Список основной литературы. 40 страница
М. (дхьяна) следует за концентрацией и сама протекает с помощью концентрации. Она характеризуется продолжительным умственным усилием, направленным на объект или мысль; сосредоточением в форме установленного в период концентрации режима воли; собранностью мыслей об объекте. Структура буддийской практики М., или созерцания, имеет 8 уровней, т. е. 8 уровней развертывания сознания. До их описания следует отметить, что философские учения и психотехнические методы считались средством для исцеления определенных аффектов и привязанностей, ложных установок. Выбор метода и объекта связан с психологическим состоянием медитатора и доминирующим источником его страдания (клеши), как, например, невежество (моха), гнев (двеша), страсть (рага), индивидуальное «Я» (асмита), стремление к обладанию (абхиневеша).
Общую характеристику уровней созерцания (дхьяна), изученных в связи с трансперсональным опытом, приведем по Е. Торчинову (1997). Первый уровень предполагает последовательное развитие 5 качеств: мышление, направленное на объект (витарка), аналитическое мышление, овладевающее объектом (вичара), радость, сопровождаемая возрастающей концентрацией (пити), чувство блаженства (сукха) и однонаправленность и одноточечность сознания (экаграта). Наличие этих 5 факторов говорит о вступлении в самадхи, которая описывалась в связи с плодами М.
Второй уровень созерцания достигается через преодоление первого и второго из перечисленных факторов: мышления, направленного на объект, и аналитического мышления. Этим достигается безмятежность, сосредоточенность сознания и чувство радости и блаженства. Третий уровень достигается тогда, когда исчезает чувство радости, заменяясь уравновешенностью и сосредоточенностью. Четвертый уровень характеризуется прекращением переживания блаженства, вместе с которым исчезает и страдание, и сама оппозиция «удовлетворенность—неудовлетворенность». Из четвертого уровня возможен переход в нирвану. Переход к следующим уровням может задержать чаемое освобождение, их практика связана с желанием усовершенствования способности сосредоточения.
Пятый уровень созерцания предполагает выход за пределы всякого восприятия форм и полное успокоение деятельности, сознание развертывается в бесконечном пространстве, достигается чистый опыт. Следующий, шестой, уровень предполагает вывод сознания за пределы пространственности, сознание начинает существовать вне конкретной локализации. Это уровень неограниченного сознания. Седьмой уровень заключается в достижении сферы «отсутствия чего бы то ни было». Это состояние в буддийских текстах не поддается описанию. Восьмой и последний уровень созерцания: достигается сансарическое сознание, и в нем нет «ни восприятия, ни невосприятия».
Эти этапы М. позволяют избавить разум от любых ошибок и противоречий, готовят к новым ментальным опытам и восприятию интуиции.
Концентрация внимания не единственный способ проведения М. Более трудным является путь постигающей мудрости, который начинается с «полноты внимания» (сатипаттхана), продолжается проникновение в суть объектов (випассана) и завершается нирваной. При «полноте внимания» медитирующий фокусируется на первой фазе восприятия, не позволяя своему уму реагировать на объект концентрации. Он лишь наблюдает за своими впечатлениями, констатируя только то, что происходит. Если в уме возникают какие-либо суждения, оценки по поводу воспринятого, они не отвергаются, а спокойно принимаются. При «полноте внимания» все, что происходит в каждый момент восприятия, прямо и ясно осознается и принимается без какого-либо сопротивления.Достичь «полноты внимания» удается легче после того, как медитирующий освоил предварительные стадии — концентрации внимания, и приобрел способность к длительной концентрации без комментирования возникающих явлений. В процессе овладения техникой «полноты внимания» мешающие посторонние мысли регистрируются все легче и затихают все быстрее. Наконец наступает момент, когда медитирующий не зависит от них и способен регистрировать без помех каждый момент состояния своего ума. Выделяются 4 вида «полноты внимания» в зависимости от содержания фокуса сосредоточения. Этим фокусом могут стать функции тела, чувства, ментальные состояния и объекты ума. При «полноте внимания» к своему телу медитирующий, чем бы он ни занимался, отмечает каждое мгновение своей физической активности, каждую позу, каждое движение какой-либо части тела. При «полноте внимания» к чувствам он просто отмечает свои чувства, по мере того как они приходят и уходят, независимо от их характера и от того, что их вызвало. При «полноте внимания» к объектам чувств медитирующий регистрирует в сознании источник чувств, независимо от того, чем они вызваны (внутренними или внешними причинами). При «полноте внимания» к ментальным состояниям фокусом становится любая мысль, которая приходит в голову. В процессе работы медитирующий достигает такой стадии, когда «полнота внимания» может существовать сама по себе, без применения особых технических приемов.
Дальнейшие занятия приводят к ряду открытий относительно природы и функционирования ума. Первое из них — это открытие того, что сознание отличается от объекта, который оно воспринимает в каждый конкретный момент времени, и это знание не может быть сформулировано на уровне слов. Может возникнуть понимание того, что отражение объектов в сознании, осознание их протекает в соответствии с природой сознания, независимо от чьей-либо воли. Практикующий начинает осмыслять прожитую жизнь как ряд причин, порождающих ряд следствий. Возникает ощущение иллюзии существования самоопределившегося «Я». Медитирующий все яснее видит все поле своего сознания. Оно предстает как непрерывно меняющийся поток, в котором все изменяется и возобновляется каждое мгновение. Происходит освобождение от иллюзии постоянства «Я» и мира.
Конечной целью М. в буддизме является достижение состояния нирваны. В нирване угасают все желания, привязанности, эгоизм, происходит коренная перестройка сознания медитирующего, он освобождается от неправильных побуждений, становится чистым, святым, основа его поведения — доброта, любовь, сострадание.
В психотерапии М. используется для решения более ограниченных задач, таких как снятие нервно-психического напряжения, облегчение осознания психологических проблем. М. позволяет дистанцироваться от актуальной проблемы, отстраненно наблюдать себя и свое поведение в сложной ситуации, в некоторых случаях — понять генез этой ситуации, эмоционально отреагировать ее, изменить отношение к ней и найти новые способы ее решения. Как составная часть М. входит в аутогенную тренировку в различных ее модификациях, в технику комплексного применения аутогенной тренировки и биологической обратной связи,а также используется при аутогипнозе и некоторых других методах психической саморегуляции, в психосинтезе.
В психотерапевтических целях применяются сравнительно простые технические приемы М.: концентрация на дыхании, на собственном теле, на позе, на предмете. При овладении ими рекомендуется руководствоваться следующими правилами: 1) М. должна первоначально проводиться в тихом, изолированном от шумов, теплом помещении; 2) М. надо проводить натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды; 3) занятия М. должны быть регулярными, не реже 3-4 раз в неделю, продолжительностью от 15 до 45 минут; ежедневные более короткие занятия предпочтительнее, чем редкие и длительные; 4) М. необходимо проводить с установкой пассивного принятия всего происходящего (предоставить событиям идти своим чередом; критика, анализ, руководство ожиданиями должны быть исключены). При проведении М. используются самые простые позы, не вызывающие напряжения в теле и привычные для занимающегося, например сидя на стуле со спинкой или лежа на спине. На первых этапах обучения предпочтительнее занятия в группах под руководством тренера, владеющего этим методом.
МЕСМЕРФранц (Mesmer F. А., 1734-1815). Родился в Австрии. В 1766 г. он был удостоен степени доктора медицины Венского университета за диссертацию «О влиянии звезд и планет как лечебных сил». Еще задолго до М. разрабатывались теории планетарного магнетического флюида (Парацельс, XVI в.), магнетических полей человека (Гельмонт, XVI в.), магнетотерапии (Максвелл, XVII в.). Под влиянием этих концепций М. вывел идею универсального флюида как особой физической субстанции, обладающей, наподобие магнита, особой силой, которую он назвал «животным магнетизмом». М. полагал, что в состоянии магнетического сна или транса некоторые люди могут предвидеть будущее, воспроизводить отдаленное прошлое, действие их органов чувств распространяется на любое расстояние, они способны видеть внутренность собственных тел или тел других людей, распознавать болезни, а также определять средства излечения.
Сущность механизма лечебного магнетизма для М. была наполнена физиологическим, а не психологическим содержанием. В начале своей практики М. с помощью магнита, а впоследствии без него с успехом лечил больных, добиваясь появления у них в состоянии транса «криза» (конвульсий), который, по его представлениям, приводил к более гармоничному распределению «нервного флюида» и тем самым способствовал исцелению.
М. вошел в историю психотерапии благодаря не каким-то научным открытиям, а разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте был полностью невербальным. Предложенный М. термин «раппорт» означал физический контакт, благодаря которому происходила передача «флюида» от магнетизера к пациенту. В условиях группового сеанса М. использовал различные намагнетизированные им предметы, прикасаясь к которым и друг к другу пациенты составляли цепь, по которой «циркулировал флюид». С этой же целью М. применял стеклянную палочку, которой прикасался к телу пациентов, а также музыкальные инструменты, звучание которых способствовало передаче магнетических волн. При индивидуальном сеансе М. активно использовал различные прикосновения (сдавливание своими коленями коленей пациента, сжатие рук и потирание пальцев, прикосновение и пассы вдоль тела).
Несмотря на критику различными комиссиями ученых теоретического обоснования М. своего метода, интерес в медицине и обществе к магнетизированию сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах знаменитых магнетизеров (месмеристов) привлекали внимание ученых и врачей (Бернгейм (Bernheim H.), Брейд (Braid J.), Льебо (Liebault А. А.), Шарко (Charcot J. M. и др.)) к феномену месмеризма, его изучению, что способствовало в XIX в. развитию научных теорий и практических методов гипнотизма.
МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии», в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994).
Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: «Все выигрывают и каждый заслуживает награды» (слова из «Алисы в стране чудес» Л. Кэрролла) — успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.
С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.
Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию,где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы — 452 исследования, интерперсональные методы — 63, методы релаксации — 66, аутогенная тренировка — 14, гипноз — 19, медитация — 15, эклектические и комплексные подходы — 22 исследования.
Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия — употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии — амбулаторная, групповая — и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность — психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров — время, способы и источники их измерения и разнообразие.
Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, — с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации,разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ.Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге;эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.
Оценка долговременного психоанализа.Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.
Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными — их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.
Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны.
Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации.
Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.
Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия — 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ — 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии.Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.
Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения — 20-33 занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто — отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии.Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.
Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения,мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения — методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико — 452 источника. Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами — агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии — менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, — драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление,поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6— 15 занятий, а в 15 исследованиях — и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.
Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения,предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) — ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами — в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.