Операция при внематочной беременности

Показания: прервавшаяся трубная беременность, возникшее кровотечение. Обезболивание наркоз или местная анестезия. Положение: горизонтальное, потом по Транделенбургу.

Техника: брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. В брюшной полости кровь удаляют отсосом и тампонами. Больной придают положение по Транделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом захватывают тело матки и выводят из малого таза. Рукой выводят придатки. Останавливают кровотечение: накладывают 2 зажима на трубу и отсекают трубу. Перевязывают пересеченные кровеносные сосуды лигатурой, придав операционному столу горизонтальное положение осушают брюшную полость и зашивают послойно.

БИЛЕТ № 13

Операции на костях

Резекция кости (иссечение кости на протяжении) - показания: новообразование кости, удаление нежизнеспособных участков кожи при остеомиелите.

• Поднадкостничная резекция - обнажают место повреждения. Скальпелем

рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором

в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки

надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших

дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -

остеопластика.

• Чрезнадкостничная резекция - резекция вместе с надкостницей. Скальпелем

рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором

в сторону пораженных участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки

надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших

дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -

остеопластика.

Остеотомия - пересечение кости, применяется для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах. Остеосинтез - соединение костных отломков.

• соединение костных отломков кетгутом и шёлком - применяют при отрывных

переломах, при переломах малых трубчатых костей, надколенника, локтевого

отростка

• соединение проволокой - при косых несросшихся и свежих переломах длинных

трубчатых костей и для фиксации костных трансплантантов

• соединение металлическими пластинками

2) Височно - нижнечелюстной сустав: образован головкой н/чел, нижнечелюстной

ямкой, суставным бугорком височной кости. Сустав имеет диск двояковогнутой линзы.

Капсула на височной кости прикрепляется кпереди от суставного бугорка, сзади на

уровне каменисто-барабанной щели. На ниж/челюсти капсула прикрепляется к

мыщелковому отростку в области шейки. Связки: с латеральной стороны - латеральная

связка (от основания скулового отростка височной кости и прикрепляется веерообразно к

шейке мыщелкового отростка); клиновидно-нижнечелюстная связка и

шилонижнечелюстная связка.

Щёчная область - вверху - нижний край глазницы; внизу - нижний край н/чел; латерально - передний край жевательной мышцы; медиально - носогубная и носощечная складки. ПЖК особенно развита, к ней примыкает жировой комок, лежит поверх щечной мышцы. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия - перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жеват. мышцы, поднимается вверх между щёчной и скуловой мышцами к внутреннему углу глаза, артерию сопровождает вена. Чувствительные нервы - ветви 5 пары - 2 и 3 ветви), двигательные нервы к мимической мускулатуре - лицевой нерв.

3) ЛЕГКИЕ - Располагаются в грудной полости, каждое окружено плевральным мешком.

Правое короче и шире левого. Снаружи легкое покрыто висцеральной плеврой.

Внешнее строение легких: Форма - неправильного конуса, уплощенная сторона обращена к средостению. Имеют: основание обращено к диафрагме, верхушку

3 поверхности: 1) диафрагмальная поверхность, 2)реберная поверхность (примыкает к ребрам и межреберным промежуткам), 3)медиальная поверхность - делится на: а) спереди медиастинальная (имеет сердечное вдавление), б) сзади - позвоночная

3 края: передний край - острый, имеет сердечную вырезку. Снизу - язычок левого легкого. Нижний - острый, отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной. Задний - закруглен

На медиальной поверхности легкого немного выше ее середины, на границе между средостенной и позвоночной частями находятся - ворота легкого. В ворота входят -главный бронх, легочная артерия, нервы. Выходят - легочные вены, лимфатические сосуды. Эти образования образуют корень легкого (уровень 5,6,7 грудных позвонков) Ворота у правого легкого короче и шире, чем у левого. Верхний край ворот проецируется на 5 гр. позв. сзади и 2 ребро спереди.

В левом легком в составе корня: легочная артерия, ниже и кзади главный бронх, ниже и кпереди 2 легочные вены. В правом легком: главный бронх, ниже кпереди легочная артерия, 2 легочные вены.

Каждое легкое с помощью щелей разделено на доли (в правом 3, в левом 2). Косая щель имеется на обоих легких, на правом есть и горизонтальная щель.

Кровоснабжение: ветви грудной аорты - бронхиальные артерии доходят до респираторных бронхиол, питание легочных альвеол - система легочных артерий. Венозный отток - в легочные вены, бронхиальные вены. Иннервация - ветви симпатического нерва и блуждающего нерва — образуют переднее и заднее легочные сплетения, переднее сплетение располагается в переднем отделе корня лёгкого, заднее -в заднем. Л/С - впадают во внутрилёгочные узлы, в местах деления бронхов.

Резекция печени.

1. атипичная (краевая, клиновидная, поперечная)

2. типичная (анатомическая)

печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швом, а подлежащий удалению участок ткани иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция м.б. выполнена:

• с предварительной перевязкой сосудов - в операционную рану выводят край

печени, подлежащий резекции, и тупой иглой прошивают его по границе

предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего участок

печёночной ткани отсекают, а края раны сближают и сшивают

• без перевязки сосудов - ткань печени сдавливают пальцами в пределах

намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают

зажимами и перевязывают. Раневые пов-ти сближают и сшивают узловыми

кетгутовыми швами.

атипичная резекция - выполняются с учётом внутриорганной архитектоники печени.

типичная резекция - с учётом внутриорганной структуры печени. Перевязывают

элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части.

пересадка печени

показания: врождённое недоразвитие желчных путей, рак печени, запущенные формы

цирроза печени.

применяют 3 метода:

1. пересадка донорской печени на место собственной (ортотопическая пересадка)

2. пересадка донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удалённой

почки, селезёнки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая

пересадка)

3. временное экстракорпоральное подключение донорской печение к сосудам нижних

или верхних конечностей.

1.

Операции при портальной гипертензии

типы операций:

1. ангиоанастомоз - наложение соустья между НПВ и воротной веной, между верхней

брыжеечной и НПВ, между селезеночной и левой почечной веной

2. органоанастомозы - искусственное спаяние органов портальной системы с тканями

и органами, отдающих кровь а систему полых вен. Образуются спайки между

печенью, сальником, диафрагмой, между сальников и почкой.

3. создание дренажа.

БИЛЕТ № 14

1) Сосудистый шов при ранениях сосудов. После обработки опер, поля на конечность

выше места повреждения сосуда накладывают жгут. После обнаружения сосуда удаляют

сгустки, накладывают зажимы выше и ниже места ранения. Сшиваемые концы после

иссечения повреждённых участков соединяют 3 П-образными швами, при растягивании

которых соединяемые края сосудов выворачиваются. Происходит сопоставление интимы

с интимой сосуда. Боковой шов артерии - сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми

швами в поперечном направлении через все слои.

Операции при аневризмах:

Способ Антиллуса - тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и

отводящие отделы сосудов вблизи аневризмы. Мешок вскрывают, перевязывают изнутри

все кровоточащие сосуды и полость тампонируют марлевой салфеткой.

Способ Филагриуса - экстирпация аневримы и перевязка всех сосудов.

способ Кикуци - Матаса - вскрывают аневризму и удаляют все кровяные сгустки,

останавливают кровотечение из сосудов и через вскрытую аневризму накладывают

сосудистый шов на имеющееся отверстие в стенке артерии.

Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу — Петровскому - при АВ аневризмах и

свищах. По выделению артерии и вены выше аневризмы накладывают зажимы на сосуды.

Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кров. Сгустки из

аневризматического мешка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают

непрерывным швом. Снимают зажим и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.

Локтевая область

внешние ориентиры: сухожилие двуглавой мышцы, плечелучевая мышца, латеральный и

медиальный надмыщелки, олекранон, подкожные вены.

2 вертикальными линиями, проведёнными через оба надмыщелка, область делят на

переднюю и заднюю.

Передняя локтевая область (локтевая ямка)

Дно и верхняя граница - плечевая мышца

латерально- плечелучевая мышца

медиально- круглый пронатор

В локтевой ямке различают -

1) Латеральная (лучевая) борозда - ограничена

снаружи- плечелучевая мышца,

медиально - плечевая мышца

2) Медиальная (локтевая) борозда- между круглым

пронатором латерально и плечевой мышцей медиально .

Две борозды выделятся на задней локтевой области по

сторонам от локтевого отростка

кожа - тонкая, просвечивают поверхностные вены. Снаружи - v. cephalica и латеральный

кожный нерв предплечья, изнутри - V.basilica и медиальный кожный нерв предплечья.

Вены связаны между собой анастомозами, также расположены л/узелки

собственная фасция

мышцы - латеральная группа - плечелучевая, супинатор.

медиальная - круглый пронатор, длинная ладонная, лучевой сгибатель запястья, локтевой

сгибатель запястья

Между мышцами проходят 2 сосудисто-нервных пучка - латеральный - лучевой нерв и

лучевая коллатеральная сеть; медиальный - лежит на плечевой мышце - плечевая

артерия и 2 вены, срединный нерв

задняя локтевая область

кожа - толстая, подвижная. Под кожей на уровне локтевого отростка лежит синовиальная сумка, собственная фасция плотно сращена с мыщелками плечевой кости и задним краем локтевой кости, мышцы - разгибатели.

с медиальной стороны между медиальным надмыщелком и локтевым отростком, лежит локтевой нерв, примыкающий к капсуле локтевого сустава

3) Пищевод - начало на уровне 6 ш.п. и проходит через диафрагму на уровне 10 гр.п. Имеется 3 сужения - в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму. На большем протяжении прилежит к гр.п. До уровня 4 гр.п. располагается ближе к левой стороне позвонков, далее уклоняется вправо. На уровне 7 гр.п. снова отклоняется влево, на уровне 8-9 гр.п. отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди от грудной аорты.

От гр.п. отделен клетчаткой в которой проходит грудной проток, непарная вена, межреберные артерии и конечный отдел полунепарной вены. Впереди пищевода до уровня 4гр.п. располагается трахея, ниже неё дуга аорты, левый бронх, перикард. На уровне корня лёгких подходят блуждающие нервы. Оперативные доступы к пищеводу -

• шейный доступ - воротниковообразный разрез на передней пов-ти шеи и косой

разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы - при

удалении инородных тел, околопищеводные абсцессы

• трансплевральный - к грудному пищеводу показана переднебрковая

правосторонняя торакотомия, т.к. слева расположена дуга и нисходящий отдел

пищевода

• трансабдоминальный - для доступа к задненижнему отделу пищевода.

4)

БИЛЕТ № 15

1) свободная пересадка кожи:

1. пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша - трансплантат берут с с

кожи наружной пов-ти бедра. Кожу предварительно обмывают водой с мылом,

обрабатывают спиртом. Подкожный слой инфильтрируют 0,25% новокаином.

Ассистент оттягивает кожу в сторону, а хирург пилящими движениями срезает

тонкий слой эпидермиса в виде ленты шириной 1,5-2см. Чтобы лоскуты не

сворачивались их расправляют на плоскости ножа, орошая каплями теплого

физраствора. Трансплантат переносят на пов-ть раны и укладывают полосками.

Закончив пересадку рану прикрывают салфеткой и приклеивают креолом.

2. пересадка лоскутов кожи средней толщины - применяют для закрытия после

свежей травмы, для устранения рубцовых изменений, после иссечения опухолей.

Иссекают кожный лоскут с помощью дерматома. На барабан дермотома

наклеивают фибринную плёнку. Наружную пов-ть плёнки и кожу на донорском

участке смазывают клеем. После освежения раны кожный лоскут вместе с

фибринной плёнкой переносят на раневую пов-ть, так чтобы края лоскута

выходили за пределы раны на 0,3-0,5см. Лоскут подшивают к краям раны тонкими

кетгутовыми швами

3. свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину - лоскуты хорошо

противостоят внешним воздействиям, не сокращаются, не сморщиваются после

приживления и дают хороший косметический эффект. Донорский участок

самостоятельно не эпителизируется, после взятия кожи нужно зашить рану.

Подготавливают раневое ложе, иссекают лоскут. Для увеличения площади

трансплантата и для устранения скопления крови и экссудата наносят продольные

разрезы. Укладывают трансплантат и подшивают его к краям дефекта тонкими

капроновыми швами. Накладывают повязку.

Пластика кожи:

1. замещение дефектов кожи местными тканями - за счет перемещения окружающих

участков здоровой кожи - сближение краев раны, ослабляющие разрезы в стороне

от раны, позволяющие сузить ее зияние.

2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

2) Желудок.Скелетотопия - дно желудка - вогнутость диафрагмы в левом

подреберье. Кардиальное отверстие - с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие

привратника - справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая

кривизна - дуга между 9 и 10 парами ребер.

Синтопия: передняя стенка справа прикрыта печенью, слева - реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка - селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта - левой долей печени. Большая кривизна -поперечная ободочная кишка.

Кровоснабжение - системой чревного ствола. Имеет 2 артериальные дуги: на малой кривизне (соединяются левая желудочная артерия из чревного ствола и правая желудочная артерия из печеночной); на большой (правая желудочно-сальниковая артерия из гастродуоденальной артерии и левая из селезеночной). Ко дну желудка - короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Вены идут вдоль малой и большой кривизны. В окружности входного отверстия желудка вены анастомозируют с венами пищевода - кава-кавальный анастомоз.

Иннервация - симпатические (из солнечного сплетения и сопровождают сосуды из чревной артерии) и парасимпатические волокна (блуждающие стволы). Лимфоотток -регионарные л/у первого порядка- цепь узлов по ходу левой желудочной артерии (лимфа от дна и тела), узлы в области ворот селезёнки, хвоста подж.железы (от левой части дна, большой кривизны желудка), узлы, расположенные на правой желудочно-сальниковой артерии и под привратником, второго порядка - чревные узлы.

3) Диафрагма - непарная, тонкая, выпуклая кверху мышца, закрывающая нижнюю апертуру грудной клетки. Состоит из сухожильной части (центр) и мышечной (периферия). Со стороны грудной полости покрыта париетальной плеврой, со стороны брюшной полости - париетальной брюшиной. В мышечной части различают 3 части:

1. поясничная часть - в области верхних 4 поясничных позвонков и нижней пары

рёбер, состоит из правой и левой ножек, каждая из которых делится на 3 ножки:

латеральная, медиальная, промежуточную.

• медиальная ножка - начинается сухожилием от передней пов-ти тел 1-4

поясничных позвонков. Образуют перекрест и ограничивают 2 отверстия:

аортальное отверстие (аорта и грудной лимфатический проток), пищеводное

отверстие (пищевод и блуждающие нервы). Мышечные волокна диафрагмы

окружающие пищевод, образуют сфинктр пищевода

• промежуточная ножка - начало от боковой пов-ти тела 2 поясничного

позвонка, от медиальной ножки отделена щелью, справа от неё п.

splanchnicus major и v. azygos, а слева тот же нерв и v/ hemyazygos.

• латеральная ножка - в щели между ней и промежуточной ножкой проходит

симпатический ствол

2. реберная часть - начало от 6 нижних рёбер.

3. грудинная часть - начало от задней пов-ти мечевидного отростка грудины

Слабые места диафрагмы - участки, где отсутствуют мышечные волокна и

соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций - места выхода

диафрагмальных мышц:

• грудиноключичный треугольник (щель Ларрея) - слева от мечевидного отростка.

Щель Морганьи - справа от мечевидного отростка.

• поясничнорёберный треугольник - щели Бохдалека.

Артериальное снабжение - ветви внутренней грудной артерии, нижней и верхней диафрагмальными артериями, межрёберными артериями. Иннервация - диафрагмальные и межрёберные нервы, ветви блуждающего и симпатического нервов