Операции на желчном пузыре

Холецистостомия - наложение свища желчного пузыря.

показания: о.холецистит, невозможность удаления желчного пузыря

техника: косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и

накладывают широкий серо-серозный кисетный шёлковый шов. Толстой иглой

пунктируют полость пузыря. После опорожнения пузыря дно его вскрывают скальпелем

или ножницами. В полость желчного пузыря вводят дренажную трубку с 2-3 боковыми

отверстиями. Завязывая кисетный шов, трубку укрепляют в пузыре. Вторым кисетным

швом погружают первый. Отступя 0,5см от второго кисетного шва, серозную оболочку

пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине, апоневрозу

4 9

Холецистэктомия от шейки

техника: косой разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге. Раздвигают клетчатку, выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Отыскивают пузырную артерию, перевязывают шёлковыми лигатурами и пересекают между ними. Выделяют пузырный проток, на него накладывают лигатуру, ближе к шейке накладывают изогнутый зажим Бильрота. Пересекают пузырный проток, культю прижигают йодом и прикрывают салфеткой. Выделяют желчный пузырь. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину рассекают вдоль одного края, тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа, рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над ложем пузыря непрерывным швом. Брюшную стенку зашивают послойно. Холедохотомия - при наличии камней в желчных путях.

вскрывают брюшную полость, В печеночно-12перстной связки находят общий желчный проток. Отгораживают операционное поле салфетками. На переднюю стенку протока накладывают 2 шёлковые держалки отступя 1см дистальнее места впадения пузырного протока, между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1-2 см. После ревизии желчных и печеночных протоков проводят зондирование протоков. Проводят дренирование общего желчного протока. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печёночно-двенадцатиперстной связке.

БИЛЕТ №11

1) Ампутации конечностей - производится на протяжении конечности с перепиливанием кости

• первичная ампутация - производится немедленно после доставки больного в леч.

учреждение или в течение 24 ч после травмы (до развития воспалительных

явлений)

• вторичная - ампутация в пределах 7-8 дней

• поздняя - после появления демаркационной линии

• повторная

По форме рассечения мягких тканей различают виды:

• циркулярный способ - линия разреза перпендикулярна оси конечности. Кожный

рубец имеет центральное расположение на опорной пов-ти культи - могут

образовываться порочная коническая культя.

• лоскутный - мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

• овальный - разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по

отношению к оси конечности

2)Околоушная железа - лежит на жевательной мышце и значительная ее часть расположена позади нижней челюсти. Окружённая мышцами и фасциями она выполняет мышечно-фасциальное пространство - ложе железы. Это пространство ограничивают листки околоушно-жевательной фасции и жевательная и крыловидная медиальная, грудино-ключично сосцевидная мышцы. В глубине лица пространство ограничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу нижнее брюшко двубрюшной мышцы. Вверху ложе примыкает к наружному слуховому проходу - слабое место (при гнойный паротитах воспаление в наружный слуховой проход). Ложе не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей; здесь отросток примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства {слабое место - переход гнойного процесса с одного пространства на другое). В толще железы проходит наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. Выводной проток железы - располагается на передней пов-ти жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5см от скуловой дуги. Проток прободает щечную мышцу. Место впадения протока в преддверие рта - между 1 и 2 верхним моляром. 3) Передне-боковая брюшная стенка.

Слои: кожа - тонкая обладает подвижностью, подкожная клетчатка - в области пупка и белой линии живота жира нет, поверхностная фасция - поверхностный листок -содержит много жира, переходит на бедро и прикрепляется к паховой связке. Глубокий листок - более тонок, но прочен. Прикрепляется к паховой связке.

сосуды: в нижнем отделе передней брюшной стенки между средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идут веточки из бедренной артерии. В верхней половине живота поверхностные артерии незначительны по калибру и являются ветвями межрёберных и поясничных артерий. Подкожные вены: образуют сети. Иннервация: боковые и передние кожные ветви межрёберных нервов (7-12), а в нижней трети - ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Л/с: впадают в подмышечные л/у, паховые.

мышцы:

• наружная косая мышца - состоит из мышечной части и апоневроза. Апоневроз

участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

Нижний край апоневроза образует паховую связку. Волокна апоневроза выше

внутреннего края паховой связки образует 2 ножки: латеральная (крепится к

лобковому бугорку) и медиальную (к симфизу). Между ножками - поверхностное

кольцо пахового канала.

• внутренняя косая мышца - мышечные пучки не доходят 1-3 см до прямой мышцы

живота, переходят в апоневроз, который выше пупка делится на 2 листка,

охватывающих прямую мышцу спереди и сзади, а на 2-5 см ниже пупка оба листка

апоневроза проходят впереди прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее

влагалища.

• поперечная мышца живота - кпереди мышечные волокна образуют апоневроз.

Линия перехода мышечной части в апоневротическую называется полулунная

линия. Апоневроз мышцы выше пупка - позади прямой мышцы живота, ниже

пупка - спереди.

• прямая мышца живота - начало 5-7 ребра до лонной кости, а протяжении мышцы

имеются 3-4 сухожильные перемычки - в них сосудистые и нервные ветви. Внизу

прямая мышца подкрепляется пирамидальной мышцей.

Влагалище прямой мышцы живота - образуется за счет широких мышц живота.

верхние 2/3 прямой мышцы:

Апоневроз наружной косой - направлено кпереди от прямой мышцы

Апоневроз внутренней косой у наружного края прямой мышцы делится на 2 листка - один

покрывает спереди, другой сзади.

Апоневроз поперечной мышцы - позади прямой мышцы

нижняя треть:

задняя стенка - поперечная фасция

передняя стенка - апоневроз косых мышц и поперечной мышцы.

поперечная фасция - покрывает мышцы брюшной стенки, подбрюшинная клетчатка -отделяет поперечную фасцию от брюшины, пристеночная брюшина - вверху прилежит к диафрагме, впереди переходит на переднюю брюшную стенку, внизу не доходит до паховой связки.

Белая линия живота - образуется за счет перекрещивания сухожильных пучков. Тянется от мечевидного отростка до симфиза. В белой линии имеются сквозные щелевидные промежутки. Через них идут сосуды и нервы, жировая ткань. Эти щели могут служить местом выхода грыж.

Пупок - втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца

Паховый канал - щель между широкими мышцами живота. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.

Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху -горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально - наружный край прямой мышцы живота.

Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя - нижний край паховой связки, задняя - поперечная фасция

Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.

сверху - медиальная ножка паховой связки

снизу - латеральная ножка паховой связки

латерально - межножковые пучки

медиально- загнутая связка

Глубокое паховое кольцо - воронкообразное углубление поперечной фасции живота

медиально- межьямочковая связка

кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы

живота

книзу - паховый серп.

Бедренный канал.

В области бедренного треугольника при развитии бедренных грыж. Это участок от бедренного кольца до подкожной щели. Имеет з стенки:

передняя- паховая связка и сращенная с ней верхний рог серповидного края широкой фасции

бедра

латеральная- бедренная вена

задняя - глубокая пластинка широкой фасции, покрывающая гребенчатую мышцу

Внутреннее бедренное кольцо- в медиальной части сосудистой лакуны. Стенки: передняя- паховая связка

задняя- гребенчатая связка

медиальная - лакунарная связка

латеральная - бедренная вена.

Со стороны брюшной полости бедренное кольцо закрыто участком разрыхленной поперечной ф-ией живота- бедренной перегородкой. В случае обр. грыжи бедренная перегородка выпячивается , оттесняя л/у и образует пространство, пропускающее выпячивающие внутренности, которые опускаются между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра.

Катетеризация

Прокол мочевого пузыря - длинной иглой, строго по срединной линии на 2 см выше симфиза делают прокол. Иглу направляют перпендикулярно к пов-ти кожи и проводят через все слои стенки и стенку мочевого пузыря на глубину 6-8см. в момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодом цистостомия - вскрытие мочевого пузыря показания: камни и инородные тела мочевого пузыря.

Техника: через резиновый катетер промывают мочевой пузырь. На наружный конец катетера накладывают зажим Кохера. Обрабатывают операционное поле, строго по срединной линии проводят разрез от симфиза и не доходящий до пупка на 3-4см. Рассекают кожу, клетчатку, апоневроз белой линии живота. Мышцы раздвигают в стороны, проникают в предпузырное пространство и тупо сдвигают поперечную фасцию, предпузырную клетчатку и фасцию - обнажается стенка пузыря. Обнажённую стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой 2 нитками. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря. Снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря производят необходимые вмешательства. Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимые через мышечный слой. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространства вводят дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно.

БИЛЕТ № 12

1)Обоснование разрезов - хирургические доступы для вскрытия поверхностно расположенных гнойников не представляют затруднений. Их вскрывают в месте наибольшей флюктуации, избегая повреждения крупных сосудов или нервных стволов. При вскрытии глубоких флегмон - определяется топографо-анатомические особенности расположения фасциально-мышечных футляров и клетчаточных пространств, направлением крупных сосудов и нервов. Прежде чем произвести разрез определяют проекционную линию расположения сосудисто - нервного пучка. Затем устанавливаются границы фасциально-мышечного футляра в области флегмоны, что совпадает с выпуклостью мышц. Избегают проводить разрезы через область суставов, за исключением поражения сустава. Разлитую флегмону сначала вскрывают небольшим разрезом через мягкие ткани в области флюктуации, затем расширяют разрез в безопасном направлении, основное правило: создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование.

Гнойные заболевания пальцев и кисти: Анатомическая структура п/к слоя ладонной пов-ти пальцев и кисти обуславливает быстрое проиникновение инф. процесса в глубокие слои : к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Панариций основной фаланги - может распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладона 2)Твердая оболочка ГМ - выстилает изнутри полость черепа, является надкостницей внутренней пов-ти костей мозгового черепа. С костями свода черепа связана непрочно и легко от них отделяется . В области основания черепа оболочка прочно сращена с костями, особенно в области соединения костей друг с другом и в местах выхода черепных нервов. Твердая оболочка на некотором протяжении окружает нервы, образуя их влагалища. На внутреннем основании черепа твердая оболочка ГМ срастается с краями большого затылочного отверстия и продолжается в твердую оболочку спинного мозга. Внутренняя пов-ть твердой оболочки, обращенная в сторону мозга гладкая. В некоторых местах тв.оболочка гол.мозга расщепляется и внутренний ее листок глубоко впячивается в виде отростков в щели, отделяющие части мозга. В местах отхождения отростков , а также в участках , где тв.оболочка прикрепляется к костям внутреннего основания черепа, в расщелинах тв.оболочки ГМ образуются каналы треугольной формы, выстланные эндотелием - синусы тв.оболочки. синусы содержат венозную кровь.

синусы твердой оболочки ГМ - образованы за счет расщепления оболочки на 2 пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от ГМ во внутренние яремные вены. Листки твердой оболочки, образующие синус, туго натянуты и не спадаются

верхний сагиттальный синус - располагается вдоль всего верхнего края серпа БМ , от петушинного гребня решетчатой кости до внутреннего затылочного выступа. Нижний сагиттальный синус - в толще нижнего края серпа БМ. Задним концом впадает в прямой синус, в его переднюю часть, в том месте, где нижний край серпа БМ срастается с передним краем намета мозжечка.

Прямой синус - в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему серпа БМ. В него впадает большая вена мозга

Поперечный синус - в месте отхождения от тв.оболочки намета мозжечка Затылочный синус - в основании серпа мозжечка

Сигмовидный синус - парный располагается в одноименной борозде, на внутренней пов-ти черепа, имеет изогнутую форму.

Пещеристый синус - парный, находится на основании черепа сбоку от турецкого седла. В

него впадают глазные вены. Проходят внутренняя сонная артерия и отводящий нерв,

глазодвигательный нерв, блоковый нерв, глазной нерв

Клиновидно - теменной синус - парный, прилежит к свободному заднему краю малого

крыла клиновидной кости

Верхний и нижний каменистые синусы - парные, лежат вдоль верхних и нижних краев

пирамиды височных костей.

Паутинная оболочка головного мозга - Кнутри от твердой оболочки головного мозга.

Тонкая, прозрачная оболочка не проникает в щели между отдельными частями мозга и в

борозды полушарий. Она покрывает ГМ, переходя с одной части мозга на другую и

ложится над бороздами. От мягкой оболочки отделена подпаутинным

субарахноидальным) пространством, в котором содержится СМ жидкость.

Подпаутинные цистерны

1. Мозжечково - мозговая цистерна- расположена между продолговатым мозгом и

мозжечком. Сзади ограничена паутинной оболочкой

2. Цистерна латеральной ямки большого мозга - на нижнебоковой пов-ти полушария

большого мозга в одноименной ямке.

3. Цистерна перекреста - на основании ГМ, кпереди от зрительного перекреста

4. Межножковая цистерна - в межножковой ямке, между ножками мозга, книзу от

заднего продырявленного вещества.

5. Цистерна мозолистого тела

6. Обходящая цистерна

7. Боковая цистерна

8. Средняя цистерна моста

Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистым сплетениями желудочков мозга

Паутинная оболочка соединяется с лежащей на пов-ти мозга мягкой оболочкой многочисленными тонкими пучками коллагеновых и эластических волокон. Вблизи синусов та.оболочки паутинная оболочка образует - грануляции паутинной оболочки. На внутренней пов-ти черепа, в месте расположения грануляций имеются ямочки грануляций.

Мягкая (сосудистая) оболочка - Самая внутренняя оболочка. Плотно прилежит к наружной пов-ти мозга заходит во все щели и борозды. Состоит из рыхлой соединительной ткани в толще, которой располагаются сосуды, направляющиеся к головному мозгу. В определенных местах мягкая оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения продуцирующие СМ жидкость.

Вокруг сосудистого пространства , отделяя мягкую оболочку от сосудов, образуя их влагалище - сосудистую основу - сообщается с подпаутинным пространством. Мягкая оболочка замыкает полости 3 и 4 желудочков.

3) Молочная железа - протяжение от 3 до 7 ребра, кнутри достигает стернальнои линии, кнаружи - передней подмышечной линии. Лежит на большой грудной мышце и передней зубчатой мышце, причём отделена от них собственной фасцией. Окружена капсулой, которая делится на 2 листка. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От капсулы внутрь железы отходят перегородки, разделяющие её на 15-20 долек, каждая имеет свой выводной проток.

Кровоснабжение - внутренняя и латеральная грудные артерии. Глубокие вены сопровождают артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, связанную с

подмышечной веной. Иннервация - ветви межрёберных нервов, надключичные нервы (шейное сплетение), передние грудные нервы (плечевое сплетение). Лимфатические сосуды - 2 сети - поверхностная и глубокая. Отводящие сосуды направляются к подмышечным узлам. Л\у лежат под краем большой грудной мышцы на уровне 3 ребра (узел Зоргиуса). Добавочные пути оттока лимфы:

• л/с проходят через толщу обеих грудных мышц и направляется к узлам,

лежащим под малой грудной мышцей.

• часть сосудов направляется в подключичные л/у, лежащие вдоль подмышечной

вены

• некоторые сосуды попадают в надключичную область, минуя подключичную

• от медиальных участков железы л/с проходят через межрёберные промежутки и

впадают грудной лимфатический узел

• л/с анастомозирующие с сосудами передней брюшной стенки и органов

верхнего этажа брюшной полости.