Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву

Топографическое обоснование трахеостомии.

Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи располагается на уровне VI-VII шейных позвонков, а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края II или верхнего края III грудных позвонков (на уровне яремной вырезки рукоятки грудины). Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается со щитовидной железой, спереди располагается превисцеральное (претрахеальное) клетчаточное пространство. Кзади от трахеи располагается пищевод. Слева между пищеводом и трахеей располагается левый возвратный нерв (ветвь блуждающего нерва), справа правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой стенке пищевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи по бокам находятся общие сонные артерии, плечеголовной ствол, дуга аорты и плечеголовная вена. Эти сосуды могут быть повреждены интраоперационно (если располагаются спереди от нижней части шейного отдела трахеи) или явиться источником кровотечения при пролежне, образовавшегося в стенке крупного сосуда при длительном расположении на нем трахеостомической канюли.

Техника операции.

В зависимости от уровня выполнения трахеотомии выделяют:

- верхнюю трахеостомию (выше перешейка щитовидной железы рассекаются 2-3 кольца трахеи);

- среднюю (на уровне перешейка щитовидной железы рассекаются 3-4 кольца трахеи);

- нижнюю ( под перешейком щитовидной железы рассекаются 4-5 кольца трахеи).

Оперативный доступ проводится по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины. После обнажения трахеи перешеек щитовидной железы осторожно смещается кверху, трахея фиксируется однозубыми острыми крючками и остроконечным дозированным скальпелем рассекаются два-три кольца трахеи. Трахеостомическая канюля вставляется по расширителю трахеи в три приема:

- конец канюли вводится в отверстие трахеи при положении ее щитка в сагиттальной плоскости;

- щиток переводится во фронтальную плоскость;

- канюля продвигается в полость трахеи.

Результат операции оценивается резким выдохом через канюлю после дыхательной паузы и равномерным дыханием. Рана послойно ушивается, канюля фиксируется по задней поверхности шеи марлевыми повязками, вставленными в отверстия щитка трахеи.

Осложнения.

Трахеостомия чревата опасными осложнениями, которые подразделяются на 3 группы:

1. Осложнения интраоперационные: кровотечения при ранении крупных сосудов и щитовидной железы; повреждение задней стенки трахеи и передней стенки пищевода с последующим формированием трахеопищеводного свища; введение канюли в подслизистое пространство трахеи с отслойкой слизистой в полость; асфиксия.

2. Ранние послеоперационные осложнения: кровотечения, формирующиеся в результате пролежня стенки сосуда; асфиксия; подкожная или средостенная эмфизема, аспирационная пневмония, некроз колец трахеи.

3. Поздние послеоперационные осложнения, связанные с длительным стоянием канюли в полости трахеи: пневмония; рубцовый стеноз трахеи; стойкие кожно-трахеальные свищи.

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Топографоанатомическое обоснование операций на щитовидной железе.

Щитовидная железа располагается в подподъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перешейка и некоторых случаях добавочной пирамидальной доли. Щитовидная железа покрыта собственной фиброзной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок четвертой фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и паращитовидные железы (четыре железы по задней поверхности в области полюсов щитовидной железы). Спереди от щитовидной железы располагаются грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы; сзади – верхний отдел шейной части трахеи, гортань, пищевод, глотка и околощитовидные железы; заднемедиально – возвратный гортанный нерв; заднелатерально – общая сонная артерия. Кровоснабжение: парные верхние (ветви первые наружных сонных артерий) и нижние (ветви щито-шейного ствола) щитовидные артерии. В некоторых случаях от дуги аорты отходит собственная щитовидная артерия к перешейку щитовидной железы. Венозная кровь собирается в венозном сплетении по передней поверхности железы и оттекает по одноименным нервам.

Субтотальная субкапсулярная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Оперативный доступ проводится горизонтальным разрезом по естественной кожной складке между краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и поверхностной фасции вертикально рассекается белая линия шеи. Обнажается передняя и боковая поверхности щитовидной железы, покрытые висцеральным листком четвертой фасции шеи. При субтотальной резекции щитовидной железы сохраняют задние поверхности области полюсов, сохраняя при этом возвратные нервы и паращитовидные железы. Гемостаз осуществляется групповым лигированием сосудов на протяжении всей раневой поверхности культи. Культи железы заворачиваются в фасцию и ушиваются. Операционное поле промывается раствором новокаина, ложе железы дренируется.

Преимущества данной операции:субфасциальное лигирование артерий и вен позволяет избежать осложнений связанных с повреждением возвратных нервов и околощитовидных желез. Метод обеспечивает минимальную травматизацию тканей, ограничивает интраоперационную кровопотерю и предупреждает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани щитовидной железы.