Список основной литературы. 33 страница
Известно, что В. М. Бехтерев метод К. п. использовал при лечении лиц, страдающих алкоголизмом, придавая большое значение сочетанию индивидуальной и К. п. В связи с развитием метода К. п. следовало бы упомянуть также работы В. Н. Мясищева (1967), Н. В. Иванова (1971), В. Е. Рожнова (1971), Р. А. Зачепицкого (1976) и др.
Вслед за В. А. Гиляровским Д. С. Озерецковский связывал необходимость разработки и применения метода К. п. к больным неврозами с изменившимися социальными условиями и формирующимся новым общественным сознанием в нашей стране в послереволюционный период. Так, В. А. Гиляровский отмечал, что до революции больные неврозами обычно были одиночками, принадлежащими к более обеспеченным слоям населения, пациентами частных санаториев и лечебниц, и соответственно их психотерапия была индивидуальной. На смену им «пришли пациенты из более демократических слоев, работники различных видов труда и притом тесно связанные с тем или иным коллективом, в большинстве случаев члены профсоюзов» (Гиляровский В. А., 1926). С одной стороны, большое количество больных нуждается в психотерапии при отсутствии необходимого числа подготовленных психотерапевтов. С другой — человек перестал рассматриваться в виде отдельной личности, не связанной с окружением, а выступает как маленькая частичка единого целого, поэтому, по мнению автора, и психотерапевтический подход должен учитывать роль среды, принадлежность к определенному классу, ту обстановку, в которой человек постоянно живет и работает. Оздоровляющая роль коллективного сознания рассматривалась как важный элемент К.п.
Д. С. Озерецковский (1927) придавал большое значение систематическим коллективным беседам с больными, в которых разъясняется лечебная роль коллектива, трудовых процессов, необходимость игнорирования болезненных симптомов и пр. «Из среды больных всегда выделяется активное, дисциплинированное ядро, которое заражает своим положительным примером остальных товарищей, вовлекает их в общую жизнь». В терапевтических целях при К. п. используется повышенная внушаемость, свойственная обычно всяким коллективам. Автор указывал на целесообразность применения при К. п. таких методов, как рациональная психотерапия, внушение и гипноз.
Подчеркивая значение коллективных бесед с больными и считая их основным методом К. п., Е. К. Яковлева и др. (1959) разработали программу бесед, указывая на их принципиальное отличие от обычных лекций или бесед санитарно-просветительного характера. Программа К. п. основывалась на концепции патогенетической психотерапии Мясищева и состояла из 5 основных тем. Каждая тема обсуждалась в течение 2-3 бесед, которые проводились 4-6 раз в месяц. Хотя программа могла видоизменяться и дополняться в зависимости от состава группы, интересов ее участников и их реакций, выявлявшихся в процессе психотерапии, она включала следующие основные темы: «Сущность неврозов и их причины», «Роль особенностей темперамента и личности в развитии невроза», «Особенности патогенных ситуаций и отношений личности», «Возможности и пути преодоления невроза» и др. Психотерапевт организует в группе обсуждение вопросов, предусмотренных программой. Важное место в этой работе занимает разбор историй болезни, рассказываемых как психотерапевтом, так и самими больными при условии их предварительного согласия. Если необходимо осветить происхождение заболевания участников группы, отказывающихся служить предметом публичного обсуждения, то психотерапевт приводит аналогичные примеры из своего опыта или из литературы. Учитывая повышенную внушаемость и самовнушаемость больных неврозами и склонность их к неправильной переработке разъяснений, избегают моментов, могущих оказать ятрогенное воздействие или способствовать фиксации болезненных переживаний и расстройств.
При проведении бесед психотерапевт создает атмосферу благожелательности, внимательно следит за реакциями больных, поощряет к выступлению неуверенных в себе. Весьма важно наличие в группе больных, проявляющих инициативу и положительно относящихся к содержанию бесед, что способствует вовлечению в обсуждение остальных пациентов.
В группы не включаются больные, находящиеся в острой невротической декомпенсации, а также подверженные частым припадкам и отличающиеся резкой несдержанностью и отсутствием самообладания. Других противопоказаний к применению К. п. у больных неврозами нет. Нецелесообразно организовывать группы по формам неврозов, так как особенности темперамента и личности больных разными формами неврозов способствуют их положительному взаимовлиянию. В связи с тем, что в группах лиц разного пола нередко возникают препятствия к проявлениям откровенности, Е. К. Яковлева и др. рекомедуют проводить К. п. в группах, однородных по половому составу, но разнородных по клиническим проявлениям. Индивидуальная психотерапия значительно облегчается, если сочетается с коллективной, так как в условиях последней усиливается корригирующее влияние коллектива, в чем так нуждаются индивидуалистические по характеру больные неврозами.
Коллективный гипноз, пионером которого, главным образом при терапии алкоголизма, у нас был В. М. Бехтерев, в лечении больных неврозами не приобрел такого значения. Он оказался полезным лишь в группах с однородным составом больных, прежде всего с истерическими моносимптомами или при недифференцированных, несложных формах неврозов. При этом словесное воздействие не ограничивается императивным внушением, оно сочетается с врачебным разъяснением и убеждением, как это делал В. М. Бехтерев.
Помимо К. п., проводимой в стационарах для лечения больных неврозами, рядом авторов разрабатывалась амбулаторная К. п. этих заболеваний (Иткин М. Г., 1936; Иванов Н. В., 1954,1971, и др.).
К. п. нашла применение при лечении не только неврозов, но и заболеваний внутренних органов. Эти данные представлены, в частности, в монографии А. Л. Гройсмана «Коллективная психотерапия» (1969).
В нашей психотерапевтической литературе, особенно 1970-80-х гг., нередко использовался термин «коллективно-групповая психотерапия». В условиях идеологизации психотерапии групповая психотерапия,получившая широкое распространение в западных странах, часто противопоставлялась коллективной: первую рассматривали как отражение «буржуазного» индивидуалистического сознания, характерного для пациентов этих стран, вторую — как более адекватную социалистическому общественному сознанию. В некоторых регионах нашей страны в указанный период существовал негласный запрет на использование как методов собственно групповой психотерапии, так и самого этого понятия.
См. также Психагогика.
КОЛЛЕКТИВНАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-СТРЕССОВАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ РОЖНОВА.Относится к директивным, гипносуггестивным методам психотерапии. Методика разработана автором (1975) для больных, страдающих алкоголизмом, однако после адаптации стала применяться при неврозах, прежде всего истерии с зафиксированными акцент-симптомами, при заикании и других заболеваниях. Впоследствии В. Е. Рожнов разработал концепцию эмоционально-стрессовой психотерапии (1982) как систему воздействия на больного путем формирования у него жизнеутверждающих, оптимистических идеалов и устремлений, способствующих преодолению его болезненной ипохондричности и пессимизма, лишающих сил, необходимых для борьбы со страданием.
В методике сочетаются лечение средой и коллективом, разъяснение и убеждение,эмоционально насыщенное внушение (с разнообразием интонаций от приказа и осуждения до обнадеживания и поддержки), используются внутригрупповые отношения больных с целью взаимоиндукции, подкрепление сильнодействующим раздражителем. Отличительной чертой методики является опора на адекватное лечебным задачам эмоциональное воздействие, приводящее к выработке устойчивой условно-рефлекторной эмоционально отрицательной реакции на алкоголь. Методика включает беседы (индивидуальные и групповые), предшествующие гипнотическим сеансам, и собственно К. э.-с. г. Р. Размер группы — 8-20 человек. По мнению автора, малочисленные группы утрачивают преимущества выраженной взаимоиндукции, слишком же большие — затрудняют осуществление индивидуализированного подхода. Гипносуггестивную психотерапию автор рекомендует проводить по описанной им методике удлиненных сеансов продолжительностью не менее часа (оптимально — 1,5 часа) (см. Гипноз-отдых).Глубина гипноза не оказывает существенного влияния на успех лечения, в то же время при сомнамбулической стадии можно рассчитывать на более эффективное и ускоренное лечебное воздействие. Во время гипноза развиваются основные положения предшествующих индивидуальных и групповых бесед и вырабатывается эмоционально отрицательная условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя, вначале на подкреплении внушения 96% винным спиртом-ректификатом, а в последующем, когда реакция уже выработана прочно (обычно через 6-8 процедур), внушение отвращения больше подкрепляется водкой, чем спиртом. Во время одного сеанса реакция вызывается 2-3 раза на подкреплении и столько же без него, за счет одной суггестии. После 10-12-го сеанса, как правило, подкрепления уже не требуется ввиду бурной условной реакции на одно лишь внушение, на одно произнесение слова «водка».
См. также Эмоционально-стрессовая психотерапия Рожнова.
КОНСТРУКТИВНЫЙ СПОР.Одной из методик супружеской психотерапии является К. с. (Kratochvil S., 1991), который, в свою очередь, является модификацией приема «честная борьба» (Bach G., Wygen P., 1969). Суть методики заключается в том, что супругам предоставляется возможность открыто и нетравматично обмениваться информацией об имеющихся трудностях во взаимоотношениях, осознаваемых и подавляемых чувствах и желаниях, противоречиях в исполнении семейных функций.
Бах и Уиген считали, что нарушения коммуникации между супругами приводят к утрате и искажениям передаваемой информации, вследствие чего взаимные ожидания и потребности не удовлетворяются и нарастает внутриличностное и межличностное напряжение. Длительное подавление супругами агрессивных эмоций во имя «семейного мифа» приводит к преобладанию монотонных и стереотипных форм взаимодействия, которые еще больше фрустрируют членов семьи, вследствие чего они часто используют неудачные формы снятия напряжения в виде конфликтных поединков со взаимными оскорблениями и обидами. Бах и Уиген пришли к мысли, что для оптимизации семейных отношений вообще, а супружеских в частности, необходимо найти способы нетравматической канализации агрессии. Для этого была предложена методика «честная борьба», правила ее проведения, обучения супругов, а также система оценки эффективности.
Бахом были предложены для выявления и экспрессии агрессивных эмоций поролоновые дубинки, которыми участники групповой и семейной психотерапии наносят друг другу удары, флажки красного и зеленого цветов, с помощью которых дают знать партнеру, продолжать общение или прекращать его, а также парный прием — «совместное выколачивание ковра». Участники имитируют выколачивание пыли из ковра, причем их внимание обращают на то, кто является лидером, кто и сколько наносит ударов, какую площадь «обрабатывает» ударами каждый супруг.
Разработаны правила проведения К. с. 1. Этот метод может использоваться супругами для исследования своих разногласий лишь после подготовки в группе супружеских пар, состоящей из 8-12 человек (не менее 6 занятий продолжительностью 2 часа). 2. Правило «места и времени». Проводить К. с. нужно в отдельной комнате без эмоционально заинтересованных свидетелей — детей, других родственников. В этот день не следует планировать прием гостей, домашнее торжество, посещение театра, друзей и др. Последствия спора непредсказуемы, и «конструктивная ссора» может трансформироваться в психотравмирующий поединок супругов. 3. К. с. должен быть максимально приближен во времени к конфликтной ситуации. 4. Инициатор спора сообщает партнеру о своем намерении спорить и о предмете разговора. 5. Спор должен быть конкретным, имеющим цель совместными усилиями решить проблему, а не наказать партнера.
Основные характеристики К. с.: реализм, конкретность, открытость, честность, ответственность, юмор, акцент внимания участников на необходимости обратной связи.Участники соблюдают правила «честной игры»: их высказывания отражают чувства в ситуации «здесь и теперь», они воздерживаются от обобщений типа «ты никогда не слушаешь», актуализации прошлых обид и злости, от аргументов, направленных на «слабое место» партнера — вес тела, внешность, дефекты речи и др., критики родственников («Ты такая же глупая, как и твоя мать»), пользуются описательным безоценочным языком.
Кратохвил выделил 3 фазы К. с.: вводную (А), среднюю (Б), финальную (В) и сформулировал правила для каждого этапа. В фазе А правилом является: «Дай знать, что хочешь спорить, и назови предмет спора», в фазе Б — «Скажи, что думаешь о поведении партнера, отреагируй и критикуй», в фазе В — «Признай свои ошибки и найди положительное в партнере». Продолжительность К. с. не должна превышать 10-15 минут, а финальной фазы — 1,5-2 минуты. Психотерапевт дает команду заканчивать спор и выполнить требование финальной фазы. Партнеры завершают К. с. рукопожатием.
В группах супружеских пар обучение К. с. осуществляется с помощью сценарных разработок, которые составлены по типу незаконченных предложений. Муж и жена получают описание ситуации и контур роли и, после того как они идентифицировались с ними, начинают взаимодействие. Темы, которые наиболее актуальны для групп К. с., — воспитание детей, ревность, распределение обязанностей в семье, доминирование—подчинение и др. Приводим образцы ролевых разработок для мужа и жены.
Жена. Вам больше 30 лет. По профессии вы инженер. Характер работы бюрократический, не требующий особых профессиональных знаний. Заработок средний. Привычный, годами сложившийся коллектив. Рутина. Вы давно замужем. С мужем познакомились в институте. Есть ребенок, который сейчас находится в гостях у бабушки. Вам кажется, что с момента создания семьи муж занял позицию иждивенца, стороннего наблюдателя. Настоящий, увлеченный, активный он там — на работе, с сослуживцами, друзьями. Дома предпочитает ни во что не вмешиваться.
Летний день... Один из многих в вашей жизни. Сегодня с утра было холодно, поэтому вы надели шерстяное платье. Днем потеплело. Возвращаясь домой после работы, вы ехали в душном транспорте. В каждой руке у вас по тяжелой сумке с продуктами. Приходите домой и видите, что муж лежит на диване с книгой. То ли читает, то ли спит. В кухне, куда вы зашли, гора грязной посуды в мойке, грязь на полу...
Вы испытываете очень сильное чувство... Такое чувство, что... Многие мысли промелькнули в голове... Вы начинаете действовать в соответствии с этим вашим состоянием...
Муж. Вам за 30. Вы инженер одного из научно-исследовательских институтов, занимаетесь научной и конструкторской работой. Вас это захватывает. Подчас задерживаетесь на работе, так как вам хочется обсудить идеи с коллегами, доделать то, что не успели. В коллективе вас уважают как специалиста, хотя вы и не сделали блестящей карьеры. Заработок средний. Это вас не удовлетворяет, но сам характер работы «все искупает». Общественной работы вы сторонитесь. У вас семья, с женой познакомились в институте. Один ребенок, он сейчас гостит у бабушки. Дома в последние годы частые конфликты с женой. Она все время чем-то недовольна. Ей кажется, что вы уделяете семье мало внимания. Действительно, работа отнимает у вас много сил. Дома хочется отдохнуть, расслабиться, что-то обдумать. В конфликтах с женой стараетесь ее понять, иногда уступаете ей, но не всегда это получается. Сегодня вернулись домой, пообедали. На кухне оставили все как есть, решив, что уборку сделаете позже. Нужно было во что бы то ни стало дочитать книгу, которую вам дали на несколько дней.
Жена пришла с работы чуть позже обычного. Правда, вы так увлеклись книгой, что не очень обратили внимание на ее приход.
Но, услышав ее голос, откладываете книгу...
Бах и Уиген (1969) оценивали стиль спора по 9 критериям, а результаты спора — по 12 позициям. Кратохвил (1985) сократил число позиций оценки стиля и результата спора до 4 соответственно. При оценке стиля спора по каждой позиции психотерапевт или прошедшие подготовку участники психотерапии начисляют +1 или -1 балл. На партнеров по К. с. заполняется общий бланк оценки стиля спора, а при выраженности конфликта — бланк на каждого участника (табл. 3).
Таблица 3. К. с. по Кратохвилу. Стиль спора
| + | - | |
| 1. Конкретность | В споре имеется предмет, нападение или защита сводится к конкретному поведению «здесь и теперь» | Обобщение: поведение называется «типичным», ссылка на события прошедшие или не имеющие отношения к делу |
| 2. Вовлеченность | Оба увлечены, наносят и получают сильные «удары» | Один из участников не задействован, находится в стороне от спора, оскорбляется, прекращает спор преждевременно и т. д. |
| 3. Коммуникация | Ясная, открытая, каждый говорит за себя, думает то, что говорит. Его можно понять и ответить ему. Хорошая «обратная связь» | Слишком частое повторение своих доводов и невнимание к доводам другого. Скрытые признаки непонимания, намеки, неясности, «шум» |
| 4. «Честная игра» | Не допускаются «удары ниже пояса» и принимается во внимание, сколько может вынести партнер | Аргументы не относятся к предмету спора, но нацелены в чувствительное место |
| Подсчет очков | Общий счет: |
Супружеская пара может набрать максимум +4 балла и минимум -4. При кодировании результатов спора на каждого участника заполняется бланк «Результат спора» (табл. 4). По каждой позиции начисляется либо +1, либо -1, в результате максимальная сумма для пары составляет +8, а минимальная — -8. На каждом сеансе групповой психотерапии супруги могут получить информацию о стиле своего спора и его результативности. Набранные баллы являются фактором подкрепления определенных паттернов супружеского взаимодействия. По данным Кратохвила (1985, 1991), К. с. — это один из наиболее эффективных приемов разрешения семейных конфликтов. В последние годы (Ковалев С. В., 1990; Горелов И. Н. и др., 1991) К. с. используется в группах социально-психологического тренинга как один из основных психотерапевтических приемов.
Таблица 4. К. с. по Кратохвилу. Результат спора
| + | - | |
| 1. Информативность | Что-то узнал или получил, научился чему-то новому | Не узнал ничего нового |
| 2. Отреагирование | Исчезла напряженность, уменьшилось озлобление, выяснены претензии | Напряжение не исчезло, а осталось или усилилось |
| 3. Сближение | Спор привел к взаимопониманию и сближению партнеров. Есть ощущение, что это их касается, что так и должно быть. Сохраняют свое достоинство | Партнеры более отдалены, чем прежде. Ощущение, что они не поняты или сильно обижены |
| 4. Улучшение | Устранение проблемы, разрешение ситуации, оправдания, извинения, планы на будущее | Ничего не решено, участник не старается ничего исправить или оставляет это другому и не хочет его простить |
| Подсчет очков | Общий счет: |
Так, члены подростковых групп либо решают в К. с. свои актуальные проблемы, либо моделируют эталоны поведения жен и мужей (Кулаков С. А., Александрова Н. В., 1994).
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПО ПЕРЕОЦЕНКЕ ЛИЧНОСТИ.Концепция, объясняющая поведение человека в обществе и связанные с ней процедуры, помогающие разрешению личных и социальных проблем. Основатель этого направления Джекинс (Jackins H., 1952) исходил из положения, что каждый человек по своим врожденным свойствам — это прекрасный, жизнерадостный, творческий, сильный индивид. В природе человека имеются внутренние механизмы исцеления от физических и эмоциональных травм, и может быть найдено по меньшей мере одно успешное решение любой какой-либо реальной проблемы. Мешают человеку быть таковым различные дистрессы, т. е. хронические состояния эмоционального напряжения, чаще всего связанные с блокированием отрицательных эмоций.
В процессе переоценочного консультирования два человека, пациент и консультант, договариваются попеременно внимательно выслушивать друг друга (соконсультирование), и таким образом достигается желаемая разрядка. Джекинс сформулировал 4 основные задачи, стоящие перед консультантом: 1) постоянно помнить, что основная цель консультанта — найти пути для разрядки дистресса у пациента и не забывать, что пациент человек сильный, решительный, ценный; ему мешают быть естественным нередко обстоятельства жизни; 2) четко выяснить, в чем состоит проблема, дистресс; 3) продумать возможные пути противостояния дистрессу; 4) тщательно изыскать «противоядие». Пациент в результате консультирования должен обязательно снять или ослабить эмоциональное напряжение, разрядиться.
Последователи этого метода не считают его психотерапевтическим, хотя используют ряд поведенческих и гештальт-терапевтических приемов: преувеличение, метод парадокса, разговор с воображаемым партнером и т. д. Механизм разрядки, реализуемый посредством смеха или гнева, слез и других эмоциональных состояний, противоположных заблокированной эмоции, по своей сути приближается к катарсису.
Большое внимание уделяется обещаниям (обетам), даваемым на основе освобожденной эмоции, и анализу ситуации, приведшей к дистрессу, т. е. используются элементы когнитивного научения.Приведем пример такого «обета» при наличии у пациента страха оценки после проведенной разрядки с помощью различных упражнений: «С этой минуты я настоящий(ая)... (имя), а это значит, что я могу говорить кому хочу что хочу и мне наплевать, что думают обо мне окружающие».
Во многих странах существуют отделения соконсультирования, объединяющие различных людей: учителей, родителей, лиц, подвергающихся расовой дискриминации, и т. д. Привлекает пациентов демократизм этого метода, возможность прийти к консультанту или в группу, когда в этом есть необходимость.
КОНТРАСТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЗАВИЛЯНСКОЙ.Методики воздействия на позицию больного по отношению к психотравмирующим факторам. Подчеркивая особую роль патологически измененных ассоциаций в формировании психопатологических структур, Л. И. Завилянская (1968) разработала методики вызывания ассоциаций, видоизменяя их в зависимости от природы заболевания, его динамики и личностных особенностей больного. Так, методика вызывания положительных ассоциаций применяется при лечении неврастении, циклотимической депрессии, церебрастенических симптомокомплексов различного происхождения. При этом используется рациональная психотерапия с констатацией физического здоровья пациентов, фактов улучшения самочувствия в вечерние часы (при циклотимии) или после отдыха (при неврастении) для доказательства обратимости болезненных проявлений. Психотерапевтический эффект подкрепляется и усиливается внушением в состоянии бодрствования. В гипнозе применяется логически обоснованное, мотивированное внушение, в котором для положительного ассоциативного воздействия акцент делается на углубленном осознании пациентом чувства освобождения от болезненных ощущений во время сеанса, на целебности гипнотического отдыха. При обучении приемам аутогенной тренировки в формулы самовнушения вводятся ассоциации, эмоционально связанные с периодами бодрости, душевного подъема. Больного предупреждают о возможности появления контрастных мыслей и представлений, так как, если он готов к этому, ему потребуется меньше усилий на их преодоление.
Методика вызывания отрицательных эмоций применяется при психотерапии алкоголизма, патологических влечений, дурных привычек, необходимости коррекции характерологических особенностей. При этом задача психотерапии — получить у больного отрицательную эмоциональную реакцию на дальнейшее проявление болезненного состояния, после чего постепенно, последовательно внушать положительную эмоциональную реакцию на преодоление болезни. Автор указывает, что при использовании этой методики вызывать отрицательные ассоциации надо крайне осторожно, чтобы избежать ятрогений.
КОНТРОЛЬ ДЫХАНИЯ.Сознательный К. д. (регуляция дыхательных движений) является, возможно, самым древним из известных методов снятия эмоционального напряжения. За несколько столетий до нашей эры он уже применялся для уменьшения чувства тревоги и общей релаксации.Упоминания об использовании сознательного К. д. для достижения состояния расслабления можно найти в индуистской традиции хатха-йоги. Фактически хатха-йога (йога специальных поз) основывается на различных способах дыхания. Эти приемы называются пранаямой. Термин «пранаяма» означает контроль, или сдерживание, дыхания. Умение управлять своим дыханием развивалось не только в Древней Индии как индуистская традиция, но и в Китае. Регулируемое дыхание стало основным компонентом такого «искусства дыхания», как тайши и кунфу. Эти виды боевого искусства в наше время пережили второе рождение в западных странах. К. д. здесь остается важной составной частью.
Существуют три основных типа дыхания, имеющих значение при обучении произвольной регуляции дыхания: ключичное, грудное и диафрагмальное. Ключичное дыхание является самым коротким и поверхностным. Его можно определить как легкое поднятие ключиц кверху, сопровождаемое небольшим расширением грудной клетки на вдохе. Грудное дыхание представляет собой более глубокое дыхание, так как вдыхается большее количество воздуха. Оно начинается с сокращения межреберных мышц, которые расширяют грудную клетку вверх и в стороны. При этом наблюдается большее расширение грудной клетки, за которым следует поднятие ключиц на вдохе. Это наиболее часто встречающийся тип дыхания. Наконец, диафрагмальное дыхание является самым глубоким, так как впервые наполняются воздухом нижние отделы легких. Движение диафрагмы является основной причиной глубокого вдоха при диафрагмальном дыхании.
Хотя в литературе (особенно по йоге) представлены многочисленные и разнообразные дыхательные релаксационные методы, однако самыми эффективными способами достижения психофизиологического состояния релаксации являются приема диафрагмального дыхания, которым к тому же легче всего научиться. Специфические механизмы, ответственные за снижение напряжения при регуляции дыхания, могут различаться в зависимости от конкретной методики, однако их общим терапевтическим действием считается способность диафрагмального дыхания вызывать временное трофотропное состояние.
Произвольная регуляция дыхания — наиболее гибкий из всех способов снятия чрезмерного напряжения. Его можно использовать в самых разнообразных обстоятельствах, вызванных как условиями окружающей среды, так и поведенческими факторами. Это не означает, однако, что метод сознательного К. д. можно применять без ограничений. Основная опасность при использовании произвольной регуляции дыхания связана с довольно редкой возможностью развития гипервентиляции (когда пациент «слишком сильно дышит»). Такое избыточное дыхание может вызвать состояние гипокапнии (пониженный уровень углекислоты в крови), что приводит к избытку бикарбонатных ионов и к нехватке ионов водорода. При этом наблюдаются следующие симптомы: сильное сердцебиение, тахикардия, феномен Рейно, сужение поля зрения, головокружение, большие судорожные припадки, одышка, боли в груди, покалывание губ, пальцев рук и ног, боли в эпигастральной области, тетания, тревога, слабость и потеря сознания. Многие из этих симптомов могут появиться через несколько минут непрерывной гипервентиляции. Головокружение и покашливание являются первыми сигналами, предупреждающими о том, что у пациента развивается гипервентиляция.
Ниже приведены три упражнения на диафрагмальное дыхание, которые, как сообщалось, могут быть эффективно использованы, чтобы вызвать более глубокое состояние расслабления. При обучении любому из способов диафрагмального дыхания психотерапевт должен постоянно следить за правильностью выполнения упражнения пациентом.
Дыхательное упражнение № 1. Этот метод чрезвычайно прост, он описывается в литературе по йоге под названием «полное дыхание». Чтобы помочь психотерапевту обучать этому упражнению, оно излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен начинаться через нос. Предпочтение отдается дыханию через нос, а не через рот, так как носовые ходы способны фильтровать и обогревать поступающий воздух. На вдохе живот выпячивается вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха — 2-3 секунды. Паузы после вдоха быть не должно. Вдох плавно переходит в начало выдоха. Воздух выдыхается через рот или через нос, как удобнее. Продолжительность выдоха должна составлять 2-3 секунды. Пауза после выдоха длится только 1 секунду, и затем вновь начинается плавный вдох. Многие пациенты могут повторять это упражнение в течение нескольких минут без возникновения гипервентиляции. Однако обычно больного просят прекратить упражнение при появлении головокружения.
Дыхательное упражнение № 2. Оно является разновидностью метода «подсчета дыхания», различные варианты которого описываются в литературе по йоге. Упражнение излагается в соответствии с четырьмя фазами дыхания. Вдох, по возможности, должен осуществляться через нос. Живот начинает выпячиваться вперед, затем расширяется грудная клетка. Продолжительность вдоха должна составлять 2 секунды (пациент считает про себя, например: «Одна тысяча, две тысячи»). После вдоха следует сделать паузу, равную 1 секунде. На третьей стадии воздух выдыхается, после чего плавно должен последовать вдох. При появлении головокружения больного просят прекратить упражнение.