Сцены из современной жизни. Завершая цикл

Завершая цикл

За последние три десятилетия пациенты с шизофренией перебрались из психиатрических больниц, где получали плохое лечение, в общество, где многие вообще не получают никакого лечения. Е. Фуллер Торрей (Fuller Torrey), один из основных защитников таких людей в клинической области, описывает высшую иронию в этом трагическом положении дел.

Три четверти века... отделение Манхэттенской государственной больницы [обслуживало] пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Затем, так как освобождалось все больше коек, в 1970-х годах здание стало ненужным, и оно было передано городу Нью-Йорку, который открыл его снова в 1981 году как общественный приют (Приют Плакальщицы) для бездомных людей...

В 1990 году Приют Плакальщицы давал кров 800 бездомным. По крайней мере 40% их были психически больны, и многие ранее были пациентами Манхэттенской государственной больницы. Один мужчина, страдающий шизофренией, жил в Приюте Плакальщицы в течение семи лет и столько же времени он был там ранее, когда приют являлся больницей... [Разница в том, что] Приют Плакальщицы просто приют, и не может оказывать психиатрическую помощь, в которой нуждаются многие из его обитателей. Приют Плакальщицы не единственный в своем роде... Для многих бездомных это похоже на возвращение домой (Torrey 1997, р. 23-24).

<Вопросы для размышления.Как могут пациенты реагировать на то, что они вернулись в то же место, где содержались годами раньше, в совершенно других обстоятельствах? Мог ли быть Приют Плакальщицы, где работают квалифицированные и гуманные Добровольцы Америки, лучше в терапевтическом отношении, чем старая государственная больница?>

Перспективы общественной терапии

Несмотря на эти очень серьезные трудности, правильная общественная помощь показала свой потенциал для людей, восстанавливающихся после шизофрении, так что и клиницисты, и многие правительственные чиновники продолжают настаивать на расширении общественных служб. В последние годы федеральное правительство создало специальные комиссии, задачей которых стало отыскание более эффективных способов удовлетворения потребностей людей с тяжелыми нарушениями федеральным правительством, штатами и местными организациями (Leshner et al., 1992).

Другим важным шагом было создание групп национального влияния, направленных на улучшение общественной терапии (Torrey, 1997; Rosensten et al, 1989). Одна из них, Национальный Альянс для Душевнобольных, начала свою деятельность в 1979 году и состояла тогда из 300 человек. Теперь в ее рядах 160 тысяч человек в 1100 отделениях (NAMI, 1997). Имея в своем составе в основном членов семей людей с тяжелыми психическими расстройствами (особенно с шизофренией, биполярными расстройствами и большим депрессивным расстройством), эта группа стала значительной силой воздействия на законодательные органы штатов и оказала давление на общественные центры психического здоровья, чтобы они предоставляли лечение большему числу людей с шизофренией и другими психотическими расстройствами (табл. 12.3).

На сегодняшний день в странах всего мира общественная терапия является основной частью лечения людей, восстанавливающихся после шизофрении (Dencker & Dencker, 1995; Fog, 1995). Некоторые страны, приняв к сведению ошибки деинституциализации в Соединенных Штатах, создали лучше организованные и более успешные общественные программы (Perris, 1988). И в Соединенных Штатах, и за границей разнообразная и координированная общественная терапия представляется важной частью решения проблемы шизофрении.

Таблица 12.3. Список психотических расстройств

Расстройство	Ключевые черты	Продолжительность	Вероятность возникновения в течение жизни
Шизофрения	Различные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония	6 месяцев или более	1%
Кратковременное психотическое расстройство	Различные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония	менее 1 месяца	Неизвестно
Шизофреноформное расстройство	Различные психотические симптомы, такие как бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, эмоциональная тупость или эмоциональное уплощение и кататония	от 1 до 5 месяцев	0,2%
Шизоаффективное расстройство	Характеризуется симптомами, свойственными шизофрении и расстройствам настроения	6 месяцев или более	Неизвестно
Бредовое расстройство	Стойкий бред, не являющийся причудливым и не имеющий отношения к шизофрении. Распространенным является бред преследования, ревности, величия и соматический бред	1 месяц или более	0,1%
Индуцированное психотическое расстройство	Человек перенимает бред, которого придерживается другой человек, например, кто-то из родителей или брат (сестра). Также известно как folie a deux.	Нет минимальной продолжительности	Неизвестно
Психотическое расстройство из-за общего физического состояния	Галлюцинации или бред, вызванные соматической болезнью или повреждением мозга	Нет минимальной продолжительности	Неизвестно
Психотическое расстройство, вызванное наркотическими веществами	Галлюцинации или бред, вызванные препаратами, например, при злоупотреблении лекарствами	Нет минимальной продолжительности	Неизвестно

Резюме

Многие годы все попытки лечения шизофрении приносили лишь разочарование. Это заболевание все еще тяжело поддается лечению, но сегодня терапевты достигают больших успехов, чем в прошлом.

Лечение в условиях стационара. Более чем половину двадцатого века основное лечение шизофрении заключалось в госпитализации и попечении в условиях ограничения свободы. В 1950-х годах были разработаны два новых подхода к лечению в больницах: терапия средой и программа жетонной системы. Они часто приводили к улучшению состояния больных, особенно помогали пациентам заботиться о себе и повышали самооценку.

Антипсихотические препараты. Открытие антипсихотических препаратов в 1950-х годах совершило революцию в терапии шизофрении. Сегодня они практически всегда являются частью лечения. Ученые считают, что эти препараты, по крайней мере традиционные средства, действуют путем снижения чрезмерной активности допамина в мозге. Тем не менее традиционные антипсихотические препараты могут также вызывать драматические побочные эффекты, в частности, двигательные нарушения. Один из побочных эффектов, тардивная дискинезия, может развиваться после того, как люди долгое время принимали препарат. Недавно были разработаны атипичные антипсихотические препараты, которые оказались более эффективными, чем традиционные средства, и которые реже вызывают побочные эффекты.

Психотерапия. Сейчас психотерапия часто успешно используется в сочетании с антипсихотическими препаратами. Наиболее действенными ее формами являются инсайт-ориентированная терапия, семейная терапия и социотерапия.

Общественный подход. Общественный подход к лечению шизофрении был разработан, когда политика деинституциализации привела к массовому исходу сотен тысяч пациентов из государственных учреждений в общество. Среди ключевых элементов эффективных программ общественной помощи находятся: координация услуг, предоставляемых пациентам общественным центром психического здоровья, кратковременная госпитализация, дневные центры, промежуточные дома и профессиональный тренинг. Тем не менее качество и финансирование общественной помощи людям с шизофренией являются недостаточными по всем Соединенным Штатам, часто приводя к синдрому «вращающейся двери». Одним из результатов является то, что многие люди с шизофренией стали бездомными или попали в тюрьму.

Подводя итоги.

Шизофрения, одно из самых странных и пугающих заболеваний, интенсивно изучалась на протяжении всего XX века. Однако только с момента открытия антипсихотических препаратов клиницисты смогли пролить свет на причины его возникновения.

Как и в случае большинства других психологических расстройств, ученые теперь считают, что шизофрения любой формы, возможно, является результатом сочетания факторов. В то же время исследователи были куда более успешны в определении ее биологических причин, чем в выявлении психологических и социокультурных факторов.

В то время как специалисты в области биологии выделили специфические гены, нарушения биохимии мозга и его структуры и даже вирусные инфекции, психологические и социокультурные исследования смогли указать только на основные факторы, такие как конфликт в семье и влияние диагностического клейма. Понятно, что исследователи должны определить психологические и социокультурные факторы более четко, если мы хотим полностью разобраться в этом заболевании.

Картина терапии шизофрении также улучшилась в последние годы. После многих лет разочарования и неудач клиницисты обладают теперь арсеналом средств против этого заболевания — медикаменты, программы лечения в условиях стационара, психотерапия и общественные программы. Было ясно, что антипсихотические препараты при шизофрении открывают путь к выздоровлению, но в большинстве случаев нужны и другие виды терапии, поддерживающие в течение всего процесса восстановления. Должны использоваться сочетания различных подходов, чтобы лучше удовлетворять особенные нужды каждого человека в отдельности.

Эта область исследований и практики напомнила клиницистам о важном уроке: не имеет значения, насколько изучена биологическая основа, строго биологический подход к психологическим заболеваниям чаще всего ошибочен. В основном благодаря базе биологических перспектив сотни тысяч пациентов с шизофренией и с другими тяжелыми психическими расстройствами были выпущены в общество в 1960-х годах. На психологические и социокультурные потребности этих людей внимание практически не обращалось, и многие из них и поныне бьются в тисках своей патологии. Клиницисты должны помнить этот урок, особенно в нынешней обстановке, когда правительство и органы здравоохранения зачастую рекомендуют использовать медикаменты как единственное средство лечения психологических проблем.

Когда Крепелин на стыке столетий впервые описал шизофрению, он указал, что какие-то улучшения в состоянии наблюдались лишь у 13% его пациентов. Сегодня, даже при нехватке общественной терапии, улучшения состояния больных шизофренией наблюдаются намного чаще (Eaton et al., 1992; Ram et al., 1992). Очевидно, что клиническая сфера достигла заметного прогресса со времен Крепелина, но останавливаться еще рано. Неприемлемо то, что большинство людей с этим заболеванием испытывают незначительное (или вообще не испытывают) эффективное общественное вмешательство, которое было разработано, еще хуже то, что десятки тысяч остались без крова. Теперь на специалистах в клинической сфере и на общественных чиновниках лежит обязанность удовлетворять потребности всех людей с шизофренией.

Ключевые термины

Шизофрения

Психоз

Теория «нисходящего дрейфа»

Позитивный симптом

Бред

Формальное расстройство мышления

Речевая спутанность

Неологизм

Персеверация

Рифмование

Галлюцинация

Эмоциональная неадекватность

Негативный симптом

Алогия

Бедность речи

Эмоциональная тупость

Эмоциональное уплощение

Абулия

Социальная изоляция

Психомоторный симптом

Кататония

Продромальная фаза

Активная фаза

Резидуальная фаза

Функционирование в преморбиде

Дезорганизованная шизофрения

Кататоническая шизофрения

Параноидная шизофрения

Недифференцированный тип шизофрении

Резидуальный тип шизофрении

Тип I шизофрении

Тип II шизофрении

Предрасположенность к стрессу

Конкордатные близнецы

Генетическая связь

Молекулярная биология

Допаминовая гипотеза

Антипсихотические препараты

Фенотиазины

Антигистамин

Болезнь Паркинсона

L-dopa

Амфетаминовый психоз

Рецептор D-2

Атипичный антипсихотический препарат

Расширенные желудочки мозга

Пестивирус

Регрессия

Первичный нарциссизм

Шизофреногенная мать

Обучение методом проб и ошибок

Уровень высказываемых эмоций

Госпитализация

Государственная больница

Задние палаты

Терапия средой

Программа жетонной системы

Хлорпромазин

Нейролептический препарат

Экстрапирамидный синдром (эффект)

Симптомы паркинсонизма

Злокачественный нейролептический синдром

Тардивная дискинезия

Клозапин

Рисперидон

Агранулоцитоз

Психологические сведения

Социотерапия

Общественный подход

Деинституализация

Общественный центр психического здоровья

Психически больной алкоголик (наркоман) (MICA)

Восстановительная терапия

Дневной центр

Промежуточный дом

Полупрофессионал

Специальная мастерская

Кейс-менеджер

Группы национального влияния

Контрольные вопросы

1. Что такое шизофрения и какова ее распространенность? Как она связана с социоэкономическим классом, полом и расой?

2. Перечислите позитивные, негативные и психомоторные симптомы шизофрении.

3. Какие виды бреда, галлюцинаций и формальных расстройств мышления наиболее часто встречаются при шизофрении?

4. Какие пять типов шизофрении выделяет DSM-IV? В чем заключаются различия между Типом I и Типом II шизофрении?

5. Опишите генетическую, биохимическую, вирусную теории формирования шизофрении, а также теорию, основанную на изучении структур мозга. Обсудите, насколько они подкрепляются исследованиями.

6. Перечислите ключевые черты психодинамической, бихевиористской, когнитивной теорий формирования шизофрении, а также ключевые черты теории социального клейма и семейной системной теории.

7. Расскажите о лечении людей с шизофренией в условиях стационара по мере развития психиатрии в XX веке. Насколько эффективны терапия средой и программы жетонной системы?

8. Какое влияние на мозг оказывают антипсихотические препараты, и насколько они эффективны в лечении шизофрении? Какие побочные эффекты дают эти препараты?

9. Какие методы психотерапии помогают людям с шизофренией?

10. Что такое деинституализация? Какие черты общественной терапии кажутся критичными для помощи людям с шизофренией?

11. В чем и почему для людей с шизофренией недостаточен общественный подход к психическому здоровью?