Лечение и основные аспекты реабилитации

Лечение

Роль психотерапии при расстройствах личности (патопсихологических развитиях, патопсихологических формированиях и психопатиях) определяется значением психогенных факторов в динамике состояния больного. Чем больше их удельный вес в декомпенсации пациента по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии. До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психопатиях. Однако, как отмечает Личко, она может быть несомненно полезной при психопатиях как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для педагогических воздействий. Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии. Так, при преобладании гипертимных проявлений пациент идет на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при аффективной неустойчивости предпочтительнее директивный стиль психотерапии и т. д. В последнее время при психопатиях все чаще применяется групповая психотерапия, и многие авторы подчеркивают, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими аналогичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических отклонений. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия при психопатиях, — это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах (лучше всего объединяя их с больными неврозами и другими пограничными состояниями). Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Однако накапливается все больше данных о том, что медикаментозное лечение позволяет уменьшить выраженность и продолжительность некоторых проявлений психопатий.

В стадии компенсации психопатические личности в лечении не нуждаются. В профилактике декомпенсации основное значение придается мерам социального воздействия: правильное воспитание в семье, школе, меры по адекватному трудоустройству и социальной адаптации, соответствующие психическому складу личности и уровню интеллекта. При декомпенсации используются как методы психотерапевтического воздействия (разъяснительная психотерапия, аутогенная тренировка, гипноз, семейная психотерапия), так и медикаментозное лечение.

Психотропные препараты назначаются индивидуально с учетом психопатологических реакций и личностных особенностей. У личностей с преимущественно эмоциональными колебаниями успешно применяют антидепрессанты, при выраженных истерических реакциях - небольшие дозы нейролептиков (аминазин, трифтазин), при состояниях злобности, агрессивности - также нейролептики (тизерцин, галоперидол; противосудорожные средства, литий, ингибиторы МАО, некоторые серотонинергические препараты). При выраженных отклонениях поведения успешно используются "корректоры поведения" - неулептил, сонапакс. Тяжелые астенические реакции требуют назначения стимуляторов (сиднокарб) или естественных препаратов с мягким стимулирующим действием (женьшень, китайский лимонник, заманиха, левзея, элеутерококк и др.). Подбор препаратов, доз и способов их введения осуществляется врачом-психиатром. На период декомпенсации определяется временная утрата трудоспособности с оформлением больничного листа. На инвалидность больные переводятся крайне редко, при отягчающих обстоятельствах.

Недостатки и ограничения медикаментозного леченияМедикаментозное лечениевсегда может привести к нежелательным результатам, а при психопатиях — особенно. Причин здесь несколько. Данных о медикаментозном лечении психопатий гораздо меньше, чем о терапии психозов, аффективных и тревожных расстройств. Психопатии – относительно стабильные состояния, значит, лечение может потребоваться длительное. Поскольку психопатия — это изменение самой личности и не находится в противоречии с ней, то нередко психопатию трактуют как сознательно выбранный образ жизни, а не как патологическое состояние, требующее лечения. В таких случаях врачу трудно отличить норму от патологии. Некоторые врачи считают, что лекарственные средства могут лишь улучшить и без того нормальное поведение; другими словами, задача медикаментозного лечения — не устранить отрицательные черты, а усилить положительные. Такой подход принципиально меняет представления о терапии как о средстве борьбы с болезнями, функциональными нарушениями и т. п. Эффект лекарственных средств при психопатиях часто невелик. И все же с помощью медикаментозного лечения можно скорректировать поведение, уменьшить несдержанность, усилить восприимчивость к психотерапии. Излечить психопатию с помощью препаратов вряд ли возможно. Однако надо отметить, что, даже если врач и не видит эффекта препарата, сам больной может отмечать значительные положительные сдвиги. Эффект лекарственных средств при психопатиях часто ослабевает со временем. Это может быть обусловлено разными причинами — толерантностью, нерегулярным приемом, одновременным применением других средств, употреблением алкоголя и наркотиков.

Все препараты, о которых шла речь выше, обладают побочными эффектами. Наиболее многочисленны они у нейролептиков: прибавка в весе, седативный эффект, импотенция, акатизия, при длительном приеме — поздние нейролептические гиперкинезы. При использовании карбамазепина и лития необходимо периодическое наблюдение с тем, чтобы вовремя выявить токсическое действие. Наблюдаются и психологические побочные эффекты. Даже небольшие дозы нейролептиков могут вызвать сонливость; флуоксетин и сертралин иногда вызывают тревожность и возбуждение; на фоне бензодиазепинов учащаются саморазрушительные действия; амитриптилин иногда вызывает спутанность сознания, двигательное возбуждение и агрессивность; карбамазепин и тиоридазин провоцируют тяжелые депрессивные приступы.

Психологические стороны медикаментозного лечения. Использование психотропных препаратов — это хотя и не главный, но все же порой достаточно эффективный метод при психопатиях. С помощью этих препаратов можно уменьшить нарушения поведения, стабилизировать эмоциональное состояние. Однако медикаментозное лечение необходимо сочетать с другими методами — психотерапией (индивидуальной и групповой), а при необходимости со стационарным лечением. Важно помнить о психологических сторонах медикаментозного лечения. Даже если лечение проводится только лекарственными средствами, оно все равно несет в себе элемент психотерапии. Для максимально успешной терапии требуется хороший психотерапевтический союз (отношения больного и врача на уровне сознания). Нужно, чтобы больной всегда мог сообщить врачу о трудностях, возникших в ходе лечения. С больным необходимо обсудить тот симптом психопатии, на который будет направлено лечение. При этом можно тактично внушить больному, что этот симптом представляет собой форму поведения, нежелательную для него самого, но от которой он в стрессовой ситуации не может удержаться. Для прочного психотерапевтического союза важно, чтобы лечение было постоянным, больной всегда мог поговорить с врачом, а лечение свободно обсуждалось и разъяснялось.

Психотерапевтический союз может меняться в зависимости от внутреннего состояния и жизненных обстоятельств больного. Иногда отношение к врачу колеблется от восторженности до разочарования и даже ненависти. Очень важно, чтобы поведение врача, независимо от настроения больного, всегда было ровным. Он всегда должен оставаться внешне и внутренне спокойным, доброжелательным и открытым, хотя и удерживать отношения с больным в подобающих рамках. Устойчивый психотерапевтический союз — это нередко основа успеха терапии, особенно если в ходе лечения приходится менять препарат и его дозу, развиваются неожиданные побочные эффекты, а необходимый результат долго не достигается.