Захаров А. И. Происхождение детских неврозов и психотерапия 21 страница

переживаний) состояний

тревоги

аффекта,

беспокойства и

волнений. Их амнезия,

вытеснение в сны

или диффузия в

левое полушарие

Обсессивного

Доминанты зас-

Торможение -

невроза

тойного

депрессия с

возбуждения

элементами

(навязчивые

эмоционального

страхи, мысли

оскудения,

опасения)

нивелирования

чувств Функциональную специализацию полушарий в клинике неврозов можно отразить в следующем виде:

Левое полушарие

Правое полушарие -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Тревога типа опасений (быть

Тревога типа диффузного чувства никем, не тем, не собой,

беспокойства ("а вдруг" что- опоздать, не успеть)

нибудь случится) Тревога трансформируется в

Тревога трансформируется в навязчивость

чувство страха. Навязчивые сомнения (само

Внушаемость как непроизвольное, рефлексия) - до степени идей

помимо сознания, самоуничижения

усвоение задаваемой извне информации Невротическая депрессия

Невротическая депрессия (моральный аспект)

(витальный оттенок) Проявление защитных механизмов Проявление защитных механизмов типа рационализации

типа вытеснения и амнезии

(забывчивости) Тревожно-мнительный тип

Аффективно-возбудимый тип реагирования

реагирования Модель последующего клинического Модель клиники истерического прорастания в виде психастении невроза

Примечание. Общей (интегративной) характеристикой для обоих полушарий будет беспокойство, внутренняя неудовлетворенность.

В связи с рассматриваемыми межполушарными соотношениями при неврозах затронем проблему левшества. Преобладание левой руки выявляется в пробах "писк комара" и "рука".

Проба "писк комара" применяется для определения внушаемости. Испытуемый становится спиной к врачу, который заявляет о "включении" прибора (игрушки), издающего звук, похожий на писк комара. Дети не только определяют звук, если "слышат", но и локализуют его по просьбе врача, преимущественно слева или справа от уха. Проба проведена у 74 детей с неврозами. Большинство детей (64% мальчиков и 63% девочек) находят источник звука слева, т. е. обнаруживают левостороннюю локализацию в восприятии неприятного звука (у мальчиков различия достоверны). Преобладание правополушарной активности заметно и на ЭЭГ, когда из "заинтересованных" полушарий достоверно преобладает правое.

Проба "рука" состоит в том, что после окончания беседы или игры врач внезапно подает руку ребенку, говоря: "До свидания". Из 112 детей с неврозами подали левую как более удобную руку 36%, т. е. каждый третий, без различий у мальчиков (34%) и девочек (37%). Проба "рука" чувствительнее, чем визуальное определение предпочтения левой руки по оценке родителей, составляющее 24% от общего числа детей с неврозами. К тому же все левши (в число которых входят и амбидекстры) являются "правшами" на момент обследования, т. е. переученными на манипулирование правой рукой. Средний возраст мальчиков при обследовании составляет у левшей 7, у правшей - 9 лет; у девочек, соответственно, 8 и 9 лет. Следовательно, при левшестве невротическая симптоматика выражена в более раннем возрасте. При разделении детей по возрасту до 10 лет и старше у мальчиков и девочек левшество достоверно преобладает в дошкольном и младшем школьном возрасте по сравнению с подростковым. У мальчиков соотношение составляет 59 и 7% (р<0,001), у девочек - 48 и 20% (р<0,05), т. е. у мальчиков левшество проходит раньше, а у девочек - позже, что подтверждают данные литературы о более раннем возрастании активности левого полушария у мальчиков.

Высокий процент левшества наблюдается у мальчиков с неврозом страха (52%), низкий - у мальчиков с обсессивным неврозом (0), что подчеркивает неодинаковую ведущую активность правого (невроз страха) и левого (обсессивный невроз) полушарий.

Вне клинической формы невроза, отдельно вычислен индекс страхов при левшестве и правшестве. У мальчиков он достоверно, а у девочек - как тенденция, выше при левшестве. Интересно, что страхов, отрицаемых детьми, но признаваемых родителями (т. е. вытесненных), больше при левшестве (тенденция). Эти данные подтверждают "заинтересованность" правого полушария в вытеснении неприятных чувств и переживаний.

Невропатия, резидуальная церебральная органическая недостаточность и упрямство (с точки зрения родителей) не оказывают существенного влияния на левшество мальчиков. У девочек имеется тенденция к возрастанию левшества при резидуальной церебральной органической недостаточности. Но и тогда необходимо иметь в виду ведущую клиническую симптоматику невроза.

О преобладающем функциональном аспекте левшества говорит и факт перемены подачи руки на правую после успешно проведенной терапии страхов и повышения общего эмоционального тонуса детей.

Приведем несколько выписок из историй болезни детей с неврозами, относящихся как к левшам, так и правшам с акцентом на клиническую симптоматику невроза. Объединяющими моментами во всех наблюдениях будут несоответствие отношения родителей психофизиологическим возможностям детей, в том числе типу темперамента, чрезмерно интенсивный объем интеллектуальных нагрузок, включая вербальную стимуляцию, моральные запреты и предписания, излишне ранняя социализация и рационализация чувств детей, блокирование возможностей отреагирования неприятных чувств и переживаний, отсутствие экспрессивно насыщенных игр, непосредственности в отношениях с детьми.

В одном наблюдении девочка 7 лет из неполной семьи обнаруживает беспокойство и страхи перед сном, которые, однако, полностью не осознаются и отрицаются в беседе с врачом. С самого начала предпочтение отдавала левой руке, будучи повышенно эмоционально чувствительной и впечатлительной, опережала сверстников в психическом и физическом развитии. Мать - инженер, тревожно-мнительна, чувства заменяет словами, контролирует каждый шаг дочери и требует от нее высоких интеллектуальных достижений. Еще до школы девочка испытывала перегрузку из-за принуждений в занятии музыкой, безупречном овладении нотной грамотой. В 1-м классе стала уставать, появились головные боли, раздражительность и возбудимость. Бабушка со стороны матери, с авторитарными чертами личности, постоянно следила, чтобы внучка пользовалась той рукой, "какой положено", постоянно делая замечания и ударяя по левой руке при ошибке. На приеме больная скована и напряжена, боится выразить чувства и желания, сделать что-либо не так, как нужно, "как положено". Играть, как дети, она не умеет, речь бесцветная и вялая, прерывается время от времени нервным кашлем. Впечатление о ней - как об эмоционально

опустошенной, запрограммированной на выполнение только определенного круга действий, лишенной спонтанности и непосредственности в выражении чувств. Диагноз - неврастения. В ее происхождении имеет значение "левосторонний" тип воспитания при отсутствии возможностей для эмоционального отреагирования. Клинически это выражается нарастанием как астенических расстройств (преимущественно левое полушарие), так и страхов (правое полушарие) с появлением левосторонне ориентированной неуверенности в себе и опасений. В другом наблюдении мальчик 12 лет из неполной семьи учится в английской школе с техническим уклоном. С ним постоянно занимаются отец и родители отца - оба профессора: лингвист и философ. Все дружно заставляют неоднократно переписывать уроки, выискивая малейшие ошибки и требуя отличных достижений, но сын "не тянет", все больше устает, жалуется на головную боль, с трудом засыпает, иногда обмачивается ночью. На уроки уходит до 4 ч и больше; отец сидит рядом и заставляет без конца повторять вслух материал, зазубривать его. Например, сын многократно повторяет, где располагается Англия, а утром говорит, что она в Африке или неизвестно где. Одновременно с утомляемостью становится все более рассеянным и забывчивым, долго не может сосредоточиться, легко отвлекается. Взрослые считают это ленью и только усиливают требования и моральное давление. Мать - инженер по профессии, живет отдельно, с младшим сыном, поделив таким образом детей с мужем. До развода родители постоянно ссорились из-за старшего, занимаясь словесными перебранками и безуспешно выясняя, кто прав, кто виноват. Мать часто срывала раздражение на сыне, била по голове при "чрезмерной" активности. Отец же, пытаясь забыться и отвлечься от семейных неурядиц, злоупотреблял в то время алкоголем, полностью передоверив воспитание жене (в свое время его родители тоже отдали его в специализированную школу с английским языком и заставляли любыми способами учиться на "отлично". К концу школы заметно уставал, беспокоили головные боли, диагностирована язвенная болезнь желудка. Несмотря на отсутствие интереса, родители уговорами, посулами и угрозами заставили поступить в технический вуз, где преподавал отец. Сын несколько раз брал академический отпуск, пока не перевелся, уже по собственному желанию, в гуманитарный вуз). Его история повторяется, как мы видим, с сыном, но отец не хочет признать этого, подсознательно надеясь, что сын может восполнить то, в чем он сам когда-то оказался несостоятельным и незаинтересованным. Здесь отчетливо прослеживается характерный для отцов в наших наблюдениях психологический защитный механизм проекции по типу: "Мне было тяжело, трудно, так пусть будет тяжело, трудно и ему, пусть узнает, "почем фунт лиха". Что же касается мальчика, то в подоплеке его клинической картины неврастении налицо торможение более активно функционирующего у него правого полушария при одновременной все более нарастающей вербально-знаковой нагрузке на левое. Проявляется это, с одной стороны, "правосторонними" вспышками раздражения и возбуждения, т. е. отрицательными эмоциями, их непроизвольным отреагированием, а с другой - развитием церебрастенических расстройств, забывчивости и рассеянности, выполняющих определенную защитную функцию - предохранение левого полушария от чрезмерной, запредельной и не свойственной ему информативной нагрузки.

В следующем наблюдении мальчик 7 лет с неврозом страха и заиканием, будучи еще с неустойчивым, маргинальным темпераментом, испытывает постоянную стимуляцию, подгонку со стороны матери с холерическим темпераментом и чрезмерные ограничения со стороны отца с флегматическим темпераментом. В семье, как это часто бывает у детей с заиканием, много взрослых, в данном случае и вербально-информативная нагрузка на левое полушарие особенно велика. К тому же он посещает "школу полного дня", где немало детей устают от шума, жалуясь на головную боль дома. Ночью нередко просыпается в состоянии страха, кричит, утром ничего не помнит из пережитого. Ночные страхи являются, таким образом, своеобразным способом отреагирования накапливаемых днем в правом полушарии отрицательных эмоций. Возникающее после страшных снов защитное торможение препятствует их осознанию утром. При этом актуальность дневных страхов несколько ослабевает, пока они снова не накапливаются в критических пределах и не происходит очередной приступ ночного страха. Здесь мы видим определенный механизм психического гомеостаза - непроизвольно происходящего регулирования нервно-психического напряжения. Острота ночных страхов была бы меньшей, если бы мальчик мог выразить свое несогласие, протест или хотя бы отреагировать его в игре. Но он был лишен своего слова в семье, вместо игр были постоянные занятия, чтение, заучивание наизусть, декламация, т. е. его левое "несвойственное" полушарие было перегружено, а правое - "недогружено". Но это еще не все. В семье был так называемый "лечебно-охранительный" режим, который понимался как беспрекословное выполнение бесчисленных распоряжений взрослых при отсутствии активных эмоций и игр, общения со сверстниками. Помимо этого, взрослые беспрестанно заставляли повторять каждое неправильно произнесенное слово, говорить только на выдохе, медленно и нараспев, что создавало непосильную нагрузку для еще достаточно быстрого по темпераменту мальчика и только фиксировало его речевые нарушения в виде заикания клонического типа. Эмоции же у него были представлены главным образом страхами, достигающими своего клинического апогея во время сна.

В плане темперамента аналогичная ситуация и у мальчика 9 лет с диагнозом "обсессивный невроз". Он также единственный в семье, и на него приходятся 4 взрослых с техническим образованием. Рано развивался, читал в 5 лет, еще до школы занимался иностранным языком и музыкой. По мере увеличения интеллектуального прессинга взрослых становился все более скованным и неловким, медлительным, временами возбудимым и нетерпеливым, т. е. наблюдалось клиническое заострение крайних сторон его конституционально неустойчивого, маргинального темперамента. Но все это - предпосылка того, что с ним произошло в школе, где властная, не терпящая никаких отклонений от своей методики учительница стала требовать четкого, по всем правилам, чтения, подчеркивая при всех недостатки звукопроизношения у мальчика. Дома же, по совету учительницы, все взрослые стали заставлять читать и учить уроки вслух. Одновременно как "бесперспективный" был исключен из спортивной секции, куда ходил с желанием. Подобные стрессы, как и повышенная нагрузка из-за продолжающегося посещения двух школ, не прошли бесследно. Он стал неестественно для себя медлительным, мучительно, как заикающийся, подбирать слова, явно опасаясь сказать что-либо не то, не так, как следует. Помимо нарастающего беспокойства и психической астении, усиления нейродермита, стал часто жаловаться на боли в животе после школы (обследование не выявило патологии), по утрам тошнило, вставил вялым, раздражительным. Если и раньше он никогда не смеялся, то теперь стал печальным, подавленным, временами плаксивым, т. е. появились признаки латентной, в данном случае психогенно обусловленной, депрессии. Одновременно с этим становится все более мнительным, сомневающимся в правильности своих решений, неуверенным в себе, "потерявшим", как видим, не только "свой" темперамент, но и свое чувство "я". Его болезненно перенапряженное, пусть и достаточно активное, левое и заторможенное, "невключенное" правое полушария создали клиническую картину развития тревожно-мнительных черт характера и астенодепрессивных наслоений.

У девочек-подростков депрессивные невротические наслоения встречаются чаще, чем у мальчиков, но также при эмоциональной заторможенности правого полушария и интеллектуально-рациональной перегрузке левого. Типична в этом случае клиническая картина неврастении с депрессивными и истерическими включениями, прежде всего у девочек с флегматическим темпераментом, неразговорчивых, склонных к импрессивному выражению чувств. Подобные черты под воздействием длительного стресса, связанного с односторонней интеллектуальной стимуляцией, завышенными требованиями взрослых, чрезмерным моральным давлением,

клинически заостряются, создавая эффект меланхолически-заторможенного, вялого и безынициативного, а по существу - неврастенического (гипостенического) типа реагирования.

Подобная ситуация наблюдалась у 2 девочек 13 лет. Обе - "правополушарные", эмоционально чувствительные и впечатлительные, но уже заторможенные, чрезмерно усталые, не способные эмоционально выразить себя не столько из-за флегматического темперамента, сколько из-за интеллектуального диктата и эмоциональных ограничений со стороны матерей с гиперсоциальными и паранойяльными чертами характера. Обе учатся в специальной языковой и музыкальной школах одновременно, испытывая затруднения в письме, графике и, как это бывает у "правополушарных" и что вообще характерно для детей с неврозами, часто не могут свободно, непринужденно выразить словами то, что думают, тем более чувствуют и догадываются. Не удивительно, что у них после очередного вирусного ОРЗ с обычным для него ларинготрахеитом голос так и "не восстановился". Это позволило длительное время не ходить в школу, устранив таким образом продолжение гонки за успехом, не приносящей чувства удовлетворения и удовольствия, и избежать дальнейшего перенапряжения нервно-психических сил. Психогенная, по истерическому типу закрепленная, афония позволила также исключить принудительность общения в школе, чем они в немалой степени тяготились, как и повышенными, не свойственными им, левополушарными требованиями к речи.

Заметим, что такая форма психотерапии как игровая, проводимая в эмоционально насыщенном, экспрессивном ключе, способна восстановить активность правого полушария. При этом нередко происходит общее оживление эмоциональной активности, как пишет в дневнике одна из наших пациенток с невротической депрессией и тревожно-мнительным развитием: "За последнее время замечаю, что значительно изменилась. Как бы прозрела. Открылось четвертое измерение. Мир стал светлее, глубже, наполнился звуками и перестал быть односторонним, серым. Грусть и беспричинная тоска постепенно отступили. Все встало на свои места". В то же время она почувствовала, что математические дисциплины стали даваться труднее, хотя по-прежнему у нее и были хорошие оценки. В дальнейшем все настроилось. Речь идет о своеобразном балансе - выравнивании неестественно измененной функциональной активности полушарий, что, кстати, позволило избавиться от навязчивых опасений и сомнений, преследовавших ее раньше.

В другом случае девочка-левша 9 лет с диагнозом "неврастения, заикание" после серии игровых занятий написала: "Мне впервые за многие годы (а ей всего 9 лет) захотелось прыгать, бегать, кричать. А когда напрыгалась, захотелось лечь, уснуть и ни на что не обращать внимания". Одновременно с этим ухудшилась речь в плане заикания и ослабло болезненно заостренное отношение к оценкам в школе (учится она на "отлично"). Произошло восстановление естественного функционального

баланса полушарий, сопровождаемое увеличением активности "блокированного" правого и снижением гипертрофированной активности левого полушария при подчеркивании его еще во многом физиологической (левшество) и возрастной "несвойственности" в виде временного усиления речевых расстройств - заикания. Тогда нами была успешно использована гипнотерапия с целью устранения последствий церебрастенических (левополушарных) расстройств и восстановления функции речи

Подобные примеры показывают необходимость учета в психотерапии рассмотренных особенностей динамики межполушарных соотношений и последующего укрепления тонуса "я" посредством гипнотерапии.

Вполне достаточна иногда и своевременная консультация, позволяющая самим родителям скорригировать некоторые из сторон отношений с детьми. В этой связи следует сказать о "правополушарном" мальчике 7 лет, посещающем год назад переполненный "нулевой класс", где уже культивировалась гонка за оценками; вместо "дополнительных" игр были назидания, а дневной сон числился только на бумаге, поскольку никто из детей не спал, уставая еще больше от ничегонеделания и вынужденного сдерживания себя. В семье 4 взрослых с высшим техническим образованием болезненно воспринимают оценки мальчика, заставляют много читать вслух, поскольку у него "не та дикция". Заметим, что у отца с холерическим темпераментом быстрая и напряженно-сбивчивая речь; у матери с флегматическим темпераментом речь, наоборот, медленная, вязкая, обстоятельная, что оттеняет ее тревожно-мнительный характер. Помимо школы, мальчик с нежеланием посещает занятия по английскому языку, и мать собирается переводить его в языковую школу. Пока же его все заставляют неоднократно переписывать уроки, часто обрывают речь, фиксируют запинки и водят к логопеду, который учит говорить медленно, нараспев, природно быстрого, с холерическим темпераментом мальчика. Ухудшение его состояния (повышенная утомляемость, отвлекаемость, головные боли) и сохранение заикания на прежнем уровне заставило родителей обратиться за консультацией. Рекомендации были следующими: 1) обеспечить большую двигательную и эмоциональную разрядку; 2) не ограничивать в разговоре; пусть говорит так, как хочет; не обрывать речь; 3) не заставлять читать вслух, как и принуждать читать большое количество книг; 4) прекратить занятия английским языком, оставить в той же школе; 5) не опекать по мелочам; 6) изменить отношение к оценкам, получаемым в школе; спокойнее реагировать на них; 7) не требовать переписывать уроки; 8) отцу говорить, не торопясь; 9) исключить занятия с логопедом.

Родители последовали этим советам, вместе с чем постепенно улучшилось общее состояние мальчика и прекратилось заикание.

Развитие фазовых состояний при неврозах рассмотрим в связи с динамикой процессов возбуждения и торможения. В отличие от их одностороннего заострения, появление уравнительной фазы означает уменьшение возбудимости и повышение тормозимости. Уравнительная фаза - следствие психической астении, утомления нервных клеток. Причем, с одной стороны, ребенок, будучи инертным, не может быстро включиться, возбудиться, ярко выразить свои чувства, в том числе обиды, досады и гнева, а с другой стороны, не может и затормозиться, сдержать свои чувства, приобретающие все более непроизвольный характер. Характерными признаками уравнительной фазы являются утомление, пресыщение, потеря интереса, отсутствие ярких чувств и переживаний, реагирования на привычные и в то же время запредельные требования взрослых, когда ребенок "не слышит", проявляет упрямство с точки зрения окружающих. Уравнительная фаза характерна прежде всего для клинической картины неврастении.

В следующей, парадоксальной, фазе обнаруживается слабая реакция на сильные, большей частью реальные, раздражители, и, наоборот, слабые, большей частью воображаемые, раздражители или стимулы вызывают сильную, неадекватную реакцию. Объясняется это действием как защитного торможения в условиях избыточной стимуляции и перевозбуждения, так и заострением чувствительности, главным образом за счет развития психической сенсибилизации или идиосинкразии -

условно-рефлекторных патологических стереотипов реагирования. Подобная ситуация типична для невроза страха, когда реальные раздражители, опасность оказывают меньшее воздействие, чем вызываемые воображением страхи. В более широком плане парадоксальная фаза характеризуется аффективно заостренным звучанием внутренних ощущений или переживаний беспокойства, тревоги, страха, раздражения, обиды и недовольства, приобретающих определенное саморазвитие и клиническое значение в условиях продолжающегося стресса, невозможности эмоционального отреагирования и конструктивного решения возникающих проблем. Вместо их рациональной переработки в состоянии бодрствования происходит иррациональная переработка во время сновидений, которые вследствие своей аффективной загруженности все более теряют приспособительную, защитную функцию, являясь дополнительным источником психической травматизации.

Выраженность ультрапарадоксальной фазы зависит от развития болезненных функциональных очагов или доминант застойного возбуждения, преимущественно в левом полушарии, при нарастании процесса торможения в правом. Более широко - это процесс диссоциации или дезинтеграции межполушарного взаимодействия, сопровождающийся появлением навязчивых, в первую очередь контрастных, представлений. Одну девочку 13 лет с обсессивным неврозом беспокоили навязчивые мысли о плохих людях как хороших и наоборот. Начало этому было положено в семье, когда тревожно-мнительная и гиперсоциально настроенная мать находилась в постоянном конфликте с подавляющей ее волю бабушкой, что, впрочем, не мешало им вместе негативно относиться к отцу, которого любила дочь и который вынужден был в конце концов уйти из семьи. Нетрудно догадаться, что мать и бабушка оказывают сильное психологическое давление на девочку, большей частью морального и интеллектуального плана, а авторитаризм бабушки находит выражение в бесчисленных запретах на ее спонтанную, эмоционально непосредственную деятельность. К тому же верующая бабушка не допускает никаких выражений отрицательных чувств у девочки, особенно в первые годы ее жизни, считая их "от беса, лукавого". В этих условиях постепенно уменьшаются непосредственность и эмоциональная активность девочки; она становится все более заторможенной, временами возбужденной, т. е. происходит реактивный процесс торможения ее правого, ведущего полушария (хорошо рисует, занимаясь в изостудии, обладает развитым образным мышлением, эмоциональной чувствительностью и впечатлительностью). Налицо и столкновение (сшибка) чувства долга по отношению к матери и бабушке и чувства любви к отцу как основа, мотивация ее неразрешимого внутреннего конфликта, поскольку она не может отказаться от родителей или испытывать к ним устойчивые недружелюбные и агрессивные чувства. Заторможенное правое и перегруженное, возбужденное левое полушарие создают эффект диссоциации в межполушарных соотношениях с образованием в левом полушарии доминанты навязчивых мыслей из-за вытеснения из правого полушария отрицательно направленных чувств, тревоги и беспокойства. Наряду с левополушарно развитым чувством долга, обязанности, ответственности, что объединяется понятием "совесть", это создает эффект сшибки, поскольку левое полушарие "не пропускает" неприемлемых, отрицательно сфокусированных чувств из правого и вместе с тем не может вследствие своей перегруженности (астении) обеспечить необходимый осознанный, рациональный контроль за ними. В итоге, о хороших людях (оцениваемых с социальной точки зрения левополушарным мышлением) девочка думает плохо, т. е. воспринимает, чувствует их такими (правополушарный, чувственный тип оценки).

О наличии ультрапарадоксальной фазы можно составить впечатление и в тех случаях, когда вместо радости возникает беспокойство, гнев заменяют слезы, новое пугает, а печаль возбуждает, или когда ребенок плачет и смеется одновременно. Ультрапарадоксальная фаза - не всегда только клинический феномен. Нередко она имеет место в 2 года - в периоде так называемого "упрямства", когда ребенок выполняет требования взрослых "наоборот": вместо того, чтобы поднять, - бросает, одевается, когда ему говорят, что не надо, т. е. все делает подчеркнуто по-своему, так, как хочется. Здесь явное столкновение (сшибка) между отрицательным восприятием чрезмерных, в чем-то запредельных, требований взрослых, ограничивающих спонтанное выражение чувств и не позволяющих отреагировать те эмоции, которые ребенок еще не считает отрицательными (эффект блокировки или торможения правого полушария), и формирующимся чувством "я", осознанием себя (что можно расценить как преимущественно левополушарный феномен). Негативизм не выражен в тех случаях, когда родители учитывают природную эмоциональную активность детей, дают возможность в спонтанной игре или самостоятельном времяпрепровождении выразить чувства возбуждения, гнева и плача и вместе с тем не препятствуют их желанию быть собой.

Изменение нервно-психической реактивности и приспособительных функций организма происходит в условиях функциональных расстройств тонуса коры и нарушений корково-подкорковых соотношений, в том числе влияния со стороны таламуса (чувствительность), гипоталамуса (вегетососудистая регуляция) и ретикулярной формации (энергетический потенциал). Анализ этих соотношений не входит в нашу задачу. Главное - все эти изменения опосредованы длительным стрессом, создающим нервно-психическое напряжение с функциональными расстройствами корково-подкорковых

соотношений и межполушарного взаимодействия в целом. Здесь многое зависит от конституциональных особенностей и преморбидных характеристик личности, облегчающих или затрудняющих появление психогенно обусловленных невротических расстройств, а также исходной дефицитарности определенных систем организма, которые, как места его наименьшего сопротивления, в первую очередь подвергаются стрессовым воздействиям, точнее их нервно-соматическим и эндокринно опосредованным последствиям.

Завершающей стадией рассматриваемых патофизиологических изменений будет появление развернутой клинической картины невротического заболевания. С системных позиций клиника неврозов - это реактивно происходящий процесс изменения постоянства психической и нервно-соматической среды организма, возникновения относительно устойчивых патодинамических структур, нарушения произвольной регуляции поведения и развития невротических симптомов. Клиника неврозов тесно связана с ослаблением защитных сил организма, снижением его тонуса, реактивности, отсутствием эффективной психической саморегуляции наряду с изменением самочувствия и восприятия себя. Происходящие невротические, большей частью непроизвольные, не управляемые волей, сознательным контролем, изменения нарушают адаптацию к окружающей среде, что вместе служит источником дополнительных и опять же неразрешимых переживаний для детей, все более отличающихся своим поведением от сверстников. Нарастающие затруднения в реализации своих возможностей, утверждении себя, раскрытии творческого потенциала являются основой специфических изменений личности при неврозах, тем более выраженных, чем длительнее течение невроза и тяжесть неблагоприятно сложившейся жизненной ситуации в целом.

В обобщенном виде патогенез неврозов у детей и подростков можно представить следующим образом (см. схему).

Изменения личности. В результате длительного течения неврозов они могут быть сгруппированы следующим образом: 1) снижение общей продуктивности и активности за счет нарастания астенических расстройств и пораженческих настроений; 2) увеличение беспокойства и тревожности, появление аффективной настороженности и защитно-избегающего эгоцентрического типа поведения; 3) эмоционально-депримированный фон настроения; 4) развитие неуверенности в себе и затруднений в прогнозировании событий; 5) зависимость от других в общении вследствие аффективно-заостренного ожидания повышенного внимания к себе, сочувствия и поддержки; 6) субъективизм в оценках при реактивно обусловленной негибкости мышления и его иррациональной переработке; 7) непоследовательность и противоречивость в поступках.