правой желудочно-сальнпковой вены, прилегают к верхним брыжеечным сосудам.