Переопределение симптомов

Взгляд на симптомы как на значимые и важные факторы обусловливает необходимость переопределения симптомов. Этот принцип обычно кажется новым и свежим не только для клиницистов, которые прежде не использовали его в своей практике, но и для пациентов, которым говорили, что их симптомы безумны и бессмысленны.

Для того, чтобы проиллюстрировать важность обращения к личностному смыслу проблемы в целях содействия здоровым переменам, можно привести в пример аспирантов, выполнивших все необходимое для получения докторской степени, но которые не могут заставить себя закончить диссертацию. Удивительно большой процент аспирантов, работающих над докторской степенью, приходят к этой дилемме (известной под названием "все, кроме диссертации", или ВКД), и многие из них ищут клинического воздействия, которое помогло бы им выйти из тупика. Было бы хорошо, если бы люди могли реагировать просто на призывы к здравому смыслу, к стратегии жесткого распорядка времени, к изменению поведения или на самопобудительные методы, но обычно это не срабатывает. Структурированные и запрограммированные приемы работы, не учитывающие экзистенциальной реальности человека, обречены на провал. Но если обратиться к личностному смыслу того, что вызвало блокирование работы над диссертацией, шансы на прогресс возрастают.

Разнообразие возможных причин, из-за которых человек не закончил работу для получения докторской степени, говорит о необходимости учитывать уникальность существования человека в окружающем мире. Наш собственный опыт лечения таких случаев показывает, что неспособность написать диссертацию включает широкий спектр личностных расстройств: для одного получение степени означает расставание с веселым миром юности и вступление в трудный мир взрослых, другой смотрит на это как на капитуляцию перед авторитарными требованиями. Одна аспирантка считала, что ее диссертация должна быть совершенным произведением, и поэтому писала, переписывала и отшлифовывала каждый параграф. Она уже была близка к тому, чтобы полностью забраковать свою работу. Другой аспирант неосознанно боялся, что получение степени будет означать его разрыв с семьей, потому что никто из его большой семьи даже не посещал колледж. Мы знаем одного человека, который отказался от получения докторской степени, потому что бессознательно боялся, что случится нечто совершенно ужасное, если он в добьется успеха. Его страх был связан с детской травмой, вызванной тем, что его отца неожиданно убили сразу же после избрания на ответственный пост. Пациенты часто не осознают полностью или хотя бы туманно не представляют личностный смысл своих симптомов или проблем. Гипноз, облегчающий внутреннее осознание, является полезным инструментом, помогающим пациентам и клиницистам понять клинические проблемы в рамках мира пациента.

Споры с пациентом или противостояние ему неэффективны. Действительно, терапевту никогда не следует бороться против симптомов или спорить с ними. Напротив, он должен с уважением демонстрировать, что симптомы экзистенциально осмыслены и важны для пациента, и делать это необходимо с самого начала лечения и до конца. Поступая таким образом, терапевт становится рядом с пациентом и помогает ему перейти от борьбы к общению и дальнейшему исследованию. Такое общение приводит к немедленному устранению сопротивления.

Вместо того чтобы бороться с пациентом или его симптомами, мы вступаем в союз с его сопротивлением и таким образом устраняем его. Хотя мы иногда определяем гипноз просто как эффективный способ общения, сам факт уважительного отношения к симптомам при общении с пациентом может считаться мощным гипнотическим паттерном или примером того, что мы называем "малый гипноз" (гипноз без формального наведения транса).

Случай Салли

Недавно мы консультировали одну молодую женщину. Ей было чуть больше двадцати лет, и она впервые обратилась к нам по поводу серьезной анорексии. Ее семья, друзья, доктора и психотерапевты в течение длительного периода безуспешно пытались уговорить ее принимать пищу. Появившись в нашем кабинете, она выглядела слабой и печальной, но в глазах у нее горел дерзкий огонек.

После вежливого приветствия терапевт (Ч. М. Ц.) сказал:

"Салли, ты моришь себя голодом, и тебе это явно удается. Я знаю, что другие люди беспокоятся по этому поводу, ты, возможно, тоже. Но я хочу, чтобы ты знала, что я не собираюсь спорить с тобой или убеждать тебя подобно остальным. Очевидно, у тебя достаточно личностной силы, чтобы проделывать с собой такое. Возможно, что у тебя для этого есть чертовски важные причины. Я не знаю, что это за причины. Может быть, ты их знаешь, может, нет, но я нахожусь здесь для того, чтобы поговорить с тобой об этом, если захочешь, и я буду делать это с уважением. Я знаю, что это твоя жизнь и твой выбор".

Салли посмотрела нам в глаза, проверяя, насколько мы серьезны, и убедилась в этом. Поэтому она согласилась поговорить. Вскоре Салли призналась, что сама не знает и не понимает, почему у нее анорексия. Она только чувствовала, что это почему-то для нее важно. Не соглашаясь попробовать как-то изменить свое поведение, Салли, однако, согласилась на гипноз, чтобы выяснить, что значит для нее анорексия, как она помогает ей существовать и какие другие более здоровые действия она могла бы предпринять, чтобы удовлетворить свои потребности.

Салли проходила гипнотерапию дважды в неделю в течение шести месяцев, а затем один раз в неделю в течение шестнадцати месяцев. Гипноз помог установить, что анорексия в начале своего развития давала Салли чувство большого контроля. Салли жила с родителями, которые в течение многих лет своего брака постоянно ссорились. Она не могла контролировать страсть своего отца к женщинам и не могла положить конец родительским ссорам, но она могла заставить себя голодать, принуждая тем самым своих родителей концентрироваться на ней и на ее болезни. По прошествии времени анорексия приобрела для Салли смысл собственной идентичности. Она просто стала образом жизни, способом существования в окружающем мире. Контроль за своим весом стал ее постоянной заботой. Психотерапия, группы поддержки, посещения врачей и другие каждодневные занятия, связанные с ее заболеванием, отнимали большую часть времени Салли. Из-за своей болезни она работала лишь часть времени, продолжая жить с родителями, пользуясь их поддержкой.

Другими словами, болезнь "помогала" Салли избежать "взросления". Она помогала избежать пугающего мира своей собственной сексуальности, принятия ответственности за свою жизнь и обязательств перед взрослым миром. В результате любовных связей ее отца и конфликтов между родителями, мир взрослых представлялся Салли местом, полным страданий.

Когда причина ее болезни стала очевидной, гипнотерапевт помог Салли родителям обратиться в консультацию по вопросам семьи и брака. Таким образом Салли избавилась от принятой на себя роли "больного" ребенка, чья "болезнь" заставляла родителей жить вместе. Терапевт помог Салли увидеть другие способы существования в окружающем мире, кроме того, как быть больной. Салли подтолкнули к принятию на себя риска, к социализации, к общению с мужчинами. Она поступила в колледж и постепенно стала все более спокойной начали выступать в других ролях, приемлемых для нее, исследовала свои потенциалы. Когда произошли здоровые позитивные изменения, анорексия Салли как будто сама собой исчезла, и она постепенно набрала вес. Интересно, что однажды Салли начала терапевтический сеанс с заявления: "Я решила никогда больше не быть аноректиком". Когда ее попросили прокомментировать свое решение, Салли сказала: "Я не могу ничего объяснить, кроме того, что всего лишь сделала выбор быть нормальным человеком, как все остальные". Выбор Салли свидетельствовал об окончании ее болезни. Мы слышали, как другие пациенты также делали подобные заявления, занимая позитивную позицию и утверждая свой выбор существования в мире. Подобная трансформация поддерживает наш вывод: следует опираться на экзистенциальные принципы, когда работаешь с человеческим поведением и над его изменением.

Случай Джен

Дальнейшей иллюстрацией того, как важно понимать и уважать личностный смысл симптомов, служит другой подробно разбираемый нами случай, также указывающий на роль гипноза в раскрытии экзистенциального смысла проблем, в облегчении создания нового здорового паттерна пациента и увеличения его личностной силы.

Джен, 44 лет, состоящая в браке с 17 лет, хотела сбросить примерно 65 фунтов веса. При росте около 5 футов 3 дюймов она весила 185 фунтов. Вес Джен до замужества составлял 120 фунтов. Все члены семьи, из которой она происходила, имели относительно нормальный вес. Джен испробовала множество диет и программ похудания, в результате применения которых обычно сбрасывала около 25 фунтов. Однако она сообщила нам: "Как только я начинаю выглядеть лучше, тут же машу рукой и вскоре набираю прежний вес". Она утверждала, что ее брак с Томом, подобно ее весу, имеет свои спады и подъемы. Муж выражает недовольство ее лишним весом, что приводит ее в негодование. Джен работала страховым агентом, а ее муж был владельцем издательской компании.

Джен расстраивалась и чувствовала себя очень напряженно из-за своего излишнего веса. Она выбрала себе терапевта, надеясь, что гипноз сможет ей помочь.

Джен рассказала, что муж просил терапевта поставил его в известность, чем он может помочь ему. Терапевт послал Тому записку следующего содержания (предварительно обсудив ее с Джен):

"Дорогой мистер Смит! Спасибо за ваше любезное предложение помочь. Мне кажется, Джен проявляет чрезмерный энтузиазм в отношении диет, а поскольку я уверен, что вы желаете видеть ее здоровой, можно было бы проследить за тем, чтобы она не слишком увлекалась диетами и не сбрасывала вес слишком быстро. Не будете ли вы так любезны напоминать ей по крайней мере 3-4 раза в неделю не перегибать палку с диетами и не терять вес так быстро".

Такое парадоксальное указание было основано на заявлениях Джен относительно недовольства и неприятия жалоб мужа на ее вес и предположении, что она будет сопротивляться любому влиянию со стороны мужа. Это указание являлось формой метода "предписанного симптома" (Зайг, <Zeig> 1980а, 1980b; Хейли, 1984; Зельцер, <Seltzer> 1986). Поскольку Джен проявляла беспокойство, ей также было указано "не сбрасывать слишком много веса слишком быстро". Все это было сделано для того, чтобы направить энергию сопротивления в здоровое русло - в направлении ее лечения.

Во время второго сеанса терапевт загипнотизировал Джен. Ему было ясно, что простое указание соблюдать диету и делать зарядку не годится для того, чтобы она смогла сбросить вес и удержать его на нужном уровне. Когда симптомы или паттерны трудно сдвинуть с места, необходимо обратиться к личностному смыслу симптомов, прежде чем ожидать, что появятся какие-то перемены. Вот стенограмма интересного диалога, произошедшего между терапевтом и Джен, пребывающей в состоянии транса.

Терапевт: Джен, я слишком уважаю вас, чтобы просто предложить вам сбросить 65 фунтов. Нужно понять, что этот вес значит для вас. Вы пытались сбросить его много раз, вам удавалось потерять половину, но у вас всегда хватало силы признать, что "счет не в вашу пользу". Я бы хотел предложить, Джен, затратить некоторое время для установления того, что для вас значит весить 185 фунтов и что значит потеря 65 фунтов. Располагайте необходимым временем в течение нескольких минут и, пожалуйста, кивните головой, когда выполните эту работу.

(Некоторое время спустя Джен кивнула головой).

Джен: Весить 185 фунтов - противно! Ужасно так выглядеть и очень вредно для здоровья! Сбросить 65 фунтов - значит лишить себя множества вкусных вещей, которые я так люблю! А еще это означает, что придется много и усердно трудиться, чтобы добиться потери этого веса.

Терапевт: Конечно, это важно, но меня не оставляет чувство, что существует еще что-то. Подумайте немного. Погрузитесь в глубины своего сознания и постарайтесь понять, с чем еще ассоциируется у вас вес в 185 фунтов и что означает потерять лишний вес. Чем вам помогает ваш вес, что такого вы от него получаете, в чем нуждаетесь? Может быть, он помогает вам избежать того, что вы боитесь? И самое важное, Джен, что вы потеряете, сбросив вес?

Джен: Необходимость похудеть просто приводит меня в ярость. Это все Том с его нытьем по поводу того, как я выгляжу. Я не желаю идти у него на поводу.

Терапевт: Похоже, что сохранение веса помогает вам удерживать контроль и власть в вашем браке. А существуют ли другие способы быть сильной в отношениях с Томом, когда вы можете чувствовать себя достаточно свободной и сбросить вес? Думаю, что существуют более здоровые альтернативы, чем быть толстой. Что ж, затратьте еще пару минут, погрузитесь в себя и поищите другие, более здоровые паттерны или способы жизни с Томом, которые обеспечат вам необходимые контроль и силу.

(После некоторых внутренних исследований и небольшой помощи терапевта Джен решила, что начнет отстаивать свои права перед мужем в большей степени, так как знает, что терапевт поддерживает ее.)

Терапевт: Теперь, Джен, вы решили быть с Томом потверже, чтобы это помогло вам ощущать достаточную степень власти в ваших взаимоотношениях и позволило заняться диетой, не чувствуя, что вы уступаете ему. Вы приняли решение: во-первых, не будете навещать его мать каждое воскресенье, а разве что от случая к случаю. Во-вторых, следующей осенью не будете больше играть в эти ужасные шары. Приходят ли вам на ум еще что-нибудь, когда вы думаете о потере лишнего веса и о том, что будете весить 120 фунтов?

Джен: Это беспокоит меня.

Терапевт: Что именно?

Джен: Не знаю, мне просто становится тревожно, когда я вижу себя такой, какой была бы при весе 120 фунтов.

Терапевт: Ну что же, взгляните на себя такую еще разок и постарайтесь открыться всему, что может в вас возникнуть. Существует ли еще что-нибудь, заставляющее вас тревожиться? Что вы видите, слышите или чувствуете, когда представляете себя похудевшей?

Джен: Я вижу дверь.

(Затем Джен поняла, что дверь, которую она видит в своем воображении, ее собственная парадная дверь. Она пришла к пониманию, что если похудеет до своих прежних 120 фунтов, почувствует в себе достаточно смелости и уверенности, чтобы уйти от мужа, в надежде обрести более полноценные отношения. Джен пришла к осознанию того, что когда она станет более привлекательной, другие мужчины начнут заигрывать с ней. Но не это беспокоило ее, а страх, что на их заигрывания она может ответить "Да".)

Терапевт: Вполне вероятно, Джен, что потеря веса откроет перед вами много разных дверей, но у вас всегда будет выбор - входить в эти двери или нет. В действительности, большинство этих вариантов, если не все, например, возможность остаться в браке или завести новый роман, существовали у вас всегда, просто вы не думали об этом. Возможно, ваш лишний вес являлся способом избежать выбора и свободу. Выбор и свобода вызывают у многих людей тревогу, и они просто избегают их. Давайте прямо взглянем на этот факт, Джен. Вы ведь все равно не были так уж счастливы, так что, сбросив вес, вы, возможно, ничего не потеряете, кроме своего желания похудеть. Если вы потеряете вес, Джен, то выиграете в других отношениях: например, вам будет приятно хорошо выглядеть, от комплиментов, которые вам будут делать. А самым важным для вас, возможно, станет осознание того, что у вас есть все виды выбора, которые являются совершенно свободными и дают вам возможность обрести силу. Так что сейчас у вас есть выбор, Джен, заняться диетой и физическими упражнениями и сбросить вес. Сделав его, вы, может быть, будете чувствовать себя тревожно, или взволнованно, благодаря возможностям, ожидающим вас на этом пути. Или вы можете отказаться, как делали это в прошлом. Вам предстоит сделать очень важный выбор, Джен. Вот почему я хотел, чтобы на этой неделе вы продолжили заниматься самогипнозом, поскольку теперь вы знаете, что ваша цель - волевым путем сделать лучший для себя выбор.

(После этого терапевт вывел Джен из транса, и сеанс закончился.)

Описанный выше гипнотический сеанс иллюстрирует важные моменты экзистенциальной гипнотерапии. Во-первых, для того, чтобы облегчить Джен осознание экзистенциального и личного смысла лишнего веса и прежних неудач с диетами, был применен транс. Обратите внимание на уважительное отношение терапевта к симптомам пациента. В противоположность борьбе и спорам такое общение снимает сопротивление пациента, позволяя провести свободное исследование затронутых проблем. Обратите внимание, что во время диалога терапевт использует каждую возможность, чтобы представить ситуацию позитивным образом и направить Джен позитивные послания о доступности выбора, контроля и силы. Например, терапевт говорит: каждый раз, когда Джен теряла и вновь набирала свой вес, она имела силу называть это "счетом не в свою пользу"; она не поддавалась нытью мужа, и это также свидетельствует о силе. Мысль о ее способностях к контролю была усилена тем, что терапевт предоставил Джен выполнить большую часть важной работы самостоятельно. Разрешение пациенту самому выполнять работу усиливает позитивный эффект. Наконец, чтобы продемонстрировать свое уважение к реальности ее выборов, терапевт просит Джен подождать неделю, прежде чем сделать выбор: продолжать держаться за свой вес или принять другой, предположительно более здоровый паттерн. Иногда при таких обстоятельствах пациент делает выбор - продолжить сохранять статус-кво и свои симптомы. Однако, исходя из нашего опыта, даже если пациент и делает такой выбор, он чувствует себя лучше и в целом сильнее. Изменившаяся установка проявляется в других, более здоровых паттернах поведения.

Заметьте, что терапевт не принял первой реакции Джен на вопрос о том, что значит для нее вес и его потеря ("противно" столько весить, и потеря веса означает лишение многих удовольствий), и не остановился на ней. В экзистенциальной гипнотерапии важно помнить: необходимо обращаться ко всем важным сознательным или бессознательным смыслам проблем или симптомов существующих у пациента.