Операции при гнойных заболеваниях малого таза
парапроктит - при локализации гнойника в прямокишечно - седалищной ямки над наибольшей выпуклостью гнойника делают разрез. Опорожненный гнойник промывают перкисью водорода, разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от карманов и вводят тампон с мазью Вишневского
БИЛЕТ № 16
2) полость носа - разделена перегородкой на 2 половины и кзади посредством хоан
переходит в носоглотку. На боковых стенках расположены носовые раковины,
ограничивающие 3 носовых хода: нижний - идет под нижней раковиной, между ней и
дном полости носа; средний - между нижней и средней раковинами; нижний - между
средней и нижней раковинами. Пространство между носовыми раковинами и носовой
перегородкой называют - общий носовой ход. Над верхней раковиной открывается
пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта
решетчатой кости, в средний ход - средние и передние ячейки, лобная и
верхнечелюстная пазухи, в нижний - носослезный канал. На боковой стенки
носоглотки - глоточное отверстие слуховой трубы, связывает полость глотки и
полость среднего уха.
Артерии: глазничная артерия, верхнечелюстная и лицевая, вены - образуют сети, анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Чувствительная иннервация - 1 и 2 ветви 5 пары Придаточные пазухи носа:
1. Верхнечелюстная пазуха - четырехсторонняя пирамида. Передняя стенка -
участок верхней челюсти, между подглазничным краем и альвеолярным отростком.
Задненаружная стенка - бугор верхней челюсти; ограничена сверху
подглазничной щелью, кзади доходит до крылонёбной ямки и в области
задневерхнего узла подходит к решётчатым ячейкам. Нижняя стенка -
альвеолярный отросток в/челюсти. Верхняя стенка - нижняя стенка глазницы.
2. Лобная пазуха - может отсутствовать, может распространяться до малых крыльев и
зрительного канала клиновидной кости, скуловых отростков лобной кости. При
воспалении процесс может распространяться в глазницу, переднюю черепную
ямку.
3. Клиновидная пазуха - в теле клиновидной кости. Имеет 6 стенок. В медиальной
части передней стенки имеется отверстие, через которое пазуха сообщается с
полостью носа. Нижняя стенка - образует свод полости носа. Средний отдел
верхней стенки соответствует турецкому седлу. К верхней части наружной стенки
пазухи и к наружной стенки прилежит пищеристый синус. Медиальная стенка, ее
перегородка делит пазуху на 2 половины.
4. решётчатый лабиринт - кпереди от тела клиновидной кости. Сверху - ограничен
глазничной частью лобной кости, снизу - телом верхней челюсти, снаружи -
глазничная пластинка решётчатой кости и слёзной костью. Через истончённые
стенки лабиринта воспалительный процесс может распространяться в полость
черепа, глазницу, на зрительный нерв.
Вскрытие верхнечелюстной пазухи - оттягивают кверху верхнюю губу, на протяжении между 2 коренным зубом и резцом проводят разрез кожи. Распатором отслаивают надкостницу, обнажая клыковую ямку. Долотом или фрезой сбивают переднебоковую стенку пазухи. Щипцами Люэра выкусывают переднюю стенку нижнего носового хода до края грушевидной апертуры. Накладывают швы на рану и тампонируют пазуху.
3) 12 п.к- не примыкает к передней брюшной стенки. Находится в пределах надчревной
и пупочной областей. Верхняя часть покрыта брюшиной со всех сторон, остальные
отделы - спереди. Верхняя часть соприкасается с шейкой желчного пузыря, печень;
нисходящая часть - правая почка и брыжейка поперечной ободочной кишки.
кровоснабжение - верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии (из гастродуоденальной артерии) проходят в борозде между 12п.к. и подж.железой, где образуют дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки 12п.к.; Нижняя поджелудочно-
двенадцатиперстная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и правая желудочно сальниковая артерия - образуют дугу, кровоснабжающую верхнюю горизонтальную часть органа. Вены - одноименные впадают в воротную вену. Л/с - к панкреатодуоденальным, верхним брыжеечным, чревным и поясничным л/у. Иннервация - прямыми ветвями из солнечного, печеночного, верхнего брыжеечного сплетений.
4) Доступы к лёгким - широкие межрёберные разрезы и рассечение грудины.
4. при переднем доступе - разрез начинают на уровне хряща 3 ребра от
парастернальной линии, окаймляют снизу у мужчин - сосок, у женщин - молочную
железу. Продолжают разрез до вдоль 4 межреберья до задней подмышечной линии.
Рассекают кожу, клетчатку, фасции, мышцы. Рассекают межреберные мышцы,
париетальную плевру.
5. при заднем - разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых
отростков 3-4 грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают средней
или передней подмышечной линии на уровне 6-7 ребра
6. боковой - разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 4-5 межреберья
и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии
При эмпиемах плевры проводят:
1. дренирование грудной клетки.
Обезболивание: местная анестезия
Техника: перед операцией диагностический прокол плевры. Разрез кожи 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят резиновый дренаж на глубину 2-3см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают 2 зажим Кохера на резиновый дренаж у пов-ти кожи, снимают первый зажим и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем и привязывают вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной 1 метр.
2. Торокопластика - иссечение части костного скелета грудной клетки. Лестничная
торокопластика по Либергу - разрез кожи и мышц сверху вниз вдоль медиального
края лопатки, затем поворачивают кпереди свищевое отверстие, иссекают свищ и
продолжают разрез кпереди и кверху от свища. Крючками оттягивают кверху
кожно-мышечный лоскут и обнажают ребро около свищевого хода. Нижележащие
ребро резецируют на протяжении 10-12см и производят разрез задней пластинки
надкостницы. Через этот разрез вводят в полость плевры палец и определяют
границы эмпиемы. После этого резецируют второе вышележащее ребро на
протяжении полости. По мере удаления ребер кожно-мышечный лоскут оттягивают
кверху. Через сделанные разрезы осматривают пов-ть висцеральной плевры.
Стенки полости эмпиемы вытирают тампоном, и тампоном смоченным спиртом. В
прорези по ходу ребер рыхло закладывают тампоны. Кожно-мышечный лоскут
укладывают на место и укрепляют швами.
БИЛЕТ № 17
1) виды операций:
1. Экстренные - опрерации выполняются немедленно или в ближайшие часы.
2. срочные - в ближайшие дни после поступления
3. плановые - в плановом порядке
4. Радикальные - при удалении образования, органа исключается возврат заболевания
(аппендэктомия)
5. полиативные - с целью устранения непосредственной опасности для жизни
больного или для продления жизни (резекция желудка)
6. Одномоментные - все этапы операции проводят один за другим без разрыва во
времени
7. Многомоментные - состоят из этапов операций разделенных во времени
8. Диагностические - для постановки диагноза
Микрохирургические операции - под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. Используют микрохирургические иглы и тонкий шовный материал. Применяются в сосудистой хирургии, нейрохирургии Эндоскопические - с использованием эндоскопического прибора. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечения из слизистой оболочки, удаляют камни из желчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов.
Кисть.
В области запястья с локтевой стороны , спереди можно прощупать гороховидную
кость, сухожилие локтевого сгибателя кисти, иже гороховидной кости прощупывается
крючок крючковидной кости. На лучевой стороне ладонной пов-ти прощупывается
бугорок ладьевидной кости. На тыльной стороне с локтевой стороны определяется
трёхгранная кость, расположенная дистально от локтевой.
Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости - при отведении большого
пальца определяется углубление «анатомическая табакерка» - по его дну проходит
лучевая артерия с ладонной пов-ти на тыл.
пястные кости м.б. прощупаны с тыльной стороны на всём протяжении. Боковые отделы
ладони имеют возвышения образованные мышцами мизинца и большого пальца, средний
отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев и межкостные
мышцы.
На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, сухожилия сгибателей пальцев
Ладонь кожа - плотная и мало подвижная, прочно связана с ладонным апоневрозом,
богата потовыми железами и лишена волос
подкожная клетчатка - заключена в фиброзные гнёзда. В клетчатке проходят мелкие
ветви, ладонные ветви срединного и локтевого нервов
собственная фасция
центральный отдел области ладони занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную
форму с вершиной, обращенной к области запястья, основанием - в сторону пальцев.
От краёв ладонного апоневроза вглубь отходят 2 фасциальные межмышечные
перегородки - латеральная и медиальная.
Фасциальные ложа ладони;
латеральное ложе (thenar) - спереди отграничено собственной фасцией, сзади -
глубокой фасцией и 1 пястной костью, медиально - латеральной межмышечной
перегородкой, латерально - замыкается за счёт прикрепления собственной фасции к 1
пястной кости. В нем располагаются мышцы 1 пальца (короткая мышца, отводящая
большой палец кисти, короткий сгибатель большого пальца кисти, мышца противопоставляющая большой палец кисти, мышца, приводящая большой палец кисти. Также здесь находятся ветви срединного нерва и лучевой артерии.
медиальное ложе (hypothenar) - ограничено, спереди и медиально- собственная фасция, прикрепляющаяся к 5 пястной кости, сзади - 5 пястная кость, латерально - медиальная межмышечная перегородка. В нём располагаются мышцы 5 пальца - короткая ладонная мышца, мышца отводящая мизинец, короткий сгибатель мизинца, мышца, противопоставляющая мизинец. Вдоль латерального края проходят ветви локтевых артерий и нерва.
среднее ложе ладони - образовано спереди - ладонный апоневроз, сзади - глубокая фасция, латерально и медиально - межмышечные перегородки. Содержит сухожилия поверхностного и глубоких сгибателей пальцев, окруженные синовиальными влагалищами, 3 червеобразные мышцы и сосуды и нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу и ее ветви, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая артериальная дуга.
В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит удерживающая связка запястья. Она перекидывается в виде моста над желобом. Получается запястный канал в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного канала находится лучевой запястный канал, образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольнойкостью. Он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища ладони.
на 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ 1 и 5 пальцев называются синовиальными мешками или сумками. Различают 2 мешка: лучевой - содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой - кроме двух сгибателей мизинца, содержит проксимальную часть сухожилий сгибателей 2,3,4 пальцев.
В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в запястном канале, между ними срединный нерв. Клетчаточные пространства ладони.
В каждом фасциальном ложе находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц 1 пальца - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц 5 пальца - медиальное, в среднем ложе - среднее ладонное пространство.
Латеральное пространство (щель тенара) - тянется от 3 пястной кости до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Медиальное пространство (щель гипотенара) - в пределах медиального фасциального ложа. Плотно отграничена от срединного клетчаточного пространства. Среднее пространство - с боков - межмышечные перегородки, спереди - ладонный апоневроз, сзади - глубокая межкостная фасция 3) поджелудочная железа
позади головки - НПВ, начальный отдел воротной вены. В области тела - верхние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения. В области хвоста - левая почка. У верхнего края железы от аорты отходит чревный ствол, вдоль него влево -селезеночная артерия.
Проток поджелудочной железы - в толще железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки 12п.к.
Кровоснабжение - чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Иннервация - сплетения - солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное, левое почечное.
d't>
Операции на костях
Резекция кости (иссечение кости на протяжении) - показания: новообразование кости,
удаление нежизнеспособных участков кожи при остеомиелите.
• Поднадкостничная резекция - обнажают место повреждения. Скальпелем
рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором
в сторону здоровых участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки
надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших
дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -
остеопластика.
• Чрезнадкостничная резекция - резекция вместе с надкостницей. Скальпелем
рассекают надкостницу выше и ниже места повреждения и отделяют ее распатором
в сторону пораженных участков кости по всей линии разреза. На границе отслойки
надкостницы кость перепиливают пилой сверху и снизу. В случаях небольших
дефектов кости соединяют отломки; при наличии больших дефектов -
остеопластика.
Остеотомия - пересечение кости, применяется для исправления деформации длинных трубчатых костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах. Остеосинтез - соединение костных отломков.
• соединение костных отломков кетгутом и шёлком - применяют при отрывных
переломах, при переломах малых трубчатых костей, надколенника, локтевого
отростка
• соединение проволокой - при косых несросшихся и свежих переломах длинных
трубчатых костей и для фиксации костных трансплантантов
• соединение металлическими пластинками
•
БИЛЕТ № 18
1) Резекция черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками
Люэра. Края выкусывают небольшими участками, при этом происходит сжатие кости,
нарушение костных балок диплоического слоя - остановка кровотечения из сосудов
диплоэ.
Костно-пластическая трепанация - выкраивают лоскут. Глубина разреза должна достигать слоя рыхлой клетчатки, располагающейся между надкостницей и апоневротическим шлемом. Шлем рассекают вместе с кожей. Захватывают пальцами с марлевой салфеткой верхушку кожно-апоневротического лоскута и отслаивают его ножницами до самого основания. Лоскут отводят книзу и останавливают кровотечение из раны наложением шёлковых лигатур или электрокоагуляцией. Орашают рану тёплым физ. раствором. Скальпелем рассекают надкостницу по линии намеченной границы лоскута. Распатором отслаивают надкостницу и мышцу. На освобожденной от надкостницы полоске кости коловоротом делают трепанационные отверстия. Острой ложечкой расширяют трепанационные отверстия и проводят через них проволочную пилу Джильи. Делают косые срезы костной пластинки. Твёрдую оболочку рассекают крестообразным разрезом. После окончания операции в полости черепа сшивают края твёрдой мозговой оболочки, укладывают на место надкостнично-костный, а затем кожно-апоневротический лоскут. Накладывают швы на рану.
Пластика дефектов черепа - м.б. осуществлена трансплантацией костных пластинок, взятых у больного, либо использование аллопластических материалов. Разрез кожи производят соответственно костному дефекту. Костный дефект освежают щипцами Люэра, по возможности придают ему круглую форму. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и приготавливают трансплантат. Берут пластинку из органического стекла и наносят на нее контуры дефекта. Вырезают трансплантат. Стерильным напильником сглаживают края трансплантата, моделируют по форме черепа. Дрелью просверливают 3-4 отверстия по краям дефекта; отверстия делают в протезе. Протез укладывают в трепанационное окно и закрепляют шелковыми швами. Накладывают швы на апоневроз и кожу
2) Плечевой сустав - образован головкой плечевой кости и суставная впадина лопатки.
Суставная впадина дополняется суставной губой. Сверху над суставом нависает свод,
образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки и перекидывающейся
между ними клювовидно-акромиальной связкой. Вблизи сустава располагаются
синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной
мышцы лежит поддельтовидная сумка, с которой сообщается лежащая выше
подакромиальная сумка. Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке
плечевой кости, но большой и малый бугорки остаются вне полости сустава.
Укрепляющей капсулу связкой является клювоплечевая связка и суставно-плечевые
связки, также укрепляется при помощи сухожилий надостной, подостной, малой круглой
и подлопаточной мышц.
Полость расширена за счет заворотов: подмышечный - соответствует переднее-нижнему отделу капсулы, кнутри от него проходят подмышечный нерв; Подлопаточный - на уровне переднее-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы, сообщающуюся с полостью сустава; Межбугорковый - за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
У
3) Почки - Парный орган, образующий и выводящий мочу. В ней различают - 2 поверхности - переднюю и заднюю, 2 полюса - верхний и нижний, 2 края - латеральный и медиальный.
Вырезка на медиальном крае - ворота почки. Входят - почечная артерия, нервы, выходят - почечная вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Все это объединяется в понятие почечной ножки. Почечные ворота переходят в обширное углубление, вдающееся в вещ-во почки - почечная пазуха. Стенки почечной пазухи образ, почечными сосочками и почечными столбами. В ней находятся малые и большие почечные чашки, почечная лоханка, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и жировая ткань.
Снаружи почка покрыта фиброзной капсулой. Кнаружи от неё жировая капсула. Через почечные ворота жировая клетчатка проникает в почечную пазуху. Кнаружи от жировой капсулы почка спереди и сзади окружена почечной фасцией (часть внутрибрюшной фасции).
Топография почек. Расположены в поясничной области, в забрюшинном пространстве, на задней брюшной стенке слева и справа от позвоночного столба в углублениях, которые ограничены поперечной мышцей живота, квадратной мышцей поясницы, большой поясничной мышцей, диафрагмой - почечное ложе.
Правая почка лежит ниже левой. Левая почка - на протяжении 12 гр.п. и 1-2 пояс.позв., правая на протяжении 1,2,3 поясничных позвонков.
Синтопия. Верхний полюс левой почки - надпочечник, Верхняя треть - за желудком, Средняя треть - хвост поджелудочной железы, Нижняя треть - тощая #ишка, Латеральный край - вверху - селезенка, ниже - левый изгиб ободочной кишки.
Верхний полюс правой почки - надпочечник, 2/3 передней поверхности - печень, нижняя треть - правый изгиб ободочной кишки. Вдоль медиального края - нисходящая часть 12-перстной кишки.
Фиксирующий аппарат - Почечное ложе, внутрибрюшное давление, почечная ножка, оболочки почки.
Артерии - почечная артерия (ветвь брюшной части аорты), которая в воротах почки делится на переднюю и заднюю ветви. Венозная кровь по почечной вене в НПВ. Л/с -несут лимфу к поясничным л/у. Иннервация - из чревного сплетения, узлов симпатического ствола и из блуждающих нервов (парасимпатические). К почкам следуют нервы от правого и левого почечных сплетений, отдающие волокна в вещ-во почки. Каждое сплетение формируется нервами, отходящими от аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения и узлов симпатических стволов.
Дистопия почек - почка становится ниже нормального расположения, удлиняется
мочеточник, появляется его патологическая извитость, у больных повышенный риск к
камнеобразованию, нарушается кровоснабжение почки (сужение почечной артерии).
Лечение: подшивается почка выше, укорачивается мочеточник.
Подковообразная почка: 2 почки сращены верхними полюсами, мочеточно\иков 2
выходят из нижнего полюса почки. Как перешеек перекидывается через аорту,
позвоночник.
БИЛЕТ № 19