Е. Имеется искаженное восприятие своего облика
В работахВ. В. Мариловой и М. Б. Сологуб предлагается использовать дополнительные диагностические критерии для диагностики НБ в дополнение к вышеперечисленным:
· наличие в преморбидном периоде НА и/или транзиторной аменореи (по мнению авторов, развитию НБ предшествует этап аноректического поведения);
· циклоидные аффективные колебания с повышенной импульсивностью, снижением контроля над примитивными влечениями и/или выраженными тревожными расстройствами; склонность к злоупотреблению алкоголем, наркотическими веществами и к никотиновой зависимости (по мнению авторов аффективные колебания, тревожные расстройства или аддикции имеют место у всех пациентов с НБ);
· индекс массы тела не менее 17 и/или его снижение не более чем на 15% (для исключения пациентов с НА);
· отсутствие аменореи (для исключения пациентов с эндокринной патологией, НА) (Марилов В.В., 2006)..
КЛАССИФИКАЦИЯ НБ:
А) с очистительными процедурами:в текущей стадии заболевания субъект регулярно вызывает рвоту или неоправданно пользуется слабительными или мочегонными препаратами или клизмой.
В) без очистительных процедур:в текущей стадии заболевания субъект регулярно практикует другие виды компенсирующего поведения: голодание, чрезмерная физическая активность, но не прибегает к очистительным процедурам.
Клинически на НБ могут походить следующие расстройства:
· расстройство по типу обжорства (Binge-Eating Disorder) – по своим клиническим проявлениям имеет сходство с НБ, за исключением регулярности дезадаптивного компенсаторного поведения;
· регулярное использование дезадаптивного компенсаторного поведения у индивидов с нормальной массой тела после употребления небольшого количества еды (например, самовызывание рвоты после употребления двух печений) – лечение данных пациентов схоже с лечением больных НБ, однако зачастую оно более сложное, так как их рвотное поведение является эгосинтонным, то есть согласуется с самопредставлением, является неотъемлемой частью личности и не сопровождается дистрессом, свойственным пациентам, страдающим НБ;
· стереотип повторяющегося жевания и выплевывания, но не проглатывания пищи в больших объемах (Скугаревский О.А., 2005).
В качестве скринингового метода диагностики расстройств пищевого поведения в практической деятельности могут быть использованы психометрические методики, в частности опросник пищевых предпочтений 26 (ОПП-26). Данный опросник состоит из 26 вопросов, сформулированных от первого лица:
1. Я испытываю ужас при мысле об избыточном весе.
2. Я избегаю приема пищи, когда голодна.
3. Я считаю, что испытываю озабоченность по поводу еды.
4. У меня были эпизоды переедания, когда я чувствовал, что не могу остановиться.
5. Я разрезаю свою еду на маленькие кусочки.
6. Я знаю о количестве калорий в пище, которую ем.
7. Я особенно избегаю пишу с большим количеством углеводов.
8. Я чувствую, что другие хотели бы, чтобы я ела больше.
9. После еды меня рвет.
10. Я испытываю чрезмерную вину после еды.
11. Меня преследуют мысли о похудании.
12. Я думаю о сгорании калорий при выполнении физических упражнений.
13. Другие люди думают, что я слишком худая.
14. Я озабочена мыслями о жировых отложениях на моем теле.
15. Прием пищи занимает у меня больше времени, чем у других.
16. Я избегаю еды, содержащей сахар.
17. Я употребляю диетические продукты.
18. Я ощущаю, что еда контролирует мою жизнь.
19. Я проявляю самоконтроль в отношении еды.
20. У меня есть ощущение, что другие заставляют меня принимать пищу.
21. Я уделяю слишком много времени еде и мыслям о ней.
22. Я испытываю дискомфорт после употребления сладостей.
23. Я использую диеты.
24. Я предпочетаю, чтобы мой желудок был пуст.
25. Я испытываю удовольствие от того, что пробую новые дорогие продукты.
26. Я испытываю у себя побуждение вызвать рвоту после еды.
Респондент отвечает на вопросы выбирает один из 6 ответов: всегда – 3 балла, обычно – 2 балла, часто – 1 балл, иногда – о баллов, редко – о баллов, никогда – о баллов. На основании выбора ему начисляется от 1 до 3 баллов. В случае если по результатам тестирования пациент набирает меньше 20 баллов – это считается нормой, если больше 20 – отклонением. В дальнейшем пациентам, набравшим более 20 баллов, требуется проведение интервью для точного определения нозологии.
В практической деятельности важным видится разграничение булимических расстройств в рамках НА, булимических расстройств в рамках шизофрении от собственно НБ, поскольку данные заболевания имеют разные прогнозы и по разному лечатся.
В случае расстройств шизофренического спектра у пациентов имеют место бредовые, часто политематические идеи, связанные с формой и массой собственного тела.
В настоящее время большая часть ученых разделяет НА и НБ на две нозологических формы. Однако ряд авторов, в том числе и отечественных, ставят под сомнение разграничение данных нозологий, указывая что НА и НБ имеют общую психопатологическую основу в виде дисморфоманических нарушений, кроме того возможна взаимная трансформация данных расстройств (Коркина М.В., 1986; Марилов В.В., 2004).
Другие авторы говорят о различии данных патологий, указывая на разность пищевого поведения больных, психического и соматического статуса (Крылов В.И., 1995). Так для больных с НА характерно отрицание собственной болезни. Больные с НБ характеризуются двойственной позицией: стремлением избавиться от проявлений болезни и одновременном желанием сохранить минимальную массу тела. В отличие от больных НА пациенты с НБ осознают необходимость отказа от голодания и альтернативных способов похудания. Пацинты с НБ не имеют облигатные для НА вторичные соматоэндокринные нарушения в виде кахексии и аменореи. У них не отмечается значительной потери массы тела, изменения веса в пределах нескольких килограммов являются следствием чередования приступов переедания с компенсаторным поведением. В ряде работ показано, что для больных НБ более характерны различные формы злоупотребления психоактивными веществами (www.guideline.gov).
Табл. 1. Дифференциальная диагностика НА и НБ(Скугаревский О.А., 2005).
| НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ | НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ |
| Низкая масса тела | Нормальная масса тела |
| Начинается раньше – ранний, средний подростковый возраст | Начинается позже – поздний подростковый возраст |
| Пациенты реже ищут помощи | Пациенты чаще ищут помощи |
| Может начинаться до периода полового созревания (менархе) | Редко начинается до периода полового созревания (менархе) |
| Может встречаться у мальчиков | Редко встречается у мальчиков |
| Острое или хроническое течение | Волнообразное течение |
| Нет предшествующих расстройств | Иногда НА является предшествующим расстройством |
| Коморбидны: тревожные, депрессивные, обсессивно-компульсивные расстройства | Коморбидны: депрессия, самоповреждения, злоупотребление психоактивными веществами |
| Плохой прогноз при отсутствии раннего вмешательства | Положительный ответ на терапию в 60% случаев |
Этиопатогенез
Этиопатогенез НБ в настоящее время активно изучается. Факторы риска развития НПП, в частности НБ, представлены в таблице 2.
Табл. 2. Основные факторы риска развития нервной булимии и нервной анорексии являются (Скугаревский О.А., 2005).
| ОБЩИЕ ФАКТОРЫ |
| Женский пол |
| Подростковый и ранний взрослый возраст |
| Проживание в западном обществе |
| ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ |
| Семейный анамнез |
| Любая форма НПП |
| Депрессия |
| Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголизм – НБ) |
| Ожирение (НБ) |
| Факторы, предшествующие началу расстройства |
| Дезадаптивное семейное воспитание (малый уровень контакта с ребенком, чрезмерные ожидания, разногласия между родителями) |
| Сексуальное насилие |
| Пристрастие к диетам и склонность членов семьи придерживаться диет |
| Критические замечания в отношении еды, формы тела или веса окружающих или членов семьи |
| Прфессиональное или средовое давление в отношении похудания |
| Предболезненные особенности |
| Пониженная самоценка |
| Перфекционизм (НА) |
| Тревога и тревожные расстройства |
| Ожирение (НБ) |
| Раннее начало менархе (НБ) |
В соответствии с биопсихосоциальным подходом патогенез НБ обуславливается взаимодействием биологических, психологических и социальных факторов.
Социальные факторы. В социальном плане, по всей видимости, важную роль играет давление социальных стереотипов и общепризнанных норм, навязывающих стандарты худобы; семейные стереотипы питания; детские психологические травмы (так у 30% пациенток, имеющих проблемы с питанием, в детстве подвергались сексуальному насилию) (Евсегнеев Р.А., 2010).
Психологические факторы. Психологическими особенностями пациентов с НПП является: заниженная самооценка и неуверенность в себе, склонность скрывать свои переживания, алекситимия, тревога, депрессия, склонность соблюдать ритуалы, патологические зависимости – алкогольная и наркотическая зависимости (Палмер Б., 2006).