Особенности симптоматической терапии

Симптоматическая терапия является необходимым компонентом лечения большинства онкологических больных на всех этапах курации, но в определенных условиях становится единственным способом оказания медицинской помощи. Симптоматическую помощь оказывают преимущественно в лечебных (амбулаторная помощь) учреждениях по месту жительства больных.

Симптоматическое лечение проводят онкологическим больным при распространенном опухолевом поражении, когда либо уже исчерпаны возможности специального лечения, либо оно нерационально, в том чиле при наличии противопоказаний к нему (сопутствующие заболевания, общее тяжелое состояние) или пациент отказался от лечения.

Задачи симптоматической терапии может выполнять хирургическое пособие – формирование различных стом, лучевая терапия – для курирования болей при метастазах в головном мозге, костях, компрессии внутренних органов, химиотерапия – в большинстве случаев лечения по поводу генерализованных солидных опухолей. Терапевты не имеют прямого отношения к назначению этих видов лечения, и более актуально рассмотреть принципы медикаментозной терапии по поводу болей, тошноты и рвоты, лихорадки.

Лечение при болях.

Особенностью болей при опухолях является их постоянство, прогрессирование и необратимость. Боли могут возникать вследствие прямого повреждения нерва при опухолевой воспалительной инфильтрации, сдавления его при отеке, некрозе, нарушении кровотока, обструкции внутренних органов, проявлениях в виде артритов.

Необходимо оценить ситуацию с точки зрения того, насколько исчерпаны возможности симптоматического, хирургического, лучевого или химио-терапевтического лечения, и получить формальное заключение онколога о проведении симптоматического лечения по месту жительства и, возможно, некоторые рекомендации по его применению. При болях умеренной и слабой интенсивности следует начинать терапию с применения ненаркотических анальгетиков. Препараты нужно принимать “по часам”, заблаговременно и, если нужно, чаще, чем предписано, при первых признаках дискомфорта. Развившиеся боли труднее контролируется, при этом требуется большие дозы препаратов. Переход к следующей “ступеньке” – применению наркотических анальгетиков осуществляют только после того, как будут исчерпаны возможности предыдущей.

Начинать “отработку” оптимальной дозы ненаркотических анальгетиков следует с максимальной разовой дозы, ритм введения в случае эффективности остается прежним, а разовую дозу уменьшают на 25-50% - в процесс лечения включается больной, и это является основой рациональной психотерапии. Относительно объективным критерием адекватного контроля интенсивности болей является выяснение вопроса, спит ли пациент по ночам. При явлениях метастаза в головном мозге, метастазы в печени, быстрое действие оказывает преднизолон, который принимают в дозе 40 мг внутрь ежедневно. Опиаты при метастазах в головном мозге могут не только ослаблять, но и усиливать головную боль.

Психотропные средства могут быть эффективны при лечении невралгий, тика, болей с выраженным эмоциональным компонентом. Возбуждение, которое иногда осознается как боль, снимается транквилизаторами. Антидепрессант амитриптилин применяют в дозе 75-150 мг в день. Следует также испытать эффективность комбинации его с кодеином по 15 мг внутрь (кодеин входит в состав комплексного препарата “Пенталгин”).

При интенсивных болях и неэффективности предшествующих усилий применяют наркотические анальгетики, начиная с промедола в таблетках. Общим правилом является постепенное повышение дозы, переход на инъекционные методы введения, назначение морфина как завершающего лечебного средства. Наркотические анальгетики изменяют ощущение боли, они осуществляют центральный контроль за ней. Важно отметить, что эффективность каждой дозы и режим применения этих препаратов в значительной степени зависят от того, какие взаимоотношения сложились у пациента с врачом, и его эмоциональной поддержки. За исключением кодеина, оксикодона и метадона, опиаты, применяемые внутрь, менее эффективны и предсказуемы, чем вводимые парентерально. Необходимо “титровать” разовые дозы, отрабатывать оптимальный режим лечения, подбирать более эффективные в конкретной ситуации комбинации.

Морфин дает побочные эффекты: тремор, оглушенность, дисфория, апатия, галлюцинации, делирий, конфульсии, угнетение дыхательного центра, запор, тошнота, спазм сфинктеров мочевого и желчного пузыря, ортостатическая гипотония, синусовая брадикардия. Кдеин по сравнению с морфином существенно реже вызывает оглушеннсть, угнетение дыхательного центра, эффект потенцирования.

Промедол по сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, в меньшей степени возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр, оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Внутрь назначают по 25-50 мг на прием, под кожу внутримышечно, внутривенно – 1-2 мл 1-2% раствора. Морфина сульфат – основной препарат для противоболевой терапии, с эффективностью которого сравнивают эффективность всех других средств. Начальная доза обычно составляет 5 мг под кожу, внутримышечно или внутривенно каждые 3ч. Затем дозу увеличивают на 50-100% до 20 мг и далее на 25% до достижения эффекта. Если эффективная доза снимает боли, не вызывает сонливость, то ее снижают на 25-50%.

Для больных, страдающих от болей при генерализованном онкологическом заболевании, не существует ограничений максимальной дозы.