Лечение сексуальных дисфункций
За последние тридцать лет в лечении сексуальных расстройств произошли значительные перемены. В первой половине двадцатого века в качестве основного метода при лечении применялась длительная психодинамическая терапия.
Клиницисты считали, что сексуальные дисфункции возникали из-за того, что мужчина или женщина неправильно прошли стадии психосексуального развития, и применяли техники свободной ассоциации и терапевтические интерпретации, которые должны были помочь клиентам понять самих себя и свои проблемы. Несмотря на то, что психологи ожидали, что значительные личностные изменения должны улучшить сексуальное функционирование, психодинамическая терапия, как правило, не приносила успеха (Bergler, 1951).
В 50-х и 60-х годах терапевты-бихевиористы предложили новые средства лечения сексуальных дисфункций. Как правило, они пытались ослабить страхи пациентов, которые, как им казалось, были причиной сексуальных расстройств, применяя такие процедуры, как тренинг релаксации и систематическую десенситизацию. [Техника поведенческой (бихевиоральной) психотерапии, при которой на стимул, первоначально вызывающий тревогу, вырабатывается конкурирующая с ней реакция (реакция релаксации). — Прим. перев. (Lazarus, 1965; Wolpe, 1958).] Такой подход в какой-то степени был успешен, однако он не срабатывал, когда психологи имели дело с дезинформацией, негативными установками и неэффективной сексуальной техникой (LoPiccolo, 1995).
После опубликования в 1970 году книги Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон «Сексуальная неадекватность человека» в лечении сексуальных дисфункций произошла революция. Психологи предложили комплексный метод секс-терапии, включающий технику на основе различных моделей, когнитивную терапию, терапию поведения, терапию семьи или влюбленной пары (LoPiccolo, 1997).
Секс-терапия.
Курс современной секс-терапии занимает небольшой промежуток времени, это обучающая терапия, которая, как правило, длится от 15 до 20 занятий. Как пояснил секс-терапевт и исследователь Джозеф Лопикколо (LoPiccolo, 1997, 1995), она концентрируется на специфических сексуальных проблемах, а не на проблемах личности вообще. Уже знакомый нам Карлос Домера, аргентинец с расстройством эрекции, с успехом реагировал на многочисленные техники современной секс-терапии.
В конце встречи, на которой оценивалась ситуация семейной пары, психиатр заверил, что у мистера Домера была «обратимая психологическая» сексуальная проблема, обусловленная несколькими факторами, в том числе и депрессией, но в последнее время его тревожность и застенчивость, его высокие требования к самому себе и некоторые проблемы, связанные с культурой и самими взаимоотношениями, затруднили ему общение и не дают возможности по-настоящему расслабиться. Этой семейной паре сказали, что краткий курс терапии, сосредоточенный главным образом на сексуальных проблемах, скорее всего приведет к значительным улучшениям за 10-15 занятий. Их уверили, что происхождение этой проблемы почти наверняка не физиологическое, а психогенное, и прогноз оказался точен.
Мистер Домера был шокирован и сперва скептически воспринял слова терапевта, однако пара согласилась приступить к лечению и встречаться с терапевтами каждую неделю. Им дали типичное «первое задание» для выполнения дома: они должны были попробовать ласкать друг друга, следуя особой инструкции, но при этом не надо было стимулировать гениталии или заниматься сексом, даже если у мистера Домера и появилась бы эрекция.
Неудивительно, что во время второй встречи с терапевтом мистер Домера сообщил, смущенно улыбаясь, что они «жульничали» и занимались сексом «против правил». Это было их первое удачное занятие любовью более чем за год. Терапевт оценил их успех, но строго предупредил, что зачастую сначала наступает быстрое улучшение, после которого в течение нескольких недель тревога, связанная с исполнением полового акта, усиливается, и они снова могут вернуться к первоначальной проблеме...
На второй и четвертой неделе мистер Домера не достиг состояния эрекции во время любовной игры. На терапевтических сеансах ему помогали принимать себя таким, какой он есть — с эрекцией или без, и учили просто наслаждаться чувственным контактом, не занимаясь сексом. Супруга старалась убедить мужа, что он мог доставить ей удовольствие при помощи ручной или оральной стимуляции и что, несмотря на то что она получала удовольствие от совокупления, ей нравились и другие стимуляции, когда он находился в расслабленном состоянии.
Мистер Домера пытался побороть свое представление о том, что должен делать «настоящий мужчина», и вынужден был согласиться, что ему тоже понравилась техника ласки без совокупления. Терапевт ободрял его и побуждал рассматривать свои новые навыки в занятиях любовью как «успех», мистер Домера должен был признать, что во многом превзошел других любовников и мужей, так как слушал свою жену и отвечал на ее просьбы.
К пятой неделе пациент с успехом занимался сексом, чувствуя спокойную уверенность, а на девятой сессии он регулярно ощущал эрекцию. Супруги по взаимному согласию или занимались сексом или выбирали другую сексуальную технику для достижения оргазма. Через десять сеансов терапия подошла к концу... (Spitzer et al., 1983, р. 106-107).
<Мастерс и Джонсон. Обширное исследование, теории и клинические доклады Уильяма Мастерса и Вирджинии Джонсон резко изменили понимание и лечение сексуального функционирования и дисфункций.>
Как видно из лечения мистера Домера, современная секс-терапия располагает различными методами и техниками. Следующие методы и техники применяются почти во всех случаях, независимо от дисфункции.
1. Оценка и концептуализация проблемы: пациентов осматривает врач, у них берут интервью и пациенты рассказывают свою «сексуальную историю» (Warren & Sampson, 1995) (рис. 11.6). Во время первых интервью терапевт старается понять события прошлой жизни пациента и в особенности факторы настоящего, влияющие на дисфункцию. Порой, чтобы прийти к правильному заключению, нужна целая команда специалистов, в том числе психолог, уролог и невропатолог.
2. Взаимная ответственность: терапевт подчеркивает принцип взаимной ответственности. Партнеры решают сексуальную проблему, возникшую в их взаимоотношениях, независимо от того, кто из них в действительности страдает от дисфункции, и лечение будет более успешным, если терапию проходят оба (Heiman et al., 1981).
3. Образование и сексуальность: многие пациенты, страдающие от сексуальных дисфункций, знают очень мало о физиологии и технике секса. Так что секс-терапевты могут предложить им дискуссии, образовательные фильмы, учебные книги и видеозаписи.
4. Смена установок: терапевты помогают пациентам проанализировать и изменить представления о сексуальности, мешающие получению сексуального возбуждения и удовольствия (Rosen, Leiblum & Spector, 1994). Событие после травмы, семейные установки или культурные идеалы могут создать негативные представления, препятствующие естественному возбуждению и удовольствию.
5. Борьба с тревогой, связанной с выполнением полового акта, и ролью наблюдателя: терапевты часто учат пары сосредоточиваться на своих чувствах и спокойно получать удовольствие, они дают пациентам серию сексуальных заданий, иногда называя их заданиями «по петтингу», в которых партнеры сосредоточиваются на получении сексуального удовольствия. Это удовольствие можно получить, исследуя и лаская тело друг друга дома, при этом не обязательно заниматься сексом или испытывать оргазм. Парам рекомендуют сперва воздерживаться от коитуса и ограничить свою сексуальную активность поцелуями, объятиями и чувственным массажем различных частей тела, за исключением груди и гениталий. Со временем партнеры научатся лучше доставлять друг другу и, соответственно, получать сексуальное удовольствие, и снова восстанавливают свою сексуальную активность.
6. Укрепление навыков сексуальной коммуникации: парам рекомендуют дома использовать сеансы сосредоточения на своих чувствах, попробовать позы, при которых партнер, которого ласкают, может направлять руку другого и контролировать скорость, давление и место на теле. Пары также учат давать друг другу указания в позитивной информативной манере («Лучше вот тут, чуть меньше дави»), а не угрожать туманно («Твои прикосновения меня не заводят».).
7. Изменение деструктивного жизненного стиля и взаимодействия: терапевт может посоветовать паре сменить стиль жизни или улучшить ситуацию, оказывающую деструктивное воздействие на их отношения — например, отдалиться от родственников жены или мужа или бросить работу, требующую слишком много времени. Точно так же, если в паре часто возникают конфликты, терапевт попытается помочь справиться с ними.
8. Учет физических и медицинских факторов: когда сексуальные дисфункции связаны с медицинскими проблемами, например с болезнью, увечьем, нежелательным эффектом лекарственных препаратов или злоупотреблением алкоголем, терапевты пытаются решить эту проблему. Если, скажем, антидепрессанты вызывают у мужчины расстройство эрекции, то клиницист может снизить дозу лекарства, изменить время дня, когда принимают препарат, или испробовать другое лекарственное средство. (Segraves, 1988, 1995; Shrivastava et al., 1995)
Сосредоточенность на чувственности — лечение сексуальных расстройств, при котором пары обучают не сосредоточиваться на оргазме или совокуплении, а вместо этого проводить время, концентрируясь на удовольствии, получаемом от таких действий, как взаимный массаж, поцелуи и объятия. Также этот метод называют расслабленным удовольствием.
<Вопросы для размышления.При использовании одной из основных техник секс-терапии паре рекомендуют исследовать и ласкать тело друг друга (сосредоточенность на чувственности), не доходя до оргазма и не занимаясь совокуплением. Почему люди могут испытывать более сильное возбуждение во время сексуальных ласк, если им запрещают достигать оргазма или совокупляться?>
Крупным планом
Некоторые мифы, связанные с сексуальными ролями