Анкета для родителей детей 4—18 лет
ФАМИЛИЯ РЕБЕНКА______
ИМЯ____________ОТЧЕСТВО_
ПОЛ_____________НАЦИОНАЛЬНОСТЬ_________________________
мальчик (1) девочка (0)
Дата заполнения анкеты Дата рождения ребенка
___ __ 19__ __ __ 19__
число мес год число мес год
В каком классе учится ваш Отвечая на эти вопросы,
ребенок придерживайтесь, пожалуйста,
__/ «__» вашей личной точки зрения,
Если ваш ребенок еще не ходит даже если вы думаете,
в школу, сделайте, пожалуйста, что другие члены семьи
пометку в этом квадрате. ٱ не будут с ней согласны.
ПРОФЕССИИ РОДИТЕЛЕЙ, если даже вы не работаете сейчас. (Назовите, пожалуйста, профессию, которую выи ваш супруг(а) получили или по которой вы работали большую часть своей профессиональной карьеры. Будьте, пожалуйста, точны в указании своей профессии. (Например, инженер-автомеханик, сборщик, продавец.)
папина ________________________________
мамина _____________________________
Образование родителей: мама папа
неполное среднее ....................... ٱ ٱ
среднее ....................... ٱ ٱ
среднее специальное ....................... ٱ ٱ
незаконченное высшее ..................... ٱ ٱ
высшее ....................... ٱ ٱ
Ответы на этот опросник были даны: __
(мамой — 0, папой — 1)
Кем-нибудь другим (укажите степень родства по отношению к ребенку)
| I. Назовите, пожалуйста, увлечение(кружки,коллекционирование, игры — все, что интересно вашему ребенку, включая спорт). Примерами могут служить коллекционирование марок, игра на музыкальных инструментах, чтение, драмкружок, вязание, катание на коньках и т.д. | а) ________________ б) _______________ в) _______________ г) у него/нее нет увлечений ٱ | ||||||
| По сравнению с другими детьми того же возраста, времени он(она) проводит, занимаясь этим(и) увлечением? : | По сравнению с другими детьми того же возраста, как много насколько успешен(а) он(она) в этом? | ||||||
| Не знаю а)ٱ б)ٱ в)ٱ | Меньше других ٱ ٱ ٱ | Как все ٱ ٱ ٱ | Большедругих ٱ ٱ ٱ | Не знаю ٱ ٱ ٱ | Меньше других ٱ ٱ ٱ | Как все ٱ ٱ ٱ | Большедругих ٱ ٱ ٱ |
| II. Перечислите, пожалуйста, все обязанности, которые есть у вашего ребенка. Например, уборка постели, мытье полов, подметание, покупка хлеба, сидение с младшим братом/сестрой и т.д. | По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо он (она) с ними справляется? | ||||||
| Не знаю | Хуже других | Как все | Лучшедругих | ||||
| а)__________________________ б)_________________________ в)____________________________ г) у моего ребенка нет никаких обязанностей ٱ | а)ٱ б)ٱ в)ٱ | ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ | |||
III. 1. Сколько близких друзей у вашего ребенка? (Не считая братьев и сестер.)
ни одного ٱ 1 ٱ 2 или 3 ٱ 4 или больше ٱ
2. Сколько (примерно) раз в неделю ваш ребенок делает что-нибудь (играет, занимается в кружках, гуляет со своими друзьями, не считая братьев и сестер) вне школы или детского сада?
Реже, чем один раз в неделю ٱ
1 или 2 ٱ
3 или больше ٱ
IV. По сравнению с другими детьми того же возраста, насколько хорошо ваш ребенок:
| Хуже, чем другие | Как все другие | Лучше, чем другие | |
| а) дружит с сестрами/братьями б) общителен(а), легко сходится с другими детьми в) хорошо себя ведет с родителями г) играет, и занимается сам с собой д) не имеет братьев/сестер | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ |
V. 1. Как, с вашей точки зрения, учится ваш ребенок (для школьников)? Если ваш ребенок не посещает школу, назовите, пожалуйста, причину ______________
| Неудовлетворительно | Хуже, чем другие | Как все другие | Лучше, чем другие | |
| а) чтение или литература б) русский язык в) история г) математика д) физика с) химия ж)биология, природовед. з)другие школьные предметы (укажите, какие) ____ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ | ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ |
2. Обучается ли ваш ребенок в какой-либо специальной школе или в каком-либо специальном классе? ٱ
Назовите, пожалуйста, специализацию __________
3. Оставался ли ваш ребенок когда-либо на второй год? ٱ
Назовите, пожалуйста, в каком году и по какой причине
4. Есть ли (были ли) у вашего ребенка проблемы, связанные с успеваемостью или поведением в школе? ٱ
Перечислите их, пожалуйста _______________
Назовите, пожалуйста, когда начались эти проблемы?
__
Разрешились ли эти проблемы? Когда?________________________________
5. Есть ли у вашего ребенка какие-либо хронические заболевания, физические нарушения или задержка психического развития? ٱ
Пожалуйста, назовите_______________
6. Что вас в вашем ребенке беспокоит больше всего?____________________
7. Что вас радует больше всего в вашем ребенке? Что в нем хорошего?______________________________
Далее следует список утверждений, описывающих поведение детей и подростков. Если данный пункт соответствует поведению вашего ребенка в настоящее время полностью или почти полностью, то обведите, пожалуйста, цифру «2» в графе ответов. Если данный пункт описывает поведение, характерное для вашего ребенка только в некоторой степени или только иногда, то обведите цифру «1». И наконец, если данное утверждение вообще не соответствует поведению вашего ребенка обведите цифру «0».
0= Вообще не соответствует (насколько мне известно)
1=В некоторой степени (иногда) соответствует
2= В настоящее время (всегда) соответствует
| 0 1 2 1. Ведет себя, как маленький (поведение не соответствует возрасту) | |
| 0 1 2 2. Огрызается, спорит | |
| 0 1 2 3. Хвастается, задирается | |
| 0 1 2 4. Не может сконцентрироваться, удержать свое внимание на чем-то одном | |
| 0 1 2 5. Не может отделаться от навязчивых мыслей, | |
| Опишите, пожалуйста_______ | |
| 0 1 2 6. Не может усидеть на месте, неутомим, слишком активен | |
| 0 1 2 7.Слишком зависим от взрослых, несамостоятелен | |
| 0 1 2 8.Жалуется на одиночество | |
| 0 1 2 9.Неорганизован, рассеян | |
| 0 1 2 10.Много плачет | |
| 0 1 2 11.Жесток, задирист и злобен по отношению к другим | |
| 0 1 2 12.Много фантазирует и выдумывает, погружен в свои мысли | |
| 0 1 2 13.Любит, чтобы на него обращали внимание | |
| 0 1 2 14.Намеренно ломает и уничтожает свои игрушки, книги, вещи | |
| 0 1 215.Нарочно ломает и уничтожает вещи, принадлежащие семье, родителям и другим людям | |
| 0 1 2 16.Непослушен дома | |
| 0 1 2 17.Непослушен в школе | |
| 0 1 2 18.Плохо ест | |
| 0 1 2 19.Не ладит с другими детьми | |
| 0 1 2 20.Не чувствует себя виноватым, даже если сделал что-нибудь плохое | |
| 0 1 2 21.Ревнив | |
| 0 1 2 22.Боится, что может подумать или сделать что-нибудь плохое | |
| 0 1 2 23.Считает, что всегда должен быть безупречным | |
| 0 1 2 24.Ему кажется, что никто его не любит | |
| 0 1 2 25.Ему кажется, что другие люди хотят ему досадить или причинить вред | |
| 0 1 2 26.Чувствует себя неполноценным, никчемным | |
| 0 1 2 27.Ввязывается в драки | |
| 0 1 2 28. Его часто дразнят | |
| 0 1 2 29. Водится (входит в компании) с другими детьми, которые часто попадают в неприятные истории или даже затевают их | |
| 0 1 2 30. Слышит вещи, которых, кроме него, никто не слышит. Опишите, пожалуйста______________________ | |
| 0 1 2 31.Несдержан, импульсивен, действует необдуманно | |
| 0 1 2 32.Предпочитает одиночество | |
| 0 1 2 33. Обманывает, мошенничает | |
| 0 1 2 34.Нервный, чувствительный, напряженный | |
| 0 1 2 35. Нервные движения или тики (подергивание век, покусывание губ, постукивание ногой по полу и т.д.) | |
| 0 1 2 36. Нелюбим другими детьми | |
| 0 1 2 37.Слишком боязлив и тревожен | |
| 0 1 2 38. Частые головокружения | |
| 0 1 2 39.Считает себя виноватым во всем | |
| 0 1 2 40.Переутомлен | |
| 0 1 2 41.Слишком много весит | |
| 0 1 2 42. Имеет проблемы, связанные со здоровьем, медицинская причина которых неясна: | |
| 0 1 2 а) телесные боли (не включая головные); | |
| 0 1 2 б)головные боли; | |
| 0 1 2 в) тошнота, недомогание; | |
| 0 1 2 г) проблемы с глазами. Опишите, пожалуйста |
| 0 1 2 д) сыпи или другие кожные заболевания; |
| 0 1 2 е) боли в животе или судороги; |
| 0 1 2 ж) отрыжка; |
| 0 1 2 з) другие физические проблемы. Опишите, пожалуйста___________ |
| 0 1 2 43. Агрессивен, нападает на людей | |
| 0 1 2 44.Плохо учится | |
| 0 1 2 45.Плохо скоординирован, неуклюж | |
| 0 1 2 46.Предпочитает проводить время и играть с детьми более старшего возраста | |
| 0 1 2 47.Предпочитает проводить время и играть с детьми более младшего возраста | |
| 0 1 2 48.Отказывается разговаривать | |
| 0 1 2 49.Снова и снова повторяет одни и те же действия. | |
| (Например, теребит пуговицу, проверяет, закрыты ли двери, и т.п.) Опишите, пожалуйста | |
| 0 1 2 50.Убегает из дома | |
| 0 1 2 51.Крикливый | |
| 0 1 2 52.Скрытен, держит все в себе | |
| 0 1 2 53.Видит что-то, что, кроме него, не видит никто. | |
| Опишите, пожалуйста____________________________ | |
| 0 1 2 54. Стеснителен, легко смущается | |
| 0 1 2 55.Часто играет с огнем, устраивает поджоги | |
| 0 1 2 56.Выставляет себя напоказ, паясничает | |
| 0 1 2 57.Застенчив или робок | |
| 0 1 2 58.Безучастно (с отсутствующим видом) смотрит куда-то или на что-то | |
| 0 1 2 59.Ворует в кругу семьи (у родителей или братьев и сестер) | |
| 0 1 2 60.Ворует вне дома | |
| 0 1 2 61.Ведет себя странно. Опишите, пожалуйста |
| 0 1 2 62. Имеет странные идеи. Опишите, пожалуйста_____________________________ |
| 0 1 2 63.Упрям, угрюм и раздражителен |
| 0 1 2 64.Внезапные перемены настроения |
| 0 1 2 65.Дуется, обидчив |
| 0 1 2 66Подозрителен |
| 0 1 2 67.Ругается матом, использует неприличные слова |
| 0 1 2 68. Слишком разговорчив |
| 0 1 2 69. Дразнится |
| 0 1 2 70.Вспыльчив, легко выходит из себя |
| 0 1 2 71. Слишком много думает о сексе |
| 0 1 2 72.Угрожает людям |
| 0 1 2 73.Прогуливает школу |
| 0 1 2 74.Недостаточно активен и энергичен |
| 0 1 2 75.Несчастлив, грустен, угнетен |
| 0 1 2 76.Слишком шумный, говорит слишком громко |
| 0 1 2 77.Употребляет спиртное или наркотики. Опишите, пожалуйста_____________________________ |
| 0 1 2 78.Сознательно ломает и портит вещи |
| 0 1 2 79. Замкнут, не вступает в контакты с другими |
| 0 1 2 80.Чем-то взволнован, обеспокоен |
Пожалуйста, проверьте, на все ли вопросы вы ответили. Пожалуйста, подчеркните все вопросы (утверждения), которые вам непонятны, вызвали сомнения или раздражение.
Приложение 5