Биологические методы лечения. В большинстве случаев биологическое лечение монополярной депрессии означает

В большинстве случаев биологическое лечение монополярной депрессии означает применение антидепрессантов, для многих же людей с депрессией — особенно тех, кому не помогают другие методы лечения — оно означает электрошоковую терапию.

Электрошоковая (электросудорожная) терапия.При электросудорожной терапии, или ЭСТ, одном из наиболее спорных методов лечения депрессии, к голове больного прикладывают два электрода. Затем в течение половины секунды или менее через головной мозг больного пропускают электрический ток напряжением от 65 до 140 Вольт. При билатеральной ЭСТ по одному электроду прикладывают к каждому из висков, и ток пропускают через оба полушария головного мозга. При монолатеральной ЭСТ, методе, все чаще используемом в последние годы, электроды располагают таким образом, чтобы ток проходил только через одно полушарие.

Электрический ток вызывает конвульсию, или судорогу, головного мозга, которая длится от 25 секунд до нескольких минут. После 6-9 сеансов этого метода лечения, проводящихся в течение 2-4 недель, депрессия у большинства больных идет на убыль (Lerer et al., 1995; Fink, 1992).

Электрошоковая (электросудорожная) терапия — метод лечения депрессии, при котором с помощью электродов, прикладываемых к голове больного, через его головной мозг пропускают электрический ток, вызывающий развернутый судорожный синдром.

Терапевтические свойства электрошока были открыты чисто случайно. В 1930-х годах исследователи-клиницисты пришли к ошибочному мнению, что судороги помогают в лечении шизофрении и других психотических расстройств, и пытались определить, как можно вызвать судороги у пациентов с этими расстройствами. Одним из первых методов состоял в назначении больным лекарства метразола. Другой предполагал лечение их большими дозами инсулина (инсулинокоматозная терапия). Эти подходы были очень опасными и иногда приводили к летальному исходу. Наконец, итальянский психиатр Уго Черлетти (Ugo Cerletti) обнаружил, что можно вызывать у больных судороги достаточно безопасным путем, подводя к их голове электрический ток (Cerletti & Bini, 1938). Вскоре ЭСТ стали применять при самых разнообразных психологических нарушениях; в частности, стала очевидна эффективность ее использования при депрессии.

В первые годы применения ЭСТ имели место случаи переломов и вывихов челюсти, а иногда и плечевых суставов, вызванные как самими судорогами, так и чрезмерным удержанием больного медицинским персоналом. Сегодня врачи устраняют эту проблему, давая больным мышечные релаксанты, поэтому в удержании более нет необходимости. Используются также анестезирующие вещества кратковременного действия (барбитураты), которые вызывают у больных сон во время процедуры и тем самым уменьшают их страх перед ней (Salzman, 1998; Fink, 1992).

Люди, подвергшиеся ЭСТ, как правило, испытывают трудности с припоминанием того, что происходило непосредственно перед этими воздействиями и после них. В большинстве случаев их память восстанавливается через несколько месяцев (Calev et al., 1995, 1991; Squire & Slater, 1983). Однако у некоторых больных отмечаются более глубокие провалы памяти, и эта форма амнезии может стать хронической (Squire, 1977).

Нет сомнений, что ЭСТ является эффективным методом лечения монополярной депрессии. Исследования показывают, что у 60-70% больных, к которым применялась ЭСТ, происходит улучшение состояния (Rey & Walter, 1997). По-видимому, эта процедура особенно эффективна в случаях тяжелой депрессии, осложненной бредом (O'Leary et al., 1995; Buchan et al., 1992). Однако пока не ясно, почему ЭСТ дает такие хорошие результаты.

Хотя ЭСТ эффективна и ее методика прогрессирует, начиная с 1950-х годов ее использование в целом уменьшается. В период 1940 и 1950-х годов ей, очевидно, подвергались более 100 000 человек в год. Сегодня, как считается, ее применяют ежегодно лишь к 30-50 тысячам больных (Cauchon, 1995; Foderaero, 1993). Одна из причин этого снижения популярности — потери памяти, вызываемые ЭСТ. Другая причина — появление эффективных лекарств-антидепрессантов.

Антидепрессанты.В 1950-х годах исследователи открыли два вида лекарств, которые позволяют снять депрессивные симптомы: ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) и трициклические антидепрессанты. К этим лекарствам недавно добавилась третья группа, так называемые антидепрессанты второго поколения (см. табл. 6.2).

Таблица 6.2. Лекарства, помогающие при монополярной депрессии

Класс/родовое название	Торговое название
Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)
Изокарбоксазид	Марплан
Фенелзин	Нардил
Транилципромин	Парнат
Трициклические антидепрессанты
Имипрамин	Тофранил
Амитриптилин	Элавил
Доксепин	Адапин; синекван
Тримипрамин	Сурмонтил
Десипрамин	Норпрамин; пертофран
Нортриптилин	Авентил; памелор
Протриптилин	Вивактил
Антидепрессанты второго поколения
Мапротилин	Лудиомил
Амоксапин	Асендин
Тразодон	Десирел
Кломипрамин	Анафранил
Флуоксетин	Прозак
Сертралин	Золофт
Пароксетин	Паксил
Венлафаксин	Эффексор
Флувоксамин	Лувокс
Нефазодон	Серзон
Бупропион	Веллбутрин

(Hedaya, 1996; Physician's Desk Reference, 1994.)

Эффективность ингибиторов МАО в качестве средств, помогающих при монополярной депрессии, была обнаружена случайно. Врачи заметили, что ипрониазид, лекарство, проверявшееся на больных туберкулезом, обладает любопытным эффектом: он делал больных более счастливыми (Sandler, 1990). Выяснилось, что аналогичное действие он оказывает и на пациентов с депрессией (Kline, 1958; Loomer, Saunders & Kline, 1957). Это и другие родственные лекарства обладали общим биохимическим свойством: они замедляли выработку организмом фермента моноаминоксидазы (МАО). Поэтому их и назвали ингибиторами МАО. Эти средства помогают приблизительно половине депрессивных больных, их принимающих (Thase, Triverdi & Rush, 1995).

Ингибитор МАО — антидепрессант, подавляющий действие фермента моноаминоксидазы.

В норме, вырабатываемый при участии головного мозга фермент МАО расщепляет нейротрансмиттер норэпинефрин. Ингибиторы МАО блокируют эту деятельность МАО и тем самым прекращают дезинтеграцию норэпинефрина. В результате происходит повышение активности норэпинефрина, что, в свою очередь, ослабляет депрессивные симптомы. Однако прием ингибиторов МАО сопряжен с определенным риском. У людей, принимающих этот препарат, отмечается опасное повышение артериального давления крови, если они употребляют пищу, содержащую химическое вещество тирамин — в число которой входят такие распространенные продукты, как сыр, бананы и некоторые сорта вин (Stahl, 1998). Поэтому те, кто принимает ингибиторы МАО, должны соблюдать строгую диету.

Открытие в 1950-х годах трициклических антидепрессантов было также случайным. Когда исследователи пытались получить новый препарат для лечения шизофрении, в их поле зрения попало лекарство под названием имипрамин (Kuhn, 1958). Как выяснилось, имипрамин не помогает в случаях шизофрении, но зато у многих людей он снимает монополярную депрессию. Имипрамин (торговое название — тофранил) и родственные лекарства получили название трициклических антидепрессантов, поскольку все они имеют молекулярную структуру с тремя кольцами.

Трициклический антидепрессант —препарат, регулирующий настроение, который имеет три кольца в своей молекулярной структуре, например имипрамин.

Сотни исследований показали, что депрессивные больные, принимающие трициклические антидепрессанты, начинают чувствовать себя намного лучше, чем такие же больные, получающие плацебо (АРА, 1993; Montgomery et al., 1993). Эти лекарства помогают 60-65% пациентов, их принимающих (Keller et al., 1995; Davis, 1980). Кроме того, продолжительный прием этих препаратов уменьшает вероятность рецидива болезни, поэтому многие клиницисты держат своих пациентов на них неопределенно долгое время (Franchini et al., 1997). Случай с Дереком, о котором мы рассказывали ранее, является типичным примером восторженных отзывов, часто даваемых трициклическим антидепрессантам:

Как-то зимой Дерек записался на вечерний курс под названием «Употребление психотропных лекарств и злоупотребление ими», так как хотел сопроводить точной справочной информацией будущую газетную статью о распространении наркотиков среди школьников и студентов. Курс охватывал лекарства, используемые как в психиатрии, так и в восстановительных целях. Когда лектор выписывал на доске симптомы аффективных расстройств настроения, Дерека озарило: возможно, он страдает меланхолической депрессией.

После этого Дерек проконсультировался у психиатра, который подтвердил его подозрения и выписал ему имипрамин. Через неделю Дерек спал так крепко, что пробуждался лишь от звонка будильника. Через две недели в 9 часов утра он уже писал материал для своей газетной колонки и принимал непростые решения в отношении редакторских статей, освещавших острые темы. Он приступил к написанию нескольких очерков о лекарствах, поскольку его заинтересовал этот предмет. Впервые за долгие годы литературная работа доставляла ему столько радости. Ему перестали досаждать образы его собственной трагической смерти. Он стал проявлять больше чуткости в отношениях с женой. Теперь он с удовольствием разговаривал с ней и отвечал на ее вопросы без долгих задержек. (Lickey & Gordon, 1991, p. 185)

Многие исследователи пришли к выводу, что трициклические антидерессанты снимают депрессию, воздействуя на механизмы «обратного захвата» нейротрансмиттеров (Stahl. 1998; Blier & deMontigny, 1994) (см. рис. 6.1). Ранее мы видели, что сигналы через синаптическую щель передаются от одного нейрона к другому нейрону-приемнику посредством нейротрансмиттера, химического вещества, выделяемого из нервного окончания нейрона, посылающего сигнал. Однако этот процесс имеет свои тонкости. Хотя нервное окончание и выделяет нейротрансмиттер, но напоминающий насос механизм в том же окончании пытается осуществить его повторный захват. Цель этого действия — не позволить нейротрансмиттеру оставаться в синапсе слишком долго и вызывать повторную стимуляцию нейрона-приемника. У некоторых людей этот механизм пресинаптического (обратного) захвата может действовать чересчур успешно, вызывая слишком большое понижение активности норэпинефрина или серотонина. А это понижение активности может, в свою очередь, приводить к клинической депрессии. Очевидно, трициклические антидепрессанты блокируют процесс обратного захвата, увеличивая тем самым активность нейротрансмиттера.

Рисунок 6.1. Пресинаптический захват медиатора и антидепрессанты. (Слева) Когда нейрон выделяет из своего окончания норзпинефрин или серотонин, напоминающий насос, механизм обратного захвата начинает немедленно притягивать к себе нейротрансмиттеры, до того как их получит постсинаптический (рецепторный) нейрон. (Справа) Трициклические антидепрессанты и большинство антидепрессантов второго поколения блокируют процесс обратного захвата, позволяя большему количеству норэпинефрина или серотонина достичь постсинаптического нейрона. (Snyder, 1986, р. 106.)

<Вопросы для размышления.Некоторые клиницисты считают, что антидепрессанты обедняют поведение человека, разрушают личность и отвлекают внимание людей от борьбы с социальным злом. Оправданы ли подобные опасения?>

В настоящее время трициклические антидепрессанты прописывают чаще, чем ингибиторы МАО. Они менее опасны и не требуют ограничений в диете пациента (Montgomery et al., 1993). Кроме того, у больных, принимающих трициклические антидепрессанты, как правило, отмечаются более заметные улучшения состояния, чем у тех, кто принимает ингибиторы МАО (Swonger & Constantine, 1983).

В последние годы были получены новые антидепрессанты. Большинству этих антидепрессантов второго поколения дали название селективных ингибиторов пресинаптического (обратного) захвата серотонина, поскольку они повышают активность одного только серотонина, не влияя на норэпинефрин или другие нейротрансмиттеры. В число этих лекарств входят флуоксетин (торговое название — прозак) и сертралин (золофт). Хотя эффективность этих лекарств не выше, чем у трициклических антидепрессантов (Steffens et al., 1997; Tollefson et al., 1995), их продажа резко возросла (см. рис. 6.2). Клиницисты часто предпочитают именно их, так как людям их сложнее передозировать, чем трициклические антидепрессанты. Вдобавок, они обычно не дают неприятных побочных эффектов, характерных для трициклических антидепрессантов, таких как сухость во рту и запоры (Leonard, 1997). В то же время новые антидепрессанты могут вызывать собственные нежелательные побочные эффекты. Например, некоторые люди отмечают у себя снижение сексуального влечения (Segraves, 1998).

Лекарство	Объем продаж
Флуоксетин	38,5%	1.2 млрд. долл.
Другие антидепрессанты	38,5%	1.2 млрд. долл.
Сертралин	15%	457 млн. долл.
Пароксетин	8%	250 млн. долл.

Рисунок 6.2. Объем продаж антидепрессантов.На антидепрессанты второго поколения, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт) и пароксетин (паксил), сегодня приходится 60% объема продаж всех антидепрессантов. (Cowley, 1994.)

Селективные ингибиторы пресинаптического (обратного) захвата серотонина — группа антидепрессантов второго поколения, которые повышают активность серотонина, не влияя на другие нейротрансмиттеры.

<«Я буду принимать золофт всю оставшуюся жизнь. И сделаю это очень охотно. Я не хочу потерять уважение людей». — Майк Уоллес, журналист (процитировано у Biddle et al., 1996)>