Учебная карта занятия. Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими

Психические факторы в целом действуют только совместно с известными соматическими факторами риска (гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела). Определено три основных варианта таких связей:

• Эмоции и душевные нагрузки оказывают прямое влияние на коронарное кровообращение, проницаемость эндотелия и (через катехоламины) непосредственно на сердце.

• Психосоматические влияния существенны для возникновения артериальной гипертонии; одновременно они оказывают влияние на обмен жиров и вызывают как общий атеросклероз, так и атеросклероз коронарных сосудов.

• Психосоматические факторы приводят к злоупотреблению курением и алкоголем и оказывают воздействие на поведение в виде повышения пищевой потребности, что приводит к ожирению.

Коронарные больные придают мало значения предвестникам инфаркта миокарда. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом, эти больные вытесняют свои неприятные ощущения и до поры до времени склонны считать их пустяками. Коронарные больные отличаются толерантностью к симптомам своей болезни и даже безразличием к ним. Вторжение угрозы самой жизни вследствие болей отвергается и вытесняется, нарциссическая обида исчезает лишь перед самой катастрофой (Lesperance et al., 1996).

К коронарным заболеваниям предрасполагают определенные типы поведения.

Roseman, Friedman (1959) впервые описали угрожаемое инфарктом поведение как поведение типа А, которым эта группа больных на основе своих личностных характеристик реагирует на различные ситуативные требования. Они противопоставили этому поведение типа Б, которое занимает противоположный полюс на шкале поведения.

Более поздние исследования показали, что признаки типа А и Б являются объективно наблюдаемыми элементами поведения, но скорее представляют собой общие факторы риска психосоматических заболеваний и не дают возможностей каузального объяснения коронарной недостаточности.

Вопределении профиля подверженной коронарным заболеваниям личности честолюбие и трудолюбие рассматривается как константа независимо от различия взглядов разных психосоматических научных школ. «Целенаправленная и усердная личность» (Dunbar, 1943), «тщеславный чувствительный человек с ананкастными чертами и сильным стремлением к признанию и престижу» (Aresin, I960), человек с «выраженными признаками навязчивой ригидности» (Hahn, 1981) — во всех этих характеристиках совмещаются черты поведения, определяемые специальными психологическими исследованиями как интенсивная длительная потребность в успехе, честолюбиво-конкурирующее поведение, постоянное желание признания (Rosenman, 1964). Считается, что эти люди в психофизиологическом плане характеризуются симпатико-тонической регуляторной доминантой. Им достаточно небольшого внешнего раздражителя, чтобы достичь оптимального уровня стимуляции. В экспериментах с дефицитом времени удалось установить, что у людей с поведением типа А появляются более выраженные учащение пульса и повышение систолического АД, чем у лиц с поведением типа В.

Поведение людей реализуется не в безвоздушном пространстве, а в сфере межличностных отношений. Первично честолюбивая и трудолюбивая личность проявляет экспансию и злость как доминирующий стиль поведения. Трудные ситуации переживаются такими людьми как испытание их способности к решению проблем. Кроме того, они рассматривают свое окружение как неполноценное и препятствующее нормальному ходу работы. У них преобладает чувство гневливой раздражительности. Легко можно представить, что люди с таким избытком потребности в соперничестве, враждебности, агрессивности, чувством нехватки времени и нетерпеливостью (Dembroski et al., 1977) могут ожидать от окружающих реакций противостояния. Так складывается выраженное агрессивное, эгоистическое поведение.

Опросник к инфаркту миокарда.

1. У вас доброе сердце? Вы чистосердечны? Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим состоянием?

2. Когда и от кого вы впервые узнали о вашем заболевании?

3. Занимаетесь ли вы спортом?

4. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как действуют эти лекарства, что вы можете от них ожидать и какие побочные эффекты возможны?

5. Часто ли у вас бывают конфронтации на работе? Вызыва-

ет ли это боль в сердце, влияет ли на ваш сердечный ритм или на ваш страх?

6. Чувствуете ли вы себя перегруженным?

7. Чрезмерно ли вы бережете свое тело?

8. Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?

9. Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли другие темы для разговоров (какие)?

10. Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к обычным «мелочам»? Или речь идет о таких проблемах в отношениях, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?

11. Выражал ли ваш партнер желание расстаться?

12. Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?

13. Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?

14. Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Ваши представления о будущем чаще полны страхов? Или ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?

15. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

16. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

Опросник к гипертонии

1. Хотите ли вы, чтобы все было сделано «на 100%»? Случалось ли вам «закрывать глаза» на мелкие неточности? Чувствуете ли вы иногда «давление на себя», бываете ли «под высоким напряжением»?

2. Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

3. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?

4.Используете ли вы для снятия напряжения физическую нагрузку?

5. Регулярно ли вы принимаете назначенные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

6. Заставляет ли вас ваше честолюбие делать все самостоятельно? Можете ли вы перепоручить дело другому?

7. Считаете ли вы себя постоянно обязанным быть «при деле»? Испытываете ли вы длительно чье-либо давление? Какие «мелочи жизни» (актуальные способности) заставляют вас «вскипать»?

8. Случаются ли в ваших партнерских взаимоотношениях такие «мелочи», которые выводят вас из себя («заставляют лезть на стенку»)? Какие (аккуратность, опрятность, пунктуальность, бережливость и т. д.)? Как вы и ваш партнер преодолеваете такие ситуации?

9. Стараетесь ли вы подавлять агрессивные порывы? На почве каких «микротравм» возникают эти агрессивные чувства?

10. Считаете ли вы контакты с людьми утомительными, похищающими драгоценное время или требующими расходов?

11. Пережили ли вы в последние 5 лет горе разлуки вследствие развода, переселения, смерти близких? Кто оказывал на вас «давление»?

12. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

13. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

Онкологические заболевания.

Вопрос о связи рака с психическими и психосоциальными факторами не нов: уже Гиппократ и Гален задавались им. В многочисленных психосоматических исследованиях онкологических больных показана взаимосвязь эмоций, центральной нервной и иммунной систем (Baltrusch et al., 1991; Temoshok, 1987).

У раковых больных особенно часто обнаруживаются:

• ранняя утрата важных лиц близкого окружения пациента;

• неспособность больного открыто выражать враждебные чувства;

• сохранение «пуповины» с кем-либо из родителей;

• сексуальные нарушения.

В качестве «психологических канцерогенов» описаны различные травмирующие жизненные события, трудности в связи с утратой объекта и обусловленные этим страхи, нарушение способности к выражению эмоций, трудности в преодолении конфликтов, длительно существующее состояние безнадежности, подавленности, безнадежности и отчаяния.

Многие авторы этиологически связывают личность риска с отягощающими переживаниями в детстве (например, с утратой одного из родителей) при раке молочной железы (Becker, 1979), с жестоким детским опытом холодного отношения со стороны близких при раке легкого (Kissen, 1966). Часто рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия для возникновения и развития опухоли. Незадолго до начала развития болезни многие из больных раком утратили значимые для них эмоциональные связи. При этом чаще всего они относятся к психологическому типу, склонному связывать себя с каким-то одним объектом или ролью (с человеком, работой, домом), а не развивать собственную индивидуальность. Когда этим объекту или роли, с которыми человек себя связывает, начинает угрожать опасность или они просто исчезают, такие пациенты оказываются словно наедине с собой, но при этом у них отсутствуют навыки, позволяющие справляться с подобными ситуациями. На основе анализа психологических аспектов жизни более 500 больных LeShan (1977) выделяет в них четыре основных момента.

• Юность пациентов была отмечена чувством одиночества, покинутости, отчаяния. Слишком большая близость с другими людьми вызывала у них трудности и казалась опасной.

• В ранний период зрелости пациенты либо установили глубокие, очень значимые для них отношения с каким-то человеком, либо получали огромное удовлетворение от своей работы. В эти отношения или роль они вкладывали всю свою энергию, это стало смыслом их существования, вокруг этого строилась вся их жизнь.

• Затем эти отношения или роль исчезли из их жизни. Причины были самые разные — смерть любимого человека, переезд на новое место жительства, уход на пенсию, начало самостоятельной жизни их ребенка и т. п. В результате снова наступило отчаяние, как будто недавнее событие больно задело не зажившую с молодости рану.

• Одной из основных особенностей этих больных было то, что их отчаяние не имело выхода, они переживали его «в себе». Они были не способны излить свою боль, гнев или враждебность на других.

Техника «Работа со смертью».

Вероятно, из всех жизненных проблем самой эмоционально тяжелой и пугающей является проблема смерти. Смерть вызывает у человека такой страх, что в нашем обществе эта тема, по существу, является запретной. Не имея возможности открыто обсуждать или даже просто признавать смерть, мы тем самым способствуем усилению ее власти над нами, подкрепляем неопределенность своего отношения к ней. Большинство онкологических больных не столько боятся самой смерти, сколько того, что с этим связано. Их пугает перспектива медленного умирания, которое истощит родных и друзей как эмоционально, так и материально. Они с ужасом думают о предстоящих месяцах в больнице, вдалеке от близких, о бессмысленном, одиноком и полном страданий существовании.

Необходимо помочь пациентам разобраться со своими страхами и представлениями о смерти. Когда люди могут открыто взглянуть на возможность смертельного исхода, это не только снижает уровень их тревоги, но, по-видимому, и уменьшает физическую боль, связанную со смертью.

Упражение «Увидеть свою жизнь и смерть».

Чтобы вам было легче сформулировать свои представления о смерти и умирании, здесь приводится упражнение по визуализации (можно было бы назвать его «направляемой фантазией»), которое даст возможность более широко взглянуть на жизнь и ее закономерное завершение. Это упражнение — не «репетиция» смерти, оно скорее направлено на то, чтобы провести «общий обзор жизни» и помочь человеку увидеть то важное, что он еще может осуществить. Оно поможет вам отказаться от старых предрассудков, представлений и поведения и будет способствовать формированию новых установок и чувств, новых способов отношения к жизни. Поскольку понятие смерти для многих людей связано с определенными религиозными представлениями, инструкции составлены таким образом, чтобы они не предполагали и не навязывали никаких конкретных религиозных установок. Постарайтесь перевести эти указания на язык своей веры. Как и всегда при визуализации, можно попросить кого-нибудь медленно прочитать эти инструкции вслух или заранее записать текст на магнитофон.

1. Выберите тихую комнату, сядьте поудобнее и начните с упражнения на расслабление.

2. Когда вы почувствуете, что полностью расслабились, представьте себе, что врач сообщает вам, что у вас рецидив ракового заболевания (если у вас нет рака, представьте себе, что вам говорят, что вы умираете). Представьте все чувства и мысли, которые это сообщение у вас вызовет. Куда вы пойдете? С кем будете говорить? Что скажете? Не торопитесь, постарайтесь представить себе все это в мельчайших подробностях.

3. Теперь представьте себе, что вы постепенно умираете. Мысленно нарисуйте подробную картину ухудшения вашего здоровья. Постарайтесь сосредоточиться на всех подробностях процесса умирания. Осознайте, что вы потеряете, когда умрете. Дайте себе возможность в течение нескольких минут пережить все эти чувства и тщательно в них разобраться.

4. Представьте людей, окружающих ваше смертное ложе. Постарайтесь увидеть, как они будут реагировать на то, что теряют вас. Что они говорят, что чувствуют? Не спешите, подробно представьте себе все, что происходит, включая момент вашей смерти.

5. Теперь вообразите, что присутствуете на своих похоронах или на церемонии прощания. Кого вы там видите? Что чувствуют пришедшие люди? И снова не спешите, дайте себе возможность пережить все в подробностях.

6. Представьте себя мертвым. Что происходит с вашим сознанием? Пусть оно попадет туда, где, по вашей вере, находится сознание после смерти. Оставайтесь там какое-то время и все прочувствуйте.

7. Дайте возможность вашему сознанию отправиться во вселенную и встретить там то, что, как вы считаете, является источником или первопричиной вселенной. В присутствии этого источника оглянитесь на прожитую жизнь и вспомните ее во всех подробностях. Не спешите. Чем из того, что было сделано, вы остались довольны? Что сделали не так? Какие обиды носили в себе в течение жизни? Какие из них живы в вас до сих пор? Попытайтесь провести такой обзор своей жизни и задать себе эти вопросы вне зависимости от того, что, по вашим представлением, происходит с сознанием после смерти.

8. У вас теперь есть возможность вернуться на землю в новом теле и начать жизнь заново. Выберете ли вы тех же родителей или найдете новых? Какими качествами они будут обладать? Будут ли у вас братья и сестры? Это те же самые братья и сестры или другие? Какую профессию вы выберете? Что самое главное из того, чего вы хотите добиться в этой новой жизни? Что будет для вас важно? Тщательно обдумайте все новые возможности.

9. Осознайте, что этот процесс смерти и перерождения в вашей жизни непрерывен. Каждый раз, когда вы меняете что-то в своих представлениях и чувствах, вы умираете и вновь рождаетесь. Теперь, пережив смерть и новое рождение в своем воображении, вы можете увидеть, как это происходит и в вашей реальной жизни.

10. Спокойно и не торопясь возвращайтесь обратно в настоящий момент времени. Будьте готовы снова вернуться к обычной жизни.

Обычно и для больных, и для всех других людей, выполнявших это упражнение, наиболее полезной оказывается та его часть, в которой они оглядываются на прожитое. Это помогает человеку понять, каких изменений в своей жизни он хотел бы добиться. Постарайтесь обратить внимание пациентов на то, что у них еще есть время, чтобы, воспользовавшись полученными во время подобной визуализации знаниями, кое-что изменить в своей жизни. Тогда им не придется жалеть о том, о чем они сожалели во время воображаемой смерти. Представляя себе человека, которым бы они хотели стать, если бы получили возможность родиться заново, люди на самом деле решают, что бы им хотелось в себе изменить. Помогите пациенту попытаться найти способ, чтобы стать таким человеком сейчас, в этой жизни.

Ниже приводятся некоторые рекомендации, которые помогут вам создать атмосферу поощрения здоровья.

1. Не лишайте больного возможности самому заботиться о себе.

2. Обязательно обращайте внимание на любое улучшение состояния больного.

3. Занимайтесь с больным какой-то деятельностью, не относящейся к болезни.

4. Продолжайте проводить время с больным, когда он начнет поправляться.

Опросник для онкологического больного

1. Кто и когда сообщил вам о вашей болезни?

2. Беспокоитесь ли вы о своих физических функциях и способностях?

3. Ощущаете ли вы себя, с вашей точки зрения, ущербным?

4. Насколько хорошо информированы вы о характере вашего заболевания и возможном течении его, включая шансы излечения?

6. Какие актуальные способности (аккуратность, пунктуальность, чистоплотность, вежливость, искренность, трудолюбие, бережливость, справедливость) вы больше всего цените в себе и в ваших коллегах, сотрудниках и начальнике?

7. Каких установок и поведения ожидают от вас на работе?

8. Можете ли вы непринужденно говорить с вашими близкими о своем заболевании?

9. Связано ли для вас слово «рак» с определенным табу?

10. Чувствуете ли вы себя одиноким?

11. Можете ли вы открыто проявлять ваши чувства?

12. Можете ли вы выражать свои потребности или скрываете их? Жертвуете ли вы собой ради других?

13. Считаете ли вы, что все в конечном счете не имеет смысла и нужно принимать все, как есть?

14. Кажется ли вам будущее мрачным и безнадежным?

15. Является ли для вас здоровье всем, а жизнь без здоровья — ничем?

16. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

17. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

Вопросы для подготовки к занятию.