Посттравматически й стрессовый синдром

Психологические последствия травматического стресса л своем крайнем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве. До 1994 года диагноз посттравматического стрессово­го расстройства (ПТСР) в Международной классификации болезней девятого пересмотра (МКБ-9) отсутствовал. В МКБ-10 ПТСР впер­вые было выделено в качестве самостоятельного расстройства. ПТСР возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуа­ции, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Пси­хологи-ческие аспекты переживания травматического стресса и его последствия изучаются, как правило, в контексте общих проблем деятельности человека в экстремальных условиях.

Интенсивность стрессогенного воздействия в ситуациях, связан­ных с угрозой существованию человека, бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические со­стояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать развитию стрессового расстройства, отража­ться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может раз­виться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека даже при полном отсутствии явной личностной предрас­положен-ности. Однако при этом следует подчеркнуть, что ПТСР - это лишь одно из возможных психологических последствий пережи­вания травматического стресса; ПТСР возникает приблизительно у 1/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса.

Больные ПТСР могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его проявления, как правило, сопровождаются как другими психическими расстройствами (депрессия, алкоголизм, наркомания), так и психосоматическими нарушениями. Общие за­кономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений, хотя в психоло­гической картине ПТСР специфика травматического стрессора (по­енные действия, насилие) несомненно находят свое отражение. Главным в возникновении ПТСР является го, что эти события но-

сили экстремальный характер, выходили за пределы обычных чело­веческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Согласно современным воззрениям, стресс становится травмати­ческим, когда результатом воздействия стрессора является наруше­ние в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологические механизмы, управляю­щие процессами научения, система памяти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких случаях выступают травма­тические события - экстремальные кризисные ситуации, обладаю­щие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызывая пере­живания травматического стресса, психологические последствия ко­торого разнообразны. Факт переживания травматического стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в буду­щем посттравматического стрессового расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство - это непсихотиче­ская отсроченная реакция на травматический стресс (такой как при­родные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изна­силования), способный вызвать психические нарушения практиче­ски у любого человека (Н. В. Тарабрина, 2001).

Изучение ПТСР имеет давнюю историю. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психо­логических последствий военной травмы. Отдельные описания по­следствий пережитого солдатами военного стресса были даже опуб­ликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожа­ющих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концент­рацией внимания.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпигель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых ав­торы обозначили как «военный невроз», от которых страдали так называемые «возвращенцы» - солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабление памяти, гиперактивность симпатической нервной системы, ослабление способности к концентрации внима­ния, алкоголизм, ночные кошмары, подозрительность и фобии.

В середине 70-х годов американское общество вплотную столк­нулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной разви­тия неблагоприятных изменений личности под воздействием психи­ческой травмы. К началу 1990-х годов, по данным статистики, око­ло 100 000 вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 000 ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внеш­ним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, небла- 67

гополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме то­го, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказыва­ет более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, кото­рые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хрони­чески больны в возрасте до 65 лет. Отсроченные эффекты травмы могут проявиться в пожилом возрасте, когда возрастает риск сома­тических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов вой­ны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же). Выявленные в процессе исследовании рост актов насилия, соверша­емых этими лицами, процент самоубийств среди них, неблагополу­чие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры но их реабилитации. В рамках государ­ственной программы была создана специальная система исследова­тельских центров социальной помощи ветеранам Вьетнама.

Начало систематических исследований постстрессовых состоя­ний, вызванных переживанием природных и индустриальных ката­строф (ядерные катастрофы, пожары, газовые атаки, землетрясения, наводнения, ураганы), можно отнести к 50-60-м годам прошедшего века. Например. Блоч, Силбер и Перри взяли интервью у 88 детей. которые пережили ураган в 1953 году. Результаты их исследований ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во мно­гом подобно травматизированным взрослым, переживают вызван­ные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции ис­пуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травма­тическим стимулам. Было проведено исследование ПТСР у жертв преступлений, у жертв сексуального насилия. Описан стресс радиа­ционной угрозы. Так, лица, принимавшие участие в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, обращаясь за психологической по­мощью, чаще всего предъявляют жалобы на состояние соматическо­го здоровья: постоянные головные боли, потерю веса, боли в суста­вах и мышцах и т. д. Их беспокоит также повышенная возбудимость и раздражительность, часто возникающие вспышки гнева, сниже­ние работоспособности и настроения, конфликты в семье и на ра­боте и т. д. Как правило, ухудшение самочувствия они связывают с участием в ликвидационных работах, причем это ухудшение они на­чинают испытывать спустя 2-3 года после возвращения из Черно­быля (Н. В. Тарабрина, 2001).

Суицидальное поведение и ПТСР. Актуальность изучения взаимо­связи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обу­словлена прежде всего статистикой суицидов среди лиц. подверг­шихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик, Бест и Веронен показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаше по сравнению с контрольной груп­пой. С момента окончания боевых действий и по 1990 год покончи-

ли жизнь самоубийством более 50 000 ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым спо­собом (в основном — алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной. При этом чувство вины - наиболее значимый фактор суицидального риска. Участие в экстремальных формах на­силия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР. Взаи­мосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только среди ветеранов войн и узников плена, но и среди гражданского на­селения.

Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к рез­кому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуаль­ных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психиче­ской травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «го­рячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс. В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального повеления и суици­дальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. У части беженцев возникает чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, которые зачастую приводят к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология - все это относится к факторам суицидального риска. Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клиниче­ских параметров, связанных со склонностью к суицидальному пове­дению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или прене­брежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, определены как «факторы содействия». Данные симптомы включают: возвращающуюся де­прессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или чув­ство злости. Данные суицидологии указывают на высокую корреля­ционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. "Утрата жизненной пер­спективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окруже­нием: ненужность обществу человека с боевым опытом, непопуляр­ность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируе­мый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отно­шению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессора­ми, достаточно часто приводит к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодоле­нию травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.