Психотерапевтический этап

Психотерапевтическое вмешательство включает в себя объяснение пациенту психологических механизмов происходящего, оказание поддержки, установление четкого режима дня, так как эпизоды переедания часто ассоциированы с незанятостью. В лечебном плане ключевыми видятся три момента:

1. Понимание больной необходимости восстановления здорового веса и режима питания.

2. Отделение мыслей о весе от проблем общего характера.

3. Решение, прежде всего, психологических проблем.

Больная НБ должна понять необходимость восстановления регулярного режима питания, при котором пациентке вернется чувство естественного контроля над своим состоянием на фоне нормализации нейроэндокринного статуса. Пациентке необходимо помочь понять несостоятельность связи между проблемами общего характера и ее собственным весом, к примеру, счастье может быть достигнуто только в случае стройности. Залогом стабильного результата является решение различных сопутствующих психологических и социальных социальных проблем (Палмер Б., 2006).

В процессе лечения важным является постоянное позитивное подкрепление любых успехов пациента с использованием поведенческих и когнитивных приемов (Евсегнеев Р.А., 2010).

В книге Б. Палмера и Т. Смита «Нарушения питания. Все, что нужно знать» указывается, что лечение нервной булимии главным образом опирается на краткосрочную терапию: 12-24 сеансов продолжительностью 30-60 минут на протяжении 3-6 месяцев. Предпочтение отдается понятийно-поведенческой психотерапии, базирующейся на анализе проблемного поведения и идеях (понятиях), провоцирующих проблемное поведение.

На первых этапах лечения пациента просят вести пищевой дневник и также записывать эмоции и мысли до, во время и после приступа. У больной пытаются наладить регулярное питание, которое будет редуцировать потребности в переедании. В процессе налаживания регулярного питания на передний план выходят уже психологические проблемы – те теории и заблуждения на которых базировалось заболевание. В дальнейшем с пациенткой обсуждаются новые пути решения ее базисных личностных проблем.

Лекарственная терапия.

В крупных исследования была продемонстрирована эффективность терапии СИОЗС, ТЦА и иМАО у пациентов с НБ, причем эффективность терапии антидепрессантами была выше, чем у пациентов с НА и не зависела от наличия сопутствующего депрессивного расстройства. Антидепрессанты были особенно эффективны при частом переедании, рвоте и сверхценном отношении к еде. В ряде работ была продемонстрирована эффективность терапии буспироном, карбамазепином, вальпроатами, налтрексоном.

Из ТЦА актуальными у больных с НБ являются имипрамин, кломипрамин, дезипрамин в дозах 100–150 мг/сут (до 300 мг/сут), из СИОЗС используются флувоксамин, флуоксетин и сертралин.

В самом крупном многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, посвященном лекарственной терапии НБ, было продемонстрировано, что флуоксетин в дозировке 60 мг по эффективности значимо превосходит дозировку 20 мг, которая в свою очередь превосходит плацебо (Арана Д., 2007).

При выборе антидепрессанта у конкретного пациента следует обращать внимание на течение основного заболевания и сопутствующие патологии. У пациентов с дефицитом массы тела базовый тимолептический эффект СИОЗС, ТЦА менее выражен в отношении аффективной симптоматики, чем у депрессивных пациентов с нормальной массой тела. ТЦА должны использоваться с осторожностью у пациентов с истощением, с кардиальной патологией, а также у больных с высоким риском суицида. Применение иМАО должно быть ограничено у пациентов с хаотичными болезненными нарушениями пищевого поведения.

Преимуществом у пациентов с НБ, по всей видимости, обладают СИОЗС из-за лучшего профиля безопасности, а золотым стандартом является флуоксетин в дозировке 60 мг/сут.

Курс терапии антидепрессантами у пациентов с НБ составляет в среднем 4–6 недель (Скугаревский О.А., 2005).

Вопрос о терапии буспироном у пациентов с булимическим расстройством может рассматриваться при резистентности к классическим антидепрессантами. Буспирон является небензодиазепиновым анксиолитиком, преимущественно применяемым у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, в больших дозировках препарат обладает и антидепрессивным эффектом (Арана Д., 2007).

Заключение

НПП являются одной из актуальнейших проблем современного общества, так некоторые зарубежные авторы приводят данные, что различными НПП, включая субклинические формы, страдает около 50% населения развитых стран. Российское исследование, в котором приняло участие 1500 человек, продемонстрировало, что превышение критических значения при заполнении теста ЕАТ-26, свидетельствующее о девиациях в пищевом поведении, отмечается у 9,5% женщин среднего возраста, 7,6% молодых девушек и 1,5% респондентов мужского пола.

Распространенность НБ в популяции среди женщин колеблется от 1,1 до 4,2%, что превосходит распространенность НА. Частая встречаемость данной патологии, сопутствующие соматические отклонения обуславливают высокую вероятность первичного обращения пациентов к специалистам терапевтического профиля – семейным врачам, врачам общей практики, терапевтам, гастрэнтерологам, диетологам.

В настоящее время для скрининговой диагностики НПП и, в частности, билимии может быть использован опросник ЕАТ-26, прошедший апробацию и валидизацию на российском населении. Понятными и удобными в использовании видятся диагностические критерии DSM-IV, что также помогает выявлению пациентов с НБ.

Более доброкачественное течение НБ по сравнению с НА, обуславливает возможность осуществления амбулаторного лечения в подавляющем большинстве случаев.

В случае наличия психотерапевтических навыков интернист может попытаться осуществить лечение пациента самостоятельно, причем терапия легких булимических нарушений, как правило, не требует инициального использования медикаментозной терапии.

В случае необходимости присоединения психофарматерапии, наиболее исследованными препаратами являются антидепрессанты, в особенности СИОЗС (флуоксетин 60 мг/сут). Курс лечения лекарственной терапии, как правило, занимает 4–6 недель.

В некоторых ситуациях пациент нуждается в проведении дополнительной соматотропной терапии для коррекции коморбидных НБ нарушений (функциональные и структурные нарушения ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, метаболические расстройства).

Литература, рекомендуемая для чтения

Генри М. Ожирение и нарушения липидного обмена. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2010. – 264 с.

Евсегнеев Р.А. Психиатрия в общемедицинской практике. – М.: МИА, 2010. – 592 с.

Крылов В.И. Пограничные психические заболевания с нарушениями пищевого поведения. СПб.: Шанс, 1995. – 87 с.

Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: Медпресс-информ, 2005. – 432 с.

Палмер Б. Нарушения питания. Все, что нужно знать. – М.: МАСТ, 2006. – 80 с.

Чарльз В. Секреты питания. – М.: Бином, 2009. – 312 с.

www. mkb-10.com

www.allpsych.com

Тестовые вопросы

(выбери один правильный ответ)

1. В раздел F (психические расстройства и расстройства поведения) МКБ-10 не входит

a. Нервная анорексия

b. Нервная булимия

c. Ожирение

d. Психогенное переедание

e. Психогенная рвота

2. В популяции нервная булимия встречается у женщин в следующем проценте случаев

a. 0,1-05%

b. 0,5-2%

c. 1-3%

d. 10-15%

e. Более 40%

3. К орекисгенным нейрогормональным факторам относится

a. Лептин

b. Грелин

c. Амилин

d. Инкретины

e. Пептид YY

4. К диагностическим критериям нервной булимии не относится

a. Неоднократно повторяющиеся «приступы обжорства»

b. Регулярное принятие неадекватных мер по борьбе с увеличением массы тела

c. Отсутствие месячных

d. Уровень самооценки чрезмерно зависит от формы тела и веса.

e. Имеется искаженное восприятие своего облика.

5. В практической деятельности для диагностики расстройств пищевого поведения может использоваться опросник

a. ЕАТ-26

b. Спилбергера-Ханина

c. СМОЛ

d. SF-36

e. Бэка

6. Наиболее частым вариантом очистительного пищевого поведения является

a. Использование слабительных

b. Использование клизм

c. Вызывание рвоты

d. Изнуряющие нагрузки

e. Длительные голодовки

7. К соматическим проявлениям нервной булимии не относится

a. Эрозии зубной эмали

b. Меланоз кишечника

c. Эрозивный эзофагит

d. Гиперхолестеринемия

e. Гипоэстрогенемия

8. Наиболее эффективной группой препаратов для лечения больных с нервной булимией являютя

a. Транквилизаторы

b. Антипсихотики

c. Гипнотики

d. Психостимуляторы

e. Антидепрессанты

9. Наиболее исследованным антидепрессантом у больных с нервной булимией является

a. Амитриптиллин

b. Имипрамин

c. Флувоксамин

d. Флуоксетин

e. Сертралин

10. Смертельные исходы у пациентов с нервной булимией встречаются в следующем проценте случаев

a. 1%

b. 3%

c. 10%

d. 15%

e. Более 20%

Правильные ответы 1(с), 2(с), 3(в), 4(с), 5(а), 6(с), 7(d), 8(e), 9(d), 10(a).