Методическая разработка практического занятия
ПОЧКА, REN (греч. nephros, воспаление- нефрит) – парный экскреторный орган, вырабатывающий мочу. Почка имеет бобовидную форму, темно- красного цвета. В почке различают верхний и нижний концы (полюса), extremitas superior et inferior, переднюю и заднюю поверхности, facies anterior et posterior, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края, margo lateralis et medialis. На середине медиального края есть ворота почки, hilum renalis, через которые входят почечная артерия и нервы, а выходит вена, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота открываются в почечную пазуху, sinus renalis. Почки расположены в поясничной области, на задней поверхности брюшной стенки, позади брюшины (ретроперитонеально), по бокам позвоночного столба (ThXI - LIII). Левая почка располагается выше, чем правая - за счет печени. Почки своим верхним концом соприкасаются с надпочечниками. Почка лежит на мышечном ложе – большая поясничная мышца и квадратная мышца поясницы.
Оболочки почки: 1. фиброзная оболочка, capsula fibrosa – гладкая пластинка, непосредственно прилегающая к веществу почки и легко отделяется; 2. жировая капсула, capsula adiposа- развита в области ворот и сзади; 3. почечная фасция, fascia renalis –связана волокнами с фиброзной капсулой и является частью внутрибрюшинной фасции, facsia endoabdominalis. Фиксацию почки обеспечивают - внутрибрюшное давление, почечная фасция, мышечное ложе и почечные сосуды.
Строение. На продольном разрезе различают корковое вещество, cortex renalis и мозговое вещество, medulla renis. Корковое вещество расположено на периферии, имеет толщину 4 мм. Мозговое вещество слагается из почечных пирамид, pyramides renales. Широкими основаниями пирамиды обращены к поверхности органа, а верхушками – в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в возвышения – сосочки, papillae renales. Каждый сосочек усеян маленькими сосочковыми отверстиями,
foramina papillaria. Корковое вещество проникает между пирамидами в виде почечных столбов, columnae renalis. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки. Мозговое вещество также проникает в корковое вещество, составляя лучистую часть, pars radiata, а промежутки между ними образуют свернутую часть, pars convolutа.
Морфофункциональной единицей почки является нефрон. Он состоит из капсулы Боумена- Шумлянского, которая в виде двустенного бокала охватывает сосудистый клубочек, образуя почечное тельце (Мальпигиево). Мальпигиевы тельца расположены в свернутой части, где их можно увидеть в виде красных точек. От капсулы отходит проксимальный извитой каналец, который находится в лучистой части. Затем каналец спускается в пирамиду (нисходящая часть), поворачивает обратно (восходящая часть), образуя петлю нефрона (Генле) и возвращается в корковое вещество. Петля Генле продолжается в дистальный извитой каналец, который через вставочный отдел впадает в собирательную трубку. В одну собирательную трубку впадает несколько вставочных отделов. Собирательные трубки идут через пирамиду и открываются отверстием на вершине сосочка. В одно отверстие открываются несколько собирательных трубок. Почечное тельце, проксимальный и дистальный извитые канальцы, петля Генле и составляют нефрон. В почке имеется около 1 миллиона нефронов. В почечном тельце из капиллярного клубочка в полость капсулы фильтруется первичная моча, а в почечных канальцах происходит реабсорбция - обратное всасывание воды, глюкозы, аминокислот и солей - образуется вторичная моча.
Для понимания строения почки и ее нефрона необходимо знание кровеносной системы почки. Почечная артерия у ворот почки, делится на переднюю и заднюю ветви, котрые разделяются на сегментарные, междолевые, дугообразные и междольковые артерии. От каждой междольковой артерии отходит приносящий сосуд, vas afferens, который идет в капсулу нефрона и распадается на капиллярный клубочек, glomerulus. Из клубочка выходит выносящий сосуд, vas efferens, диаметр которого меньше диаметра приносящего сосуда, тем самым создается осмотическое давление, способствующее фильтрации первичной мочи. Таким образом, артериальный сосуд зашел в капсулу, распался на капилляры и образовался опять артериальный сосуд, что называется чудесной артериальной сетью, rete arteriosum mirabile, в связи с мочеобразующей функцией почки. Выносящий артериальный сосуд оплетает почечные канальцы распадается вторично на капилляры, а затем образуются вены- вначале звездчатые вены, а затем вены сопровождают одноименные артерии и из ворот почки выходит почечная вена.
Экскреторное дерево почки представлено малыми чашками, большими чашками и лоханкой. Малые чашки, calyx renalis minor - числом 8-9 одним концом охватывают один- два почечных сосочка, другим впадают в большую чашку. Больших чашек, calyx renalis major - обычно 2-3, они впадают в почечную лоханку, pelvis renalis (греч. pyelos, воспаление- пиелит), которая выходя через ворота почки переходит в мочеточник. Различают три формы экскреторного дерева почки: 1. эмбриональная форма- имеются малые чашки и лоханка, большие чашки отсутствуют; 2. фетальная форма- имеются малые и большие чашки, отсутствует лоханка; 3. зрелая форма- когда имеются малые чашки, большие чашки и лоханка.
Форникальный аппарат почечных чашек. Почечная чашечка охватывает сосочек в виде свода. В стенке свода чашки есть мышцы, способствующие выведению мочи. Мышца, поднимающая свод m. levator fornicis и продольная мышца чашечки, m. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способствуя накоплению мочи (диастола), а мышца, сжиматель свода, m. sphincter fornicis и круговая мышца чашки, m. spiralis calycis суживают чашку, опорожняя ее (систола). Форникальный аппарат регулирует количество мочи, выводимой из почечных канальцев в чашки, препятствует обратному току мочи и поддерживает внутрилоханочное давление.
НАДПОЧЕЧНИК, glandula suprarenalis – парный эндокринный орган, лежит в забрюшинном пространстве над верхним концом почки, желтовато- коричневого цвета. Надпочечник имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности. На передней поверхности есть ворота, hilus, через которые входят артерии и выходит вена. Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, отдающей вглубь трабекулы. Надпочечник состоит из коркового и мозгового вещества. Корковое вещество состоит из трех зон: 1. клубочковая зона- ближе к капсуле (вырабатывает минералокортикоиды - альдостерон); 2. пучковая зона - средняя и наиболее широкая (вырабатывает глюкокортикоиды- гидрокортизон, кортикостерон, 11-дегидро- и 11-дезоксикортикостерон); 3. сетчатая зона- на границе с мозговым веществом (вырабатывают половые гормоны- мужские (андрогены) и женские (эстроген и прогестерон). Мозговое вещество состоит из клеток, интенсивно окрашивающихся солями хрома в желтовато - бурый цвет (хромафинные). Различают две разновидности клеток: 1. эпинефроциты- составляют основную массу, вырабатывают адреналин; 2. норэпинефроциты- рассеянные в мозговом веществе, вырабатывают норадреналин.
МОЧЕТОЧНИК, ureter – представляет собой трубку для выведения мочи, длиной 30 см, диаметром 4-7 мм, идущей от лоханки ко дну мочевого пузыря. Он имеет 1. брюшную часть, pars abdominalis - идет за брюшиной (ретроперитонеально) до входа в малый таз; 2. тазовую часть, pars pelvina – идет от пограничной линии в полости малого таза и 3. внутристеночную часть (1,5-2 см) – прободающей стенку мочевого пузыря в косом направлении. Мочеточник имеет сужения: 1. у перехода из лоханки в мочеточник; 2. на границе между брюшной и тазовой части; 3. на протяжении тазовой части; 4. около стенки мочевого пузыря. Строение. Стенка мочеточника состоит из трех слоев: 1. наружного – соединительнотканная оболочка, tunica adventitia; 2. внутреннего- слизистой оболочки, tunica mucosa –образует продольные складки; 3. среднего- мышечного слоя- tunica muscularis, состоящего из продольного и циркулярного слоев, которые не связаны с мускулатурой мочевого пузыря и препятствует обратному току мочи. У места впадения в мочевой пузырь есть третий наружный циркулярный слой мышц, который тесно связан с мускулатурой мочевого пузыря и способствует выбрасыванию мочи в мочевой пузырь.
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ, vesica urinaria – представляет вместилище для скопления мочи, которая выводится через мочеиспускательный канал. Вместимость мочевого пузыря в среднем- 250-500 мл. Мочевой пузырь имеет нижнюю часть- дно пузыря, fundus vesicae, суживаясь в виде шейки, cervix vesicae, он переходит в мочеиспускательный канал. Верхняя часть мочевого пузыря- верхушка, apex vesicae прилежит к передней стенке живота, лежащая между верхушкой и дном средняя часть называется телом, corpus vesicae. От верхушки к пупку идет срединная пупочная связка, lig. umbilicale medianum (заросший мочевой проток- urachus). Мочевой пузырь спереди прилежит к лобковому симфизу, отделяясь предпузырным пространством, spatium prevesicale, заполненным рыхлой клетчаткой. Нижняя часть мочевого пузыря сращена с предстательной железой.
Строение стенки. Наружная серозная оболочка, tunica serosa –покрывает пузырь с боков и сзади (мезоперитонеально). Мышечная оболочка, tunica muscularis – состоит из трех переплетающихся слоев – наружного и внутреннего продольного слоя и среднего циркулярного слоя. Все три слоя гладких мышечных волокон составляют общую мышцу пузыря, уменьшающую его полость и поэтому называемой мышцей, выталкивающей мочу, m. detrusor urinae. Средний слой мочевого пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образует сжиматель пузыря, m. sphincter vesicae, а также в области отверстий мочеточников имеется усиление круговых волокон. Внутренняя поверхность пузыря покрыта слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая благодаря выраженной подслизистой основы, tela submucosa образует складки. При растяжении пузыря эти складки распрямляются. Слизистая оболочка имеет розовый цвет, легко собирается в складки кроме дна пузыря, где есть треугольник мочевого пузыря, trigonum vesicae, здесь слизистая оболочка сращена с мышечной оболочкой. Вершина треугольника направлена к мочеиспускательному каналу, а в углы основания впадают мочеточники. Между отверстиями мочеточников есть межмочеточниковая складка, plica interureterica.