Тревожные расстройства: интервенция
Розелинда Либ и Ганс-Ульрих Виттхен
Общие стратегии поведенческой терапии при тревожных расстройствах
Так как только эффективность поведенческих методов при тревожных расстройствах была подтверждена эмпирически (см. обзор Grawe, Donati & Bernauer, 1994), то мы бы хотели ограничиться здесь описанием этого терапевтического подхода. Прежде чем перейти к конкретным методам лечения панических расстройств, агорафобии и генерализованного тревожного расстройства, необходимо затронуть некоторые общие важные аспекты интервенции.
На общем фоне этиологических и патогенетических моделей тревожных расстройств методы поведенческой терапии относятся прежде всего к экспериментально проверяемым комплексным психобиологическим концепциям, согласно которым решающими факторами для возникновения и поддержания тревожных расстройств являются нарушения когнитивных и психофизиологических процессов (см. выше). Таким образом, поведенческая терапия в узком смысле может рассматриваться не только как простое единство конкретных методик и действий, но и как общая модель интервенции или лечения, которая требует учитывать релевантные фундаментальные психобиологические знания, специфические для расстройства, и использовать знание общих и специфических для расстройства диагностических и терапевтических действий.
Для терапии панических расстройств, генерализованных тревожных расстройств и фобических расстройств в принципе можно использовать множество различных стратегий и методик, выбор которых должен происходить на основе диагностики, анализа проблемы, индивидуальной истории болезни или проблемы, а также конкретной лечебной ситуации (амбулаторное или стационарное лечение). К ним в первую очередь относятся — принимая во внимание вышеописанные модели тревожных расстройств — различные варианты так называемого метода конфронтации (систематическая десенсибилизация, конфронтация «in sensu» и «in vivo» («воображаемая» и «реальная»), методы экспозиции, управление тревогой; ср. Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Maercker, 1996а), когнитивных методов (рационально-эмотивная терапия, методы когнитивной реатрибуции; ср. Tuschen & Fiegenbaum, 1996) и более сложных методов релаксации (прогрессирующая мышечная релаксация, прикладная релаксация; см. Maercker, 1996b), а также дополнительные методы для улучшения индивидуальных навыков и умений решения проблем (см. Pfingsten, 1996).
В настоящее время даже опытные психотерапевты не в состоянии обозреть все множество существующих стратегий поведенческой терапии, их возможных комбинаций, в том числе и с психофармакотерапией, и дополнительных техник, ориентированных на пациента. Чтобы облегчить конкретное применение методов поведенческой терапии в исследовании и практике, а также сделать их более понятными и для пациентов, в течение последних 20 лет вышли в свет пособия по проведению поведенческой терапии (табл. 37.3.1). Они детально описывают, какие терапевтические действия необходимо предпринять при конкретном поставленном диагнозе. Такие пособия-руководства существуют не только для психотерапевтов (с различной содержательной расстановкой акцентов) (например, Margraf & Schneider, 1990 — для панических расстройств, или Wilke & Hand, 1988 — для агорафобии), но и для самих пациентов и их родственников (см. Hand & Wilke, 1988 — для агорафобии, или Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997 — для социофобий). Они не только облегчают усвоение новых терапевтических методов и помогают пациентам в смысле самотерапии, но и, по-видимому, предвещают более успешную терапию, чем отдельные терапевтические стратегии, благодаря своей стандартизации, гарантирующей качество (Schulte, 1992).
Таблица 37.3.1. Терапевтические пособия (Т) и пособия по самопомощи (С) для лечения тревожных расстройств
| Формы расстройства | Пособия |
| Тревожные расстройства вообще | Ängste verstehen und bewältigen («Понимание и преодоление страхов») (Marks, 1993) (С) Das Große Handbuch der Seelischen Gesundheit («Руководство по душевному здоровью») (Wittchen, 1996b) (T) Ratgeber — Wenn Angst krank macht («Руководство — если тревога делает Вас больным») (Wittchen, 1997) (С) Angststörungen («Тревожные расстройства») (Deuchert & Petermann, 1994) (Т) |
| Панические расстройства | Panik — Angstanfälle und ihre Behandlung («Паника — приступы тревоги и их лечение») (Margraf & Schneider, 1990) (Т) Die Panikstörung — Diagnose und Behandlung («Паническое расстройство — диагноз и лечение») (Boerner et al., 1997) (T) Panik — Ratgeber («Паника — справочник») (Wittchen, Benkert, Boerner et al., 1997) (C) |
| Агорафобия (см. также паническое расстройство) | Agoraphobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo unter Einsatz eines Selbsthilfemanuals («Агорафобия. Пособие по проведению экспозиции in vivo с использованием пособия по самопомощи») (Wilke & Hand, 1988) (Т) Platzangst — Ein Übungsprogramm für Betroffene und Angehörige («Страх площадей — программа тренинга для людей с этой фобией и их родственников») (Wilke & Hand, 1988, Hand & Fisser-Wilke, 1995) — (С) |
| Генерализованное тревожное расстройство | Generalisierte Angst — Ihr Therapieratgeber («Генерализованная тревога — ваш справочник по терапии») (Wittchen, Schuster & Vossen, 1997) (С) |
| Социофобия Социальная тревожность | Das Assertiveness-Training-Programm («Программа ассертивного тренинга») (Ullrich de Muynck & Ullrich, 1976) (T, C) Gruppentraining sozialer Kompetenzen («Групповой тренинг социальной компетентности») (Pfingsten & Hinsch, 1991) (T) Soziale Phobie. Eine Anleitung zur Durchführung einer Exposition in vivo («Социфобия. Пособие по проведению экспозиции in vivo») (Wlazo, 1995) (С) Wege aus der Sozialen Phobie («Выход из социофобии») (Wittchen, Beloch & Garczynski, 1997) (C) Social Phobia — An educational programme («Социофобия — программа просвещения») (World Psychiatric Association, 1995) (T) |
| Специфическая фобия (Страх перед авиаполетами) | Flugangst bewältigen («Преодоление страха перед авиаполетами») (Kinnunen, 1996) (Т/С) |
| Навязчивое расстройство | Wenn Zwänge das Leben einengen («Когда навязчивости мешают жить») (Hoffmann, 1990) (С) |
| Социальная тревожность у детей | Training mit sozial unsicheren Kindern («Тренинг с социально неуверенными детьми») (Petermann & Petermann, 1996) (Т) |
Примечание:замечательный обзор методов поведенческой терапии при тревожных расстройствах приводит Марграф (Margraf, 1996).
Появление терапевтических пособий способствовало улучшению оценки терапевтических эффектов в сравнительных эмпирических исследованиях терапевтических методов. Целью оценочных терапевтических исследований является выявление оптимальных методов и процессов терапевтической интервенции (Grawe, 1982), при этом особое внимание обращается на эффективность поведенческих подходов в сравнении со стандартными фармакологическими стратегиями. Сравнительные исследования эффективности фармакологических и поведенческих стратегий при лечении тревожных расстройств, особенно панических расстройств и агорафобии, в последние годы активно проводятся в США и Германии (Hand, 1989; Fiegenbaum, 1990; Margraf & Ehlers, 1986; Margraf & Schneider, 1990; Schulte, 1992).
В этой связи особенно показательны обзорная работа и метаанализ, которые провели Михельсон и Марчионе (Michelson & Marchione, 1991). Хотя метаанализ терапевтических исследований сопряжен с рядом принципиальных методических проблем, его ценность заключается в том, что он дает возможность получить, по крайней мере, общий обзор эффективности различных методов, о которой не так просто составить впечатление на основе многих разрозненных данных.
В своей работе Михельсон и Марчионе учли опубликованные до 1988 года терапевтические исследования, которые в рамках рандомизированного клинического сравнения проверяли различные виды медикаментозной терапии (бета-блокаторы, прием бензодиазепина, ингибитора моноаминоксидазы и трициклических антидепрессантов), а также психологические методы. Среди психологических методов особое внимание уделялось (помимо специальных методов релаксации) прежде всего когнитивно-поведенческим подходам и методам конфронтации. Следует подчеркнуть, что рассматривались и комбинированные формы терапии с применением трициклических антидепрессантов. К не слишком известным в немецкоязычных странах методам относятся «программированная практика» («Programmierte Praxis») и «прикладная релаксация» («Applied Relaxation»). «Программированная практика» представляет собой комбинированный метод, при котором пациент самостоятельно, пользуясь поддержкой ко-терапевта, проводит согласно письменному руководству поэтапную, постепенно усложняющуюся конфронтацию со стимулами, вызывающими тревогу (Mavissakalian & Michelson, 1986). На сегодняшний день существуют четыре исследования этого метода, подтверждающие, что конфронтационная терапия под руководством психотерапевта превосходит по своей эффективности самостоятельно проводимую пациентом конфронтацию. Другая методика, так называемая «прикладная релаксация» (Öst, 1987, приведена в: Deuchert & Petermann, 1994), — это модифицированная форма релаксационной программы, нацеленная на соматические компоненты переживания паники и поэтапное усвоение пациентом с паническим расстройством стратегий совладания. Эта методика была проанализирована в пяти исследованиях, проведенных до 1991 года, и до сих пор рассматривается как весьма успешная. Однако чаще всего исследовались все же так называемые когнитивно-поведенческие методы или их комбинации с лечением антидепрессантами. При этом Михельсон и Марчионе в своей работе различают градуированные и неградуированные терапевтические подходы.
Михельсон и Марчионе учитывают в своем метаанализе различные критерии успешности лечения, из которых мы здесь рассмотрим только некоторые:
1) Доля выбывших пациентов. Этот критерий показывает, сколько процентов от общего числа пациентов прервало лечение.
2) Клиническое улучшение. Каждое из рассматриваемых исследований пользуется своими, частично отличающимися друг от друга определениями клинического улучшения; авторы метаанализа выбрали в качестве одного из критериев процент пациентов с клиническим улучшением на момент завершения лечения.
3) Рецидивы. Так как некоторые из работ содержали катамнестическое исследование, то приводится и процентное соотношение рецидивов через 6 месяцев после окончания лечения.
4) Индекс эффективности. На основе этих индикаторов высчитывался общий индекс, варьирующийся от 1 (самая низкая эффективность) до 100 (оптимальная эффективность).
Естественно, на основе результатов метаанализа, в сжатом виде приведенных в табл. 37.3.2, можно сделать только приблизительные выводы об эффективности того или иного метода. Мы здесь не можем останавливаться на основных проблемах методики, особенно на возможности систематических искажений из-за различных выборок пациентов в различных исследованиях (см. Michelson & Marchione, 1991). Хотя группа пациентов была гомогенизирована по диагнозам и тем самым контролировалась оценка, степень тяжести заболевания, например в метаанализе, не учитывалась. В табл. 37.3.2 приведено количество (в процентах) выбывших из лечения, пациентов с клиническим улучшением, пациентов с рецидивами, а также общий индекс эффективности. Данные приведены относительно гипотетической выборки (каждая лечебная группа соответствует когорте из 100 пациентов). Поэтому количественные значения, например для высокопотенциальных бензодиазепинов, нужно интерпретировать так: исследования этого метода в среднем дают такие результаты — 15% выбывших, 60% с клиническим улучшением по окончании терапии, но лонгитюдные катамнестические исследования указывают на то, что у 90% пациентов имели место рецидивы. Поэтому общий индекс эффективности лечения составляет 5, что является чрезвычайно низким показателем.
Таблица 37.3.2. Результаты гипотетической выборки 100 пациентов с паническим расстройством и агорафобией(метаанализ Michelson & Marchione, 1991, взято из: Unland & Wittchen, 1994)
| Лечение | % выбыли из лечения, n = закончили лечение | %, n с клиническим улучшением | % рецидивы, n без рецидивов | Общий индекс эффективности |
| Бета-блокаторы | 20% (n = 80) | 10% (n = 8) | 90% (n = 1) | |
| Низкопотенциальный бензодиазепин | 15 (85) | 15 (13) | 85 (2) | |
| Высокопотенциальный бензодиазепин | 15 (85) | 60 (51) | 90 (5) | |
| Ингибитор МАО | 35 (65) | 45 (29) | 40 (17) | |
| Трициклические антидепрессанты | 25 (75) | 60 (45) | 35 (29) | |
| Программированная практика | 15 (85) | 25 (21) | 15 (18) | |
| Релаксация | 15 (85) | 55 (47) | 15 (40) | |
| Градуированная экспозиция | 15 (85) | 65 (55) | 15 (47) | |
| Имипрамин + градуированная экспозиция | 25 (75) | 70 (53) | 25 (39) | |
| Когнит. терапия + градуированная экспозиция | 15 (85) | 87 (74) | 10 (67) | |
| Когнитивно-поведенческая терапия при панических расстройствах без агорафобии | 5 (95) | 90 (86) | 5 (81) |
При сравнении медикаментозных и психологических терапевтических методов прежде всего нужно констатировать, что, за исключением низкопотенциальных и высокопотенциальных бензодиазепинов, процент выбывших из лечения при фармакологических стратегиях несколько выше. Как и следовало ожидать, самый высокий процент выбывших оказался при лечении трициклическими антидепрессантами, отличающимися сильными побочными эффектами, и ингибиторами МАО. Этот эффект, впрочем, наблюдался и в тех случаях, когда в соответствующих исследованиях пытались уменьшить неприятные побочные эффекты за счет использования различных когнитивных методов (например, имипрамин с градуированной экспозицией). Процент пациентов с клиническим улучшением выше всего при когнитивных терапевтических методах, а ниже всего при использовании бета-блокаторов, низкопотенциальных бензодиазепинов и «программированной практике». Процент рецидивов очень высок при всех фармакологических стратегиях, за исключением лечения трициклическими антидепрессантами, а при психологических методах очень низок. Неудивительно, что общий индекс эффективности показал значительное превосходство когнитивно-поведенческих методов и методов экспозиции над всеми остальными терапевтическими стратегиями. Весьма интересны данные о том, что градуированная экспозиция, которая чаще всего используется в обычной практике, показала довольно низкую общую эффективность (47 баллов).
Что именно характерно для заметно более успешной (по сравнению с фармакологическими методами) психологической стратегии, и прежде всего когнитивно-поведенческой?
1) Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой трехкомпонентной модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что тревога всегда манифестируется на трех уровнях — а) физическом, б) когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном. Только при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание тревоги и рациональное планирование интервенции. При этом тревожная реакция рассматривается как в принципе нормальный, но преувеличенный или неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с дисфункциональной стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей организму форме реакции (см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае тревожного расстройства становится слишком сильной или дисфункциональной («болезненной»). Высказываются также предположения, что общий повышенный уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей атаки или в рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то, что тревожные пациенты переживают тревожные реакции даже при повседневных стрессорах.
2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического, так и психологического типа — пытаются различными способами разорвать «порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что определенные телесные сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или оцениваются индивидом, замыкая тем самым круг, который ведет к росту тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает биологические факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые факторы. Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в нескольких местах: с помощью седативных препаратов (например, бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.
3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при том условии, если будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е. избегание ситуации, вызывающей тревогу (например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или алкоголя). Это устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для того, чтобы произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как угрожающие. Таким образом, последствия, перед которыми индивид испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он может умереть), перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации из-за страха перед ее последствиями.
4) Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве содержат еще и тренировку,во время которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные ситуации. Она проводится как во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве домашнего задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии лечение ориентировано больше на изменение установок или на изменение способов поведения, т. е. на конфронтацию с ситуацией и собственными соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.