Классификация нарушений развития

Различают умственную отсталость как нарушение общего развития и специфические нарушения развития, например расстройства научения, нарушения моторных навыков и нарушения коммуникации (табл. 39.1.2). Особенно хорошо известно аутистическое расстройство, называвшееся до пересмотра версии DSM-III аутизмом в раннем детском возрасте. Так как это обширное расстройство манифестируется, согласно определению, в течение первых трех лет жизни ребенка, то от этого понятия отказались в пользу «аутистического расстройства».

Таблица 39.1.2. Обзор некоторых нарушений развития в детском и подростковом возрасте согласно DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996; с указанием кодов МКБ-9-СМ; МКБ-10)

1) Умственная отсталость:

- тяжелая умственная отсталость (318.1; F72.9).

2) Общие нарушения развития:

- аутистическое расстройство (299.00; F84.0);

- синдром Ретта (299.80; F84.2);

- синдром Аспергера (299.80; F84.5).

3) Расстройства научения:

- нарушения чтения (315.00; F81.0);

- нарушения счета (315.1; F81.2);

- расстройство письма (315.2; F81.8).

4) Нарушения моторных навыков:

- нарушения развития координации (315.4; F82).

5) Нарушения коммуникации:

- расстройство экспрессивной речи (315.31; F80.1);

- заикание (307.0; F98.5).

Аутистическое расстройство,согласно DSM-IV,характеризуется следующими нарушениями: 1) социального взаимодействия, 2) использования вербального и невербального поведения и 3) игрового поведения. Для его диагностики необходимо, чтобы по крайней мере в одной из вышеперечисленных областей до конца третьего года жизни наблюдались отклонения от нормы (табл. 39.1.3).

Таблица 39.1.3. Характерные отклонения от нормы у детей с аутистическим расстройством

- нарушения при использовании невербальных способов поведения, например зрительного контакта, выражения лица;

- отсутствие речи или характерные речевые нарушения (например, эхолалия);

- неспособность формировать отношения со сверстниками;

- недостаточное осознание существования других лиц и их чувств;

- отсутствие интереса показывать что-либо другим людям или делиться с ними своим успехом;

- отсутствие или нарушение имитационного поведения;

- отклоняющееся, стереотипное, без фантазии игровое поведение;

- упорные, зачастую нефункциональные занятия с отдельными деталями или предметами (например, их обнюхивание, ощупывание, верчение в руках);

- стереотипные движения тела.

Некоторые специалисты исходят из наличия целого спектра аутистических расстройств (см. Cohen, Donellan & Paul, 1987): начиная от детей с дополнительной умственной недостаточностью до детей с нормальным интеллектом, но с чертами легкого аутизма.

Намного чаще аутистического расстройства встречаются специфические нарушения развития, такие как речевые нарушения, нарушения школьных и моторных навыков, которые не являются темой данной главы. Такие расстройства традиционно обсуждаются в учебниках по педагогической психологии или лечебной педагогике.

Нарушения поведения / нарушения развития

На практике становится все более и более очевидным, что нарушения поведения и нарушения развития сильно пересекаются друг с другом. Поэтому необходимо провести на основе теоретических и практических данных дальнейшую дифференциацию обусловленных развитием и научением составляющих нарушений развития и поведения. Поскольку в клинической картине расстройства причины и следствия трудно различимы, то для классификации расстройств в дошкольном возрасте предлагаются следующие рекомендации:

- Нарушения поведения вероятны в том случае, если хронологический возраст соответствует возрасту развития. После установления этого соотношения должен быть проведен анализ поведения (см. ниже).

- Нарушения развития вероятны в том случае, если хронологический возраст и возраст развития или вообще не соответствуют друг другу, или не соответствуют только в специфических областях развития. Поэтому после общего анализа уровня развития проводится анализ специфических областей развития (см. Brack, 1993).

- Во многих случаях специфическое нарушение развития оказывается связанным с нарушением поведения. Здесь необходимо проверить, в какой мере из имеющихся нарушений развития вытекают нарушения поведения (например, может ли нарушение внимания быть следствием недостаточного когнитивного развития и наблюдаться в ситуациях, в которых ребенку предъявляются специфические требования). При наличии нарушений поведения необходим анализ прогностических воздействий на будущее развитие. Так, например, нарушение внимания (при соответствующем возрасту развитии) может привести в будущем к задержке социального или когнитивного развития (например, если изначально специфическое для ситуации нарушение внимания все больше и больше воздействует на общую школьную сферу).

Диагностика

Наличие нарушений поведения может быть констатировано на многих уровнях. Важная информация содержится в оценках, которые дают ребенку родители и другие значимые лица (например, воспитатель детского сада, учитель). Поскольку нарушения поведения не распространяются на все области совместной жизни, т. е. не бывает просто агрессивных детей, то диагностическая информация должна собираться применительно к определенным ситуациям. Это означает, что взаимосвязь действий должна анализироваться в определенной последовательности интеракций.

Для получения необходимой информации предлагается воспользоваться следующими источниками: а) проведением собеседования с родителями, помогающего прояснить развитие ребенка и актуальные условия; б) данными о поведении (полученными, например, с помощью видеоанализа типичных проблемных ситуаций) и в) опросниками оценки ребенка, связанными с ситуациями.

Агрессивность. Прежде всего родителей подробно опрашивают по тому кругу вопросов, который приведен в табл. 39.1.4. Следующим шагом должно стать наблюдение в течение достаточно продолжительного времени (скажем, ежедневно в течение недели), например, за агрессивным поведением ребенка в школе или стационаре. При этом особое внимание необходимо уделять поведению ребенка в ситуациях, в которых ему предъявляются различные требования (например, при устных замечаниях, неудачах). Удобен для этих целей «Лист наблюдений за агрессивным поведением» (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten, BAV; Petermann & Petermann, 1994). При этом методе речь идет о диагностике взаимодействия, которая проводится либо при непосредственном участии наблюдающего, либо как видеоанализ и выявляет релевантные аспекты агрессивного поведения (например, вербальное/невербальное, открытое/скрытое, активное/пассивное). Желательно было бы также попросить классного руководителя систематически давать оценку всему происходящему во время урока. «Пособие учителям для оценки учеников» (Beurteilungshilfen für Lehrer, BFL; Janowski Fittkau & Rauer, 1981) позволяет собрать информацию о 16 ориентированных на определенные учебные цели поведенческих признаках с помощью наблюдаемых в специфических ситуациях и в повседневной школьной жизни способов поведения учеников. Дополнительно предлагаются также специфические возможности улучшения этих способов поведения.

Таблица 39.1.4. Диагностическая беседа с родителями для регистрации нарушений поведения(см. Petermann & Petermann, 1994, S. 45-55)

Важнейшие сферы, затрагиваемые в ходе беседы:

- физическое развитие ребенка;

- развитие социальных отношений (в детском саду, школе, в кругу семьи);

- поведенческий анализ семейных событий;

- определение позитивных ресурсов ребенка и семьи;

- информация относительно поведения в школе;

- оценка взаимоотношений с сиблингами и со сверстниками;

- информация о видах деятельности в семье (например, в свободное время);

- данные об отношениях между ребенком и родителями (поддержка, одобрение, распределение обязанностей);

- социальная выносливость ребенка (специфические для терапии данные).

Таблица 39.1.5. Обзор некоторых специфических методов диагностики нарушений поведения

1) Нарушения внимания:

- Тест внимания при визуальном восприятии d2 (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994);

- Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993).

2) Агрессивность:

- Лист наблюдений за агрессивным поведением (Beobachtungsbogen für aggressives Verhalten BAV; Petermann & Petermann, 1994);

- Пособие учителям для оценки учеников (Beurteilungshilfen für Lehrer; Janowski et al., 1981);

- Регистрация агрессивного поведения в конкретных ситуациях (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c).

3) Тревожные расстройства:

- Лист наблюдений за социально неуверенным поведением (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b);

- Опросник тревоги у школьников (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980)

На третьем этапе пытаются определить с помощью ситуативных тестов те условия (родительский дом, школа и т. п.), при которых возникает та или иная форма агрессии (например, коварное поведение). Для такого исследования можно использовать также «Регистрацию агрессивного поведения в конкретных ситуациях» (Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen, EAS; Petermann & Petermann, 1996c). С его помощью исследуется специфический для детей профиль реакции при столкновении с конфликтными ситуациями.

Тревожные расстройства. Для диагностики тревожных расстройств был разработан «Лист наблюдений за социально неуверенным поведением» (Beobachtungsbogen für sozial unsicheres Verhalten, BSU; Petermann & Petermann, 1996b), позволяющий проводить систематический анализ поведения по 12 параметрам (в том числе по таким, как речевое поведение, язык тела, социальные контакты). Как для индивидуальных, так и групповых исследований используется «Опросник тревоги у школьников» (Angstfragebogen für Schüler, AFS; Wieczerkowski et al., 1980). Этот опросник является многофакторным и выявляет степень страха перед экзаменами, степень манифестируемой тревоги и нежелания ходить в школу. Дополнительно можно использовать шкалы сторонней оценки учителями.

Нарушения внимания. Эти нарушения экономично и надежно можно выявить с помощью «Тест внимания при визуальном восприятии d2» (Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test; Brickenkamp, 1994). Этот тест Бурдона измеряет темп и точность при различении схожих зрительных раздражителей. «Опросник для выявления гиперкинетического синдрома и терапевтические рекомендации» (Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden, HKS; Klein, 1993) позволяет не только диагностировать гиперкинетических детей, но и планировать и проводить терапию, нацеленную на это расстройство.

Современные широко используемые методы диагностики нарушений поведения, изложенные выше, а также приведенные в табл. 39.1.4, иллюстрируют тот поворот, который приводит ко все большему и большему отказу от классических подходов диагностики личности.

Аналогичные тенденции характерны и для диагностики развития (см. табл. 39.1.6, где представлен ряд специфических диагностических методов). Покажем их на примере диагностики аутистических расстройств.

Таблица 39.1.6. Обзор специфических методов для диагностики нарушений развития

1) Аутизм:

- Шкала детского аутизма (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler et al., 1988);

- Профиль развития и поведения Р.Е.Р. (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Schopler & Reichler, 1981);

- Руководство по диагностике аутизма (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989).

2) Нарушения чтения и письма:

- Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов (Diagnostischer Rechtschreibtest für 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Müller, 1990);

- Диагностический тест способности к чтению для ранней диагностики нарушения чтения (Diagnostischer Lesetest zur Frühdiagnose von Lesestörungen, DLF-1-2; Müller, 1984).

3) Речевые нарушения:

- Тест активного словарного запаса 3-6-летних детей (Aktiver Wortschatztest für 3-6jährige Kinder, AWST-3-6; Kiese & Kozielski, 1996);

- Гейдельбергский тест речевого развития (Heidelberger Sprachentwicklungstest, HSET; Grimm & Schöler, 1991).

Аутизм. Результаты новейших исследований показывают, что различные нарушения детей с аутизмом должны исследоваться вместе. При этом преследуется цель установить профиль коммуникативных и когнитивно-социальных способностей (см. Kusch & Petermann, 1990). Так как дети с аутизмом значительно отличаются от очень маленьких нормальных или умственно отсталых детей прежде всего качеством своего социального поведения, инициированием коммуникации и своей реакцией на попытки привлечь их внимание, то для диагностики взаимодействия используется видеоанализ. Новые исследования подтвердили, что тщательный видеоанализ естественного взаимодействия матери и ребенка способен выявить типичные социально-коммуникативные отклонения от нормы детей еще до 4-летнего возраста, так что стала возможной более ранняя терапия аутичных детей (Cordes, 1995). Для проведения диагностики взаимодействия в детском и подростковом возрасте можно привлечь специфические поведенческие аспекты «Шкалы детского аутизма» (Childhood Autism Rating Scale, CARS; Schopler, Reichler und Renner, 1988; на немецком языке: Steinhausen, 1993). Этот метод использует данные структурированного наблюдения за поведением и позволяет с помощью 15 рейтинговых шкал дифференцировать аутичных детей и детей с умственной недостаточностью, а также отличать аутизм средней степени тяжести от нарушений коммуникации у детей без аутизма. Для дифференциальной оценки аутизма центральное значение имеет профиль развития и интеллекта. «Профиль развития и поведения» (Entwicklungs- und Verhaltensprofil; Р.Е.Р.; Schopler & Reichler, 1981) является специально разработанным для диагностики аутичных детей тестом, который выявляет различные способности и психопатологические отклонения от нормы. «Руководство по диагностике аутизма» (Autism Diagnostic Observation Schedule, ADOS; Lord et al., 1989) является дифференцированной системой наблюдения, содержащей модули для детей неговорящих, малоговорящих и с соответствующей возрасту речевой способностью и применимо для диагностики различных возрастных периодов.

Нарушения чтения и письма. «Диагностический тест правописания для 1, 2, 3, 4 и 5 классов» (Diagnostischer Rechtschreibtest für 1./2./3./4./5. Klassen, DRT-1-5; Müller, 1990) — это дифференцированная система, которую можно использовать как для ранней диагностики проблем с правописанием (начиная с 1-го класса), так и для определения школьной успеваемости (для 3-5 классов). Наряду с градацией способностей к правописанию он позволяет провести и качественный анализ ошибок, что служит основой для дальнейшего целенаправленного содействия развитию детских способностей. Чтобы дифференцированно и достаточно широко исследовать речевые способности детей от третьего до девятого года жизни, используется «Гейдельбергский тест речевого развития» (HSET, Grimm & Schöler, 1991). Тест состоит из 13 субтестов, которые не только охватывают наблюдаемое речевое поведение, но и позволяют сделать выводы об имеющихся знаниях, лежащих в основе поведения (например, знание о словообразовательных морфемах) и о механизмах переработки (например, кодирование и декодирование).

Литература

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Saß, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Göttingen: Hogrefe.

Brickenkamp, R. (1994). Test d2 Aufmerksamkeits-Belastungs-Test (8. erw. Auflage). Göttingen: Hogrefe.

Cohen, D. J., Donnellan, A. M. & Paul, R. (Eds.). (1987). Handbook of autism and pervasive developmental disorders. New York: Wiley.

Cordes, R. (1995). Soziale Interaktion autistischer Kleinkinder. Videogestützte Analyse der Kommunikation zwischen Mutter und Kind. Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Döpfner, M. (1998). Hyperkinetische Störungen. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 165-217). Göttingen: Hogrefe.

Grimm, H. & Schöler, H. (1991). Heidelberger Sprachentwicklungstest (HSET) (2. verbesserte Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1981). Beurteilungshilfen für Lehrer. Braunschweig: Westermann.

Kiese, C. & Kozielski, P. M. (1996). Aktiver Wortschatztest für 3-6-jährige Kinder (AWST 3-6) (2. Aufl.). Weinheim: Beltz.

Klein, L. (1993). HKS. Diagnostik und Therapie beim Hyperkinetischen Syndrom. Fragebogen zum Hyperkinetischen Syndrom und Therapieleitfaden. Weinheim: Beltz.

Kusch, M. & Petermann, F. (1990). Sozialverhalten autistischer Kinder. Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 206-224.

Kusch, M. & Petermann, F. (1998). Konzepte und Ergebnisse der Entwicklungspsychopathologie. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr.Aufl., S. 53-93). Göttingen: Hogrefe.

Lord, C., Rutter, M., Goode, S., Heembsbergen, J., Jordan, H., Mahwood, L. &Schopler, E. (1989). Autism Diagnostic Observation Schedule: A standardized observation of communicative and social behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders, 19, 186-212.

Müller, R. (1984). Diagnostischer Lesetest zur Frühdiagnose von Lesestörungen (DLF1-2). Weinheim: Beltz.

Müller, R. (1990). Diagnostischer Rechtschreibtest für 1. Klassen (DRT 1). Weinheim: Beltz.

Petermann, F., Lehmkuhl, G., Petermann, U. & Döpfner, M. (1995). Klassifikation psychischer Störungen im Kindes- und Jugendalter nach DSM-IV — Ein Vergleich mit DSM-III-R und ICD-10. Kindheit und Entwicklung, 14, 171-182.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996a). Training mit Jugendlichen: Förderung von Arbeits- und Soziaherhalten (5. überarbeitete Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, U. & Petermann, F. (1996b). Training mit sozial unsicheren Kindern (6. erw. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Petermann, F. & Petermann, U. (1996c). Erfassungsbogen für aggressives Verhalten in konkreten Situationen (EAS-J; EAS-M) (3. korr. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Petermann, F. & Petermann, U. (1997). Training mit aggressiven Kindern (8. erg. Aufl.). Weinheim: Psychologie Verlags Union.

Remschmidt H. & Schmidt, M. (Hrsg.). (1994). Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. (3. rev. Auflage). Bern: Huber.

Schopler, E. & Reichler, R. J. (1981). Entwicklungs- und Verhaltensprofil P. E. P. Dortmund: Verlag modernes lernen.

Schopler, E., Reichler, R. J. & Renner, B. R. (1988). The Childhood Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles: Western Psychological Services.

Steinhausen, H.-Ch. (1993). Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (2. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg.

Warnke, A. (1998). Umschriebene Lese-Rechtschreibstörung. In F. Petermann (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie (3. korr. Aufl., S. 287-323). Göttingen: Hogrefe.

Wieczerkowski, W., Nickel, H., Janowski, A., Fittkau, B. & Rauer, W. (1980). Angstfragebogen für Schüler (AFS) (6. Aufl.). Braunschweig: Westermann.