Остановка кровотечений из венозных пазух
1. тампонада верхнего сагиттального синуса - производят ПХО раны, делают
широкое трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные
участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают
тампоном. Затем длинными марлевыми лентами укладывают складками над
кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон повреждённого синуса,
укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой
оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его
спадение. Извлекают тампоны через 12-14 дней. При небольших дефектах
наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы или
пластинкой из шлема, которые подшивают к твёрдой мозговой оболочке.
2. Перевязка верхнего сагиттального синуса - расширяют дефект кости, чтобы
верхний продольный синус был открыт на достаточном расстоянии. Отступя от
1.
срединной линии на 1,5-2 см. по обе стороны надрезают твёрдую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят толстой иглой 2 лигатуры на глубину 1,5см и перевязывают синус, затем перевязывают все вены впадающие в повреждённый участок синуса.
Перевязка средней оболочечной артерии - при повреждениях черепа, с образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.
Выкраивают в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его вниз. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Захватывают артерию выше и ниже ранения зажимами и перевязывают лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют физ. раствором сгустки крови, осушают и проводят гемостаз. Накладываю швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.
Остановка кровотечений при ранениях мягких тканей черепа - ранения мягких покровов головы сопровождается сильным кровотечением - сосуды зияют и не спадаются.
Наложение обкалывающих швов - область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом взахлест или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним. Иглу проводят до кости, включая в петлю шва все мягкие ткани и сосуды.
ПАХОВЫЙ КАНАЛ
- щель между широкими мышцами живота. У мужчин - семенной канатик, у женщин - круглая связка матки.
Часть подвздошно-паховой области называют паховый треугольник: вверху -горизонтальная линия проведённая между наружной и средней третью паховой связки, внизу - паховая связка, медиально - наружный край прямой мышцы живота.
Различают 4 стенки и 2 отверстия: передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечной мышц, нижняя -нижний край паховой связки, задняя - поперечная фасция
Поверхностное паховое кольцо - над лобковой костью.
сверху - медиальная ножка паховой связки,
снизу - латеральная ножка паховой связки
латерально - межножковые пучки
медиально- загнутая связка
Глубокое паховое кольцо - воронкообразное
углубление поперечной фасции живота
медиально- межьямочковая связка
кнутри - волокна нижнего края апоневроза поперечной мышцы
живота
книзу - паховый серп.
Операция при паховых грыжах.
положение - на спине
обезболивание - местная анестезия, у детей наркоз
техника по Жирару-Спасокукоцкому - разрез производят на 2 см выше уровня паховой
складки. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца
оттягивают пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию. Между 2 зажимами рассекают надчревные
поверхностные артерии и вены. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы и
рассекают его. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают
зажимами Бильрота и растягивают их. В паховом канале находят семенной канатик,
рассекают оболочку канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнажённый участок
стенки мешка захватывают 1-2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка.
Рассекают дно грыжевого мешка. Шейку грыжевого мешка прошивают шёлковой ниткой.
Затем отсекают мешок.
Операция при ущемлённой паховой грыже.
рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают апоневроз и наружное паховое
кольцо, которое не рассекают (чтобы не дать ущемлённому органу ускользнуть в
брюшную полость). Наружную часть грыжевого мешка выделяют и обкладывают
изолирующими салфетками. Грыжевой мешок вскрывают, рассекают наружное паховое
кольцо и переднюю стенку пахового канала. Кишку сразу не вправляют, а обкладывают
теплыми марлевыми салфетками. Когда кишка принимает нормальный цвет, её погружат
в брюшную полость.
БИЛЕТ № 5
1) Важнейшим моментом в топографии различных областей тела, особенно конечностей, является положение сосудисто-нервных пучков. Их топография определяется факторами: отношение пучков к мышцам и межмышечным промежуткам и отношение их к фасциям и участие фасций в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждении сосудов, участвуют в образовании стенок аневризмы, являются путями распространения гнойных затёков. Пирогов первый сформулировал законы построения сосудистых влагалищ: все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов; если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, то форма артериального влагалища представится призматической; вершина призматического влагалища, соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава, осуществляется либо путём сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо к капсуле сустава.
Дальнейшее развитие учения Пирогова - положение о футлярном строении
фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представляет
собой совокупность фасциальных мешков или футляров, расположенных вокруг
костей. Кол-во и степень развития фасциальных футляров на протяжении
конечностей резко изменяются. Теория Пирогова о футлярном строении конечностей
имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции,
о продвижении затёков и гематом и др. В практической хирургии эта теория получила
отражение в учении о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата,
разработанным Вишневским. На конечностях - футлярная анестезия.
2)полость рта делится на преддверие и собственно ротовую полость.
преддверие заключено между щеками и губами с одной стороны и альвеолярными
отростками челюстей с зубами и деснами - с другой. На слизистой оболочке щеки
имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы. Сзади полость рта
переходит в средний отдел глотки. Сообщение между полостью рта и глотки ограничено
нёбными дужками, небной занавеской и корнем языка. Полость рта ограничена сверху
твёрдым и мягким нёбом. Задний край мягкого нёба переходит в боковую стенку зева в
виде 2 складок, между ними нёбные миндалины. Дно полости рта составляют: мышцы
челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, двубрюшная. На челюстно-
подъязычной в промежутке между н/чел и подбородочно-подъязычной и подбородочно-
язычной лежит подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии вдоль
нижней пов-ти языка, тянется сосудисто-нервный пучок (язычные нерв и вена, глубокая
язычная артерия). Под языком натянута уздечка.
Кровоснабжение твердого неба: нисходящая небная артерия, проходящая в крылонебном канале. Мягкого неба: восходящая и нисходящая небные артерии и восходящая глоточная артерия. Язык: язычная артерия (из наружной сонной артерии).
Вены: сопровождают артерии. Иннервация: твердого и мягкого неба: второй ветвью тройничного нерва. Языка: чувствительные волокна передних 2/3 в составе язычного нерва (5 пара), вкусовые волокна в составе барабанной струны. Для задней трети языка -языкоглоточный нерв и верхнего гортанного.
Кольцо Вальдейера -Пирогова
У входа в глотку, из обеих полостей носа и рта находится глоточное
лимфоэпителиальное кольцо. Образуют миндалины языка, 2 небные миндалины,
глоточная, 2 трубные миндалины.
МИНДАЛИНЫ ЯЗЫКА - в области корня языка кзади от желобовидных сосочков в
толще слиз.обол. это комплекс язычных фолликулов, округлой формы.. В центре
свободной поверхности каждого бугорка есть маленькое отверстие - крипта, ведущая
в полость, где открываются выводные протоки слизистых слюнных желез. ( небные и
язычные)
НЕБНЫЕ МИНДАЛИНЫ - находится в миндаликовой ямке, между дужками зева.
имеет удлиненное тело, яйцевидной формы. Медиальная пов-ть обращена в полость
рта, Латеральная прилегает к верхнему констриктору глотки, отделена от него
фиброзной миндаликовой капсулой
ГЛОТОЧНАЯ МИНДАЛИНА - на внутренней пов-ти глотки, у места перехода ее
верхней стенки
ТРУБНАЯ МИНДАЛИНА - кпереди от глоточного отверстия слуховой трубы, между
трубным валиком и небной занавеской.
3) Межрёберные промежутки - выполнены мышцами, кровеносными сосудами и л/с, нервами, л/у. Сосуды и нервы проходят в межмышечных щелях. Межрёберная щель отграничена сверху реберной бороздой, снаружи и снутри - межрёберные мышцы. Наружные межрёберные мышцы не доходят до грудины. На протяжении хрящей их заменяют апоневротические пластинки. Глубже наружных мышц - сосудисто-нервный пучок. В заднем отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии сосуды проходят в рёберной борозде, вблизи нижнего края ребра, по его глубокой пов-ти. Межрёберные нервы проходят вне пределов борозды. Глубже сосудов и нервов лежат внутренние межрёберные мышцы: спереди доходят до грудины, сзади - оканчиваются у реберных узлов. Межреберные мышцы, ребра, рёберные хрящи изнутри покрыты внутригрудной фасцией.
Внутренняя грудная артерия - проходит вдоль края грудины и располагается на задней пов-ти рёберных хрящей. Выше хряща 3 ребра лежит на внутригрудной фасции, ниже 3 ребра 0 проходит между внутренними межреберными мышцами и поперечной фасции груди. Артерию в ее нижнем отделе сопровождают 2 вены. Артерия анастомозирует с межрёберными артериями, в межрёберном промежутке образуется артериальное кольцо 4)Внебрюшинное ранение мочевого пузыря (цистостомия) показания: камни и инородные тела мочевого пузыря.
Техника: через резиновый катетер промывают мочевой пузырь. На наружный конец катетера накладывают зажим Кохера. Обрабатывают операционное поле, строго по срединной линии проводят разрез от симфиза и не доходящий до пупка на 3-4см. Рассекают кожу, клетчатку, апоневроз белой линии живота. Мышцы раздвигают в стороны, проникают в предпузырное пространство и тупо сдвигают поперечную фасцию, предпузырную клетчатку и фасцию - обнажается стенка пузыря. Обнажённую стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой 2 нитками. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря. Снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря производят необходимые вмешательства. Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимые через мышечный слой. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространства вводят дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно.
БИЛЕТ № 6
1) Сосудистый шов_1: при ранениях сосудов. После обработки опер, поля на конечность выше места повреждения сосуда накладывают жгут. После обнаружения сосуда удаляют сгустки, накладывают зажимы выше и ниже места ранения. Сшиваемые концы после иссечения повреждённых участков соединяют 3 П-образными швами, при растягивании которых соединяемые края сосудов выворачиваются. Происходит сопоставление интимы с интимой сосуда. Боковой шов артерии - сшивание стенок сосуда узловыми шелковыми швами в поперечном направлении через все слои.
Заболевания артерий: 1)атеросклероз (ИМ, инсульт, онкозаболевания) - болеют
мужчины и женщины. 2) Облитерирующий эндартериит
Виды операций - АКШ - при стенозе артерии. Трансплантат - аутовена (подкожная вена,
подколенная артерия).
Операции при аневризмах:
1. Способ Антиллуса - тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и
отводящие отделы сосудов вблизи аневризмы. Мешок вскрывают, перевязывают
изнутри все кровоточащие сосуды и полость тампонируют марлевой салфеткой.
2. Способ Филагриуса - экстирпация аневримы и перевязка всех сосудов.
3. способ Кикуци - Матаса - вскрывают аневризму и удаляют все кровяные сгустки,
останавливают кровотечение из сосудов и через вскрытую аневризму накладывают
сосудистый шов на имеющееся отверстие в стенке артерии.
4. Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу - Петровскому - при
АВаневризмах и свищах. По выделению артерии и вены выше аневризмы
накладывают зажимы на сосуды. Выключенный участок вены рассекают по
длиннику, удаляют кров. Сгустки из аневризматического мешка и находят
отверстие в стенке артерии, которое ушивают непрерывным швом. Снимают зажим
и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.
Операции при варикозном расширении вен н/конечностей
1. удаление варикозных узлов по Маделунгу - делают разрез кожи от мадиальной пов-
ти верхней трети бедра и по ходу большой подкожной вены до уровня внутреннего
мыщелка бедра. Вену обнажают и пересекают ее между двумя лигатурами.
Перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны
вместе с варикозными узлами. Для удаления узлов на голени делают разрез от
коленного сустава до внутренней лодыжки, обнажают большую подкожную вену.
Перевязывают ее основной ствол и боковые ветви. Ножницами иссекают
варикозные узлы и боковые ветви вены.
2. способ Бэбкока - делают 2 небольших разреза: один у места впадения большой
подкожной вены в бедренную, а другой - выше коленного сустава. Вверху вену
перевязывают и иссекают. Сверху вставляют в просвет вены гибкий зонд с
пуговкой и проводят до уровня нижнего разреза; здесь пересекают вену,
закрепляют лигатурой и вытягивают отрезок вены через верхний разрез.
способ Клаппа - Соколова - чрезкожная перевязка вен при рассыпном типе строения большой подкожной вены на голени. Сбоку от варикозного узла на расстоянии 0,5-1см от него, иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкалывают на том же расстоянии с другой стороны. Затем через кожу выкола нитку проводят в обратном направлении над веной и выводят наружу через точку вкола
Плечо
границы: вверху - линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной мышцы и широкой мышцы, внизу - линия, проходящая на 2-3 см выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю области двумя вертикальными линиями, проводимые кверху от надмыщелков.
Собственная фасция - образует влагалище для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь к плечевой кости отходят 2 перегородки. Образуются 2 мышечных ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем межмышечном ложе 2 мышцы -плечевая и двуглавая, в заднем - трёхглавая.
передняя область плеча - кожа тонкая и подвижная. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят 2 вены: v. cephalica идёт вдоль наружного края двуглавой мышцы. V/basilica идёт в сопровождении кожного медиального нерва предплечья над собственной фасцией до средней трети плеча, потом вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее они лежат в особом канале нервы: ветви кожного медиального нерва плеча, подмышечного нерва, под собственной фасцией - мышцы сгибатели - клювоплечевая, двуглавая, плечевая, основной сосудисто-нервный^пучок (артерия и вены плечевые, срединный нерв). Кнутри от него проходят V.basilica и медиального нерва предплечья, ещё далее кнутри локтевой нерв. Между двуглавой и плечевой мышцами проходит кожномышечный нерв задняя область плеча - кожа толще чем в передней. Нервы - ветви подмышечного нерва и лучевого нерва.
под собственной фасцией трёхглавая мышца, иннервируемая лучевым нервом, глубже неё - задний сосудисто-нервный пучок (лучевой нерв, глубокая артерия плеча и 2 вены). 3)Внутреннее основание черепа
передняя черепная ямка - располагается над полостью носа и глазницами. Самый передний отдел при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах этой ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня лежат обонятельные луковицы и обонятельные тракты.
Из отверстий кпереди располагается foramen caecum (сюда входит отросток тв. мозговой оболочки с эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагиттальным синусом). Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются пластинки решетчатой кости, пропускающие обонятельные нервы, вены, артерия. средняя черепная ямка - центральная часть образована телом клиновидной кости, содержит клиновидную пазуху, на обращенной к полости черепа пов-ти имеет ямку турецкого седла - в нем гипофиз. Перекидываясь над ямкой турецкого седла тв.мозговая оболочка образует диафрагму седла. В его центре - воронка, связывающая гипофиз и основание мозга. Кпереди от турецкого седла - перекрест зрительных нервов. В боковых отделах, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними пов-ми пирамид височной кости - находятся височные доли мозга. На передней пов-ти пирамиды височной кости у ее верхушки - узел тройничного нерва. Часть передней пов-ти пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости. С боков от турецкого седла - пещеристый синус, в него впадают верхние и нижние глазничные вены. Из отверстий: кпереди лежат глазничный канал - по нему в глазницу проходят глазничный нерв и глазничная артерия. Между крыльями клиновидной кости - верхняя глазничная щель - глазничные вены, впадающие в пещеристый синус и нервы (3,4, первая ветвь 5, 6). Кзади от него круглое отверстие — верхнечелюстной нерв(5 пара), кзади - овальное отверстие - нижнечелюстной нерв (5пара) и вены. Кзади и кнаружи проходит остистое отверстие - среднемозговая артерия. Между верхушкой пирамиды
и телом клиновидной кости - рванное отверстие - большой каменистый нерв, открывается канал внутренней сонной артерии.
Задняя черепная ямка - лежит мост, продолговатый мозг, мозжечок, пазухи - поперечная, переходящая в сигмовидную и затылочная.
Отверстия: кпереди, на задней грани пирамиды - внутреннее слуховое отверстие (через него a. labyrinti) и нервы - лицевой, предверноулитковый. Яремное отверстие - через передний отдел проходят нервы (9,10,11), через задний отдел - внутренняя яремная вена. Центральную часть черепной ямки занимает большое затылочное отверстие (проходит продолговатый мозг, позвоночные артерии, СМ корешки добавочного нерва). Сбоку от него - подъязычный канал - подъязычные нервы (12) и вены
4)доступы к почкам и мочеточникам Почку обнажают поясничным разрезом:
• разрез Фёдорова - кожный разрез косо книзу от вершины угла образованного 12
ребром и мышцей выпрямляющей позвоночник, отступя на 7-8см от остистых
позвонков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез к пупку.
После разреза кожи, клетчатки и фасции пересекают мышцы и фасции
париетальную брюшину тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх и
становится видна ретроренальная фасция, ее рассекают и вместе с жировой
капсулой отслаивают тупым путем
• разрез Бергмана - по биссектрисе угла, образованного 12 ребром и наружным
краем мышцей выпрямляющей позвоночник и заканчивают у передневерхней ости
подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее
• разрез по Пирогову - от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4
см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы
живота до наружного края прямой мышцы. Брюшину отодвигают кнутри и кверху.
Мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.
Паранефральная новокаиновая блокада - Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискенезия желчных путей, панкреатит, обострения язвенной болезни, шок при травмах н/конечностей.
Положение на здоровом боку на валике. Вкол иглы производят в вершине угла образованного 12 ребром и наружным краем мышцы выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к пов-ти тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25% новокаин, иглу продвигают на такую глубину чтобы почувствовать переход в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60-80мл новокаина. Блокада производится с 2 сторон.
БИЛЕТ № 7
Ягодичная область.
Границы: верхняя - подвздошный гребень, нижняя - ягодичная складака, медиальная -
срединная линия копчика.
слои:
кожа - толстая, содержит большое кол-во сольных желёз,
подкожная клетчатка - развита обильно, проходят нервы седалища.
Ягодичная фасция - начинается от костных границ области. В верхнее-латеральном
отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу, на остальном протяжении
образует влагалище для большой ягодичной мышцы.
Мышцы: поверхностный слой - большая ягодичная мышца; средний - средняя
ягодичная, грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижние близнецовые,
квадратная мышца бедра; глубокий слой - малая ягодичная мышца, наружная
запирательная мышца.
Клетчаточные пространства ягодичной области: под большой ягодичной мышцей и
отделено от поясничной области собственной фасцией. Сообщается
• через над- и подгрушевидное отверстия с полостью малого таза,
• через малое седалищное отверстие - с седалищно-прямокишечной ямкой,
• по ходу седалишного нерва - с задней областью бедра,
• через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы - с
наружной и передней областями бедра.
сосуды и нервы: выходят из полости таза через большое седалищное отверстие.
Грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего
ягодичного, внутренних половых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего
кожного нерва бедра.
Треугольники шеи
медиальный треугольник - надподъязычная часть
Подподбородочный треугольник - в нем подъязычная слюнная железа и язычный нерв.
Артерия и вена проходят из подчелюстного в подподбородочный треугольник, между
передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычной мышцей.
Присоединяется нерв челюстно-подъязычный. По внутренней стороне н/челюсти ниже
места прикрепления мышцы челюстно-подъязычной нерв проникает в
подподбородочный треугольник.
Подчелюстной треугольник - в нем ложе подчелюстной слюнной железы. Проходит
лицевая артерия, от неё отходит подподбородочная артерия. Кверху от подчелюстной
железы находится язычный нерв, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе.
Подъязычный нерв проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы.
Треугольник Пирогова (язычный треугольник) - сверху проходит подъязычный нерв.
подподъязычная часть
Сонный треугольник - поверхностно лежит лицевая вена. Общая сонная артерия располагается по бессектрисе угла, образованного грудинно-ключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычными мышцами. Между внутренней ярёмной веной и общей сонной артерией находится блуждающий нерв. Верхний гортанный нерв отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник. Верхний корешок шейной петли лежит на передней пов-ти наружной сонной артерии и ниже на передней пов-ти общей сонной артерии. Ярёмный лимфатический ствол - на передней пов-ти ярёмной вены.
Лопаточно-трахеальный треугольник - на 0,5-1см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние ярёмные вены. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют ярёмную венозную дугу. В нем залегают гортань, трахея, общая сонная артеря, внутренняя ярёмная вена, блуждающий нерв, щитовидная железа.
Латеральный треугольник: лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.
1. лопаточно-трапециевидный - добавочный нерв, шейное и плечевое сплетение
2. лопаточно-ключичный - подключичная артерия, надключичная часть плечевого
сплетения