Нарушения памяти: интервенция

Уве Шури

Введение

Нарушения функции научения и нарушения функций памяти являются наиболее частыми последствиями повреждений головного мозга различной этиологии и локализации (ср. Goldstein & Levin, 1995; Markowitsch, 1992; Parkin & Leng, 1993). Такие нарушения могут вызвать значительные проблемы в повседневной жизни, вплоть до полной потери самостоятельности. В рамках нейропсихологической реабилитации в течение последних 20 лет разработке и проверке эффективности стратегий психологического вмешательства уделялось особое внимание, причем наиболее важные импульсы исходили от когнитивной и поведенческой психологии. В большинстве случаев нарушенные функции памяти у больных амнезией пытались восстановить с помощью таких методов, которые оказывали стимулирующее воздействие на память здоровых людей и чье воздействие было хорошо известно. Кроме того, с середины 80-х гг. в терапевтических целях пытаются использовать результаты клинических исследований тех компонентов памяти, которые сохраняются и у больных амнезией. Отчетливо проявилось стремление повысить значимость терапии для решения проблем пациентов в повседневной жизни.

В данной главе рассматриваются новейшие методы психологической интервенции при восстановлении функций памяти и лечении расстройств научения, обусловленных повреждениями головного мозга. Фармакологические аспекты лечения органической амнезии подробно освещают: Копельман (Kopelman, 1992) и Мюллер и фон Крамон (Müller & von Cramon, 1995), а вопросы организации такого лечения — Уилсон (Wilson, 1995).

Главным признаком органических амнезий является трудность запоминания или сохранения новой информации (антероградное нарушение памяти; см. главу 27.1). Кроме того, в большинстве случаев имеет место и ретроградное нарушение памяти, т. е. нарушение функции, отвечающей за вспоминание той информации, которая была воспринята до возникновения повреждения. Этот тип нарушения отличается от диссоциативных амнезий, возникающих вследствие процессов торможения, обусловленных, в свою очередь, шоковым состоянием или эмоциями. При таких функциональных нарушениях, наблюдаемых в рамках нарушений психических, возникают трудности в нахождении или вызове уже сохраненной (прежде всего автобиографической) информации, причем релевантного антероградного нарушения памяти не наблюдается (нарушения типа В по Климешу; см. главу 27.1). Во многих случаях память возвращается в течение нескольких дней и не требует специального вмешательства; в других случаях осознанию «блокированного» содержания памяти могут помочь такие методы, как гипноз или свободное ассоциирование. Диссоциативные амнезии по сравнению с органическими расстройствами памяти встречаются редко. На них мы не будем останавливаться (подробную информацию по этому вопросу см. у Kihlstrom & Schachter, 1995). Нарушения памяти возникают и в рамках психических расстройств, которые в первую очередь характеризуются другими симптомами, как, например, при депрессии или шизофрении (характерные признаки таких нарушений памяти ср. у McKenna, Clare & Baddeley, 1995; Watts, 1995). С точки зрения современной науки при лечении таких нарушений памяти вполне целесообразным оказывается применение в качестве сопроводительных мероприятий методов психологической интервенции. Но разработка соответствующих моделей лечения, специфичных для каждого заболевания, находится сегодня в зачаточном состоянии и в данной главе не будет освещаться (ср., например, Green, 1993; Watts, 1995).

Цели интервенции

Люди с нарушениями памяти, возникшими после повреждения головного мозга, и их близкие обычно ожидают от лечения полного восстановления первоначальных способностей (реституция).Но практика показывает, что в лучшем случае этого удается достичь только в ограниченном объеме. По этой причине до середины 80-х гг. исследовательский интерес был направлен на компенсацию нарушенных функций памяти посредством применения не использовавшихся до сих пор стратегий переработки информации.Проблемы применения и генерализации заученных когнитивных стратегий в повседневной жизни подвигли некоторых ученых на то, чтобы сформулировать цель лечения как «приобретение специфического знания без общего повышения способностей к обучению и запоминанию» (например, обслуживание компьютера, ср. раздел 3.5) (Schachter & Glisky, 1986). Цель других терапевтических подходов (ср., например, Schuri, Wilson & Hodges, 1996; Wilson, 1987, 1995) — это по возможности свободная от проблем, порожденных тем или иным нарушением, повседневная жизнь при использовании всех имеющихся в распоряжении ресурсов.При этом центральное место занимают терапевтические изменения окружающей среды, модификация поведения и систематическое использование вспомогательных средств (например, календарь-памятка). Кроме того, особое внимание уделяется наиболее важным для повседневной жизни функциям памяти (которыми ранее пренебрегали) — проспективным, т. е. направленным в будущее (ср. Brandimonte, Einstein & McDaniel, 1996; Sohlberg & Mateer, 1989a).

Нарушения памяти в зависимости от размера и локализации повреждения релевантных для функций памяти структур головного мозга имеют различную степень тяжести. Они простираются от минимальных выпадений функций, которые с трудом могут быть выявлены даже с помощью теста, вплоть до самых тяжелых нарушений, наблюдающихся при так называемом амнестическом синдроме (ср., например, Parkin & Leng, 1993). Соответственно так же разнообразны и возможные цели вмешательства — от улучшения функций базальной ориентации (ср., например, Kaschel, Zaiser-Kaschel, Shiel & Mayer, 1995; Moffat, 1984) вплоть до восстановления способности выполнять какую-либо профессиональную деятельность. Большинство пациентов с органической амнезией обнаруживают наряду с нарушениями памяти и другие нейропсихологические нарушения (такие, как нарушения восприятия, внимания, речи или мышления), которые имеют непосредственное отношение к устранению нарушений памяти. Ключевую переменную величину для постановки реально достижимой цели представляет собой способность самого пациента к осознанию имеющихся нарушений и к адекватной оценке их проявлений в повседневной жизни. Пациенты, которые не осознают релевантных нарушений мнемических функций и функций научения, показывают явно недостаточную мотивацию к терапии и применяют компенсаторные стратегии не систематически. Поэтому повышение уровня метакогнитивного знания представляет собой важную цель терапевтического подхода, ориентирующегося на повседневную жизнь (ср., например, Schuri, 1996; Unverhau, 1994).

При определении целей индивидуальной терапии исследование состояния функций (ср. главу 27.1; Schuri, 1993) прежде всего предоставляет сведения об имеющихся в распоряжении ресурсах и обеспечивает терапевту понимание того, что представляют собой когнитивные функции данного человека. Но кроме того, терапия, ориентированная на повседневную жизнь, предполагает разностороннее знание требований и проблем, ежедневно встающих перед пациентом и требующих активной работы памяти, а также знание о стратегиях, которые пациент избирает для выполнения этих задач. Поэтому диагностику, основанную на психологических тестах, нужно дополнять техниками измерения, которые ориентируются на поведенческую психологию (такими, например, как различного рода интервью, дневники-памятки, наблюдения за поведением в повседневных ситуациях, контрольные списки и др.) (ср., например, Kaschel, 1994; Wilson, 1987).

Методы интервенции

Классификация методов

Специфические методы интервенции, применяемые для лечения нарушений памяти, возникающих вследствие повреждений головного мозга, можно классифицировать следующим образом:

- методы, обеспечивающие снижение уровня требований к памяти,

- методы, имеющие своей целью улучшение компонентов памяти, и

- методы, используемые для повышения уровня метакогнитивного знания и аспектов решения проблемы.

Изложение методов интервенции в данной главе ориентировано на эту схему. Мы не будем здесь останавливаться на таких важных, но в меньшей мере относящихся к памяти признаках реабилитационных программ, как психотерапевтические мероприятия (например, для поддержания Я-концепции), а также привлечение и консультирование значимых лиц (ср., например, Prigatano, 1995; Schuri, 1996; Wilson, 1995).