Психологический контроль

В настоящее время накоплено много лабораторных и полевых эмпирических данных, свидетельствующих о наличии связи между чувством психологического контроля и более хорошей адаптацией к неприятным событиям, таким как вредные побочные эффекты медицинских процедур и сами болезни. В своей обзорной статье Сьюзанн Томпсон (Suzanne Thompson, 1981) выделяет четыре

вида контроля: информационный контроль, когнитивный контроль, поведенческий контроль и так называемый ретроспективный контроль. Ретроспективный контроль — это восстановление чувства контроля путем принятия личной ответственности за отрицательное событие, которое уже произошло. Например, Жанофф-Булмэн (Janoff-Bulman, 1979) сообщает, что жертвы изнасилования часто обвиняют самих себя в том, что были изнасилованы, возможно для того, чтобы вновь обрести чувство контроля и быть уверенными в том, что они смогут предотвратить повторение этого события. Булмэн и Уорт-мэн (Bulman, Wortman, 1977) в своем исследовании жертв несчастных случаев, страдающих параличом нижних или всех конечностей, предположили, что довольно высокий уровень самообвинения среди этих жертв может отражать их потребность в восстановлении контроля путем принятия ответственности за событие, которое привело к возникновению их проблем. С такой точки зрения принятие на себя вины за возникновение рака должно вести к улучшению психологической адаптации. Однако психодинамический подход приводит к прямо противоположному прогнозу: самообвинение ухудшает адаптацию из-за возникновения чувства вины. Какая же из этих теорий верна?

В одном из наших вопросов женщин просили выбрать, кто виноват в их болезни: они сами, какой-то другой человек, окружающая среда или случайность. Среди всех названных причин на первом месте по частоте находится случайность, а на втором — окружающая среда. Сравнительно небольшое количество больных (17%) считают, что только они сами виноваты в том, что заболели раком, и лишь совсем немногие (5%) думают, что виноват кто-либо другой. (Когда больная раком обвиняет в своем заболевании кого-то другого, то это всегда либо ее врач, либо ее бывший муж!) Мы также задавали несколько вопросов о том, верит ли женщина, что она может контролировать течение своей болезни после того, как диагноз уже поставлен, — например, может ли она предотвратить рецидив рака. В отличие от вопроса о первопричине рака более значительное число женщин верит, что они контролируют течение своей болезни. Для некоторых этот контроль заключается в том, что они вни-мательно наблюдают за своим организмом, чтобы обратиться за лечением при первых признаках каких-либо отклонений. Для других контроль состоит в общем поддержании хорошего здоровья с помощью правильного питания и физических упражнений. Третья группа женщин контролирует болезнь, сохраняя положительные установки. А четвертая группа использует для предотвращения рецидива рака различные психологические методики, такие как воображение, медитация, самогипноз и другие.

В целом ответы на эти два вопроса, которые касаются, с одной стороны, восприятия причин рака, а с другой — восприятия ответственности за течение рака после его обнаружения, указывают на концептуальное значение различия между ответственностью за первопричины рака и ответственностью за решение проблемы. Многие из наших женщин, по-видимому, наилучшим образом подходят к обоим вопросам об ответственности, подтверждая тем самым прогнозы обеих теорий. Они избегают чувства вины, возникающего при самообвинении, считая причиной своей болезни случайность или факторы среды, но пользуются психологическими преимуществами, которые дает чувство контроля, предпо-лагая, что они могут как-то влиять на течение рака после того, как он уже обнаружен.

О важности психологического контроля говорит и то, как эти женщины подходят к своему лечению в послеоперационном периоде. Поскольку накоплено сравнительно мало информации о том, как больные раком придерживаются медицинского режима... мы посвятили этому вопросу значительную часть своего интервью. Во-первых, нас интересовало, соглашаются ли больные на вспомогательную терапию, а именно на радиационную или химиотерапию. Мы также изучали, как они выполняют рекомендации, которые можно считать необязательными, — например, регулярное самоисследование груди, упражнения для рук и воздержание от курения. И наконец, мы исследовали, как эти женщины применя-ют для контроля над побочными эффектами терапии нетрадиционные методы, такие как воображение, релаксация и медитация.

Невыполнение предписаний врача вообще является серьезной медицинской проблемой. По оценочным данным, медицинские рекомендации не выполняют от 8 до 93% больных, в зависимости от типа предписанного им лечения. Однако в нашей выборке доля пациенток, согласившихся на радиационную и химиотерапию, исключительно высока. Фактически даже сама мысль о том, что можно не согласиться на лечение, сильно удивляла наших пациенток. Типичная респондентка, как правило, пропускала, причем по уважительной причине, только один сеанс лечения, который в дальнейшем переносили на другое время. Поскольку мы получили уровень послушания, значительно превышавший обычные результаты исследований, посвященных изучению того, как пациенты придерживаются медицинских рекомендаций, мы перепроверили наши данные у врача. Он подтвердил, что примерно 98% его пациенток согласились на химиотерапию и радиационное лечение.

Уровень выполнения всех рекомендаций, которые можно считать необязательными, таких как упражнения для восстановления движений рук, прекращение курения и самоисследование груди,

значительно ниже. Эти данные согласуются с результатами других исследований: пациентки следуют советам, которые считают «необязательными» или касающимися «стиля жизни», не столь строго, как советам, которые они считают «медицинскими». В связи с этим возникает проблема, касающаяся самоисследования груди. В 98% случаев пациентки сами обнаруживают у себя опухоль груди, а в группе высокого риска, такой как группа наших женщин, самоисследование груди является одним из немногих методов контроля над своей болезнью, которые имеются в распоряжении пациенток, поэтому можно было ожидать, что они будут пользоваться этим методом.

Одна из возможных причин невыполнения этой рекомендации заключается в том, что эти женщины не рассматривают самоисследование груди как источник контроля. В отличие от изменений в рационе питания или снижения стресса, с помощью которых, как они верят, можно предотвратить рецидив рака, с помощью самоисследования груди можно всего лишь убедиться в том, что нечто плохое уже случилось. Таким образом, обнаружение опухоли не поможет им, а только подтвердит самые худшие опасения. Кроме того, из-за того что опухоль трудно отличить от нормальных уплотнений в ткани груди, этот метод может приводить только к возрастанию тревоги, не давая никакой полезной информации.

Однако наиболее интересные данные о выполнении советов врачей касаются применения нетрадиционных методов контроля над побочными эффектами химиотерапии и радиационной терапии, таких как воображение, релаксация, медитация и самогипноз. Эти методы применяют не все наши женщины, но они составляют значимое меньшинство. Например, одна женщина, которая проходила радиационную терапию, воображала, что ее тело предохраняет от радиационных ожогов защитный экран. Другая женщина представляла себе химиотерапию в виде мощных пушек, которые уничтожают дракона, то есть рак. Еще одна женщина просто концентрировала внимание на исцелении, приказывая своему организму, чтобы он «избавился от этой дряни». Мы интересовались этими нетрадиционными формами «терапии» еще и потому, что некоторые хирурги и онкологи скептически относятся к их использованию. Понятен скептицизм тех врачей, которые просто сомневаются в эффективности этих методов; однако некоторые врачи боятся, что если пациенты обратятся к нетрадиционному лечению, то они не будут выполнять рекомендованные им медицинские процедуры.

Обнаруженные нами факты говорят о необоснованности подобных страхов. Только две из наших пациенток, использовавших нетрадиционные методы, отвергли какой- либо вид назначенного им диспансерного лечения, а это меньше, чем уровень отказов от лечения среди женщин, которые не применяют психологических или нетрадиционных методов. На вопрос о том, как применение этих методов влияет на степень их готовности выполнять рекомендации традиционного лечения и как они оценивают эти методы — как более хорошие, менее хорошие или просто отличающиеся от традиционной терапии, — большинство из них ответили, что, по их мнению, психологические методы просто отличаются от их традиционной терапии и для окончательного исцеления необходимо применять и те и другие методы. Более того, создается впечатление, что эти методы ведут к успеху. Большинство женщин, которые осуществляли психологический контроль с помощью какой-либо нетрадиционной методики, сообщили, что применение этих методик позволяет им лучше переносить побочные эффекты радиационной и химиотерапии, и никто из них не говорил об ухудшении адаптации. Между прочим, эти женщины самостоятельно пришли к применению таких методов. Ни одна из них не получала специальной подготовки у своего онколога или у психолога в ходе вспомогательной терапии. Вместо этого, по крайней мере в нескольких случаях, они испробовали различные возможности — воображение, медитацию или самогипноз — и нашли тот метод, который им помогает.

Мы очень довольны этими результатами и считаем, что необходимо поощрять использование нетрадиционных методов для компенсации отрицательного влияния вспомогательной терапии. Это тем более важно потому, что вспомогательная терапия, особенно химиотерапия, для многих женщин, которые лечатся от рака, превращается в настоящую пытку.

СОЦИАЛЬНОЕ СРАВНЕНИЕ

Одним из интереснейших по своей сути вопросов, касающихся больных раком, является вопрос о том, как они оценивают свою адаптацию к болезни. Можно предположить, что если женщина думает, что она плохо борется с раком, то это создает дополнительное напряжение в ее и без того уже достаточно тяжелой жизни. Однако если она чувствует, что хорошо приспособилась, то эта вера может быть источником удовлетворения и гордости. В нашем исследовании этот вопрос тщательно проанали-зировала Джоанн Вуд. Опираясь на работу Уортмана и Дункель-Шеттера (Wortman, Dunkel-Schetter, 1979), она предположила, что представления женщин о том, насколько хорошо они справляются с раком, будут частично зависеть от типа их контактов с другими женщинами, болевшими раком; от их

оценок того, как эти женщины преодолели рак; и от того, как они оценивают состояние своих дел по сравнению с этими женщинами.

Всех женщин, болевших раком, с которыми может сравнивать себя пациентка, можно разделить на две группы. Одна из них — это группа «суперсопротивления», то есть женщины, которых, средства массовой информации выставляют напоказ в качестве примера хорошего приспособления и достижения больших жизненных целей. Приходят на ум такие примеры, как Марвелла Бэй, Ширли Темпл Блэк, Бетти Форд и Мэгги Кан (предводительница «Серых пантер»). В эту категорию также по-падают и активистки из организации «Путь к исцелению». Эти женщины прошли предварительный отбор по признаку хорошего приспособления и получили инструкцию при коммуникации создавать картину отличного психологического здоровья. Они навещают женщину сразу же после операции и дают ей информацию и некоторые советы. Втбрая возможная группа для сравнения — это нормальные женщины, которые приспосабливаются к последствиям рака груди и операции на среднем уровне.

Женщины, которые видели только примеры «суперсопротивления», могут счесть, что их собственные реакции на заболевание неадекватны, поскольку у них были приступы депрессии, периоды сомнений в своих силах и пессимизма, они испытывали трудности при перестройке своей жизни на новый лад, у них возникали временные или даже постоянные проблемы в семье или в отношениях с друзьями. Поэтому в результате таких сравнений может пострадать их самооценка. И наоборот, женщины, которые много общались с другими пациентками в группах поддержки или при обычных встречах, могут считать себя лучше приспособленными, потому что они могли видеть, что большинство женщин переживают примерно то же самое.

Мы исследовали процесс социального сравнения, предложив женщинам обширный ряд вопросов о характере контактов наших пациенток с другими женщинами через средства массовой информации (книги, телевизионные фильмы, журнальные и газетные статьи) и их личных контактов, таких как знакомства с такими же, как они, пациентками, посещение групп поддержки и контакт с активистками организации «Путь к исцелению». Мы также спрашивали, сформировалось ли у них впечатление о том, как справляются с болезнью другие женщины, сравнивали ли они себя с ними и какое мнение об их собственной приспособленности следует из этого сравнения.

Мы получили несколько интересных результатов. Во-первых, в этих контактах обнаруживаются большие различия. Например, некоторые женщины читают все, что можно найти в средствах массовой информации о раке, в то время как другие тщательно избегают этого. Некоторые женщины посещают группы поддержки, другие не посещают. Однако наиболее важным представляется то, что, независимо от типа доступной для сравнения группы, практически все наши женщины думают, что они справляются «несколько лучше», чем другие женщины, борющиеся с раком молочной железы.

В литературе, посвященной социальному сравнению, предлагается совсем другой прогноз: предсказывается, что индивиды будут сравнивать себя с людьми, которые справляются с болезнью немного лучше, чем они сами. Хотя при этом человек попадает в психологически невыгодное положение, с помощью «восходящего» социального сравнения он может получить важную информацию. Тем не менее наши женщины, судя по всему, проводят «нисходящие» сравнения, в результате которых они получают некоторые психологические преимущества. Такое противоречие можно объяснить. Результаты некоторых исследований, посвященных социальному сравнению, говорят о том, что подобная модель «нисходящих» сравнений осуществляется, как правило, в условиях наличия угрозы. Отсюда следует, что наши женщины, возможно, выбирают такие объекты для сравнения с целью сохранить свою самооценку и не допустить, чтобы их самооценка зависела от того, с кем именно им проще всего провести сравнение.

Второе интересное открытие состоит в том, что относительно немногие из наших женщин на самом деле сравнивают себя с женщинами, о которых они узнают косвенно, через средства массовой информации. В действительности наши женщины специально отвергают фигуры, предлагаемые средствами массовой информации в качестве объектов для сравнения, ссылаясь на то, что «они богаты, они занимают видное положение, у них есть мужья» и тому подобное. Зато респондентки почти всегда упоминают об одной или двух женщинах, с которыми у них был конкретный контакт или о которых у них имеется много личной информации — о других пациентках, родственницах или личных знакомых. В-третьих, некоторые из наших респонденток склонны описывать крайние примеры результатов борьбы с раком. Например, они вспоминают знакомые им случаи с женщинами, испытывавшими чрезвычайные трудности во время лечения от рака, или приводят примеры женщин, которые хорошо справились с болезнью и вернулись к здоровой, счастливой и продуктивной жизни. Другими словами, эти женщины, по-видимому, определяют граничные точки континуума борьбы с раком, представляя себе наилучшие и наихудшие из возможных исходов этой борьбы. Здесь опять может оказаться

полезной литература на тему социального сравнения. В ней предполагается, что когда людей просят провести социальное сравнение по параметру, о котором у них имеется относительно мало информации, то они, вместо того чтобы выбрать в качестве основы для сравнения кого-либо, подобного себе, часто выбирают людей, являющихся воплощением крайних вариантов, с очевидной целью по-лучить некоторые знания о самом этом параметре. Поэтому из этих результатов можно несомненно заключить, что женщины имеют очень слабое представление о том, что такое адекватная борьба с раком.

В целом предварительные результаты наших усилий, направленных на понимание социальных сравнений больных раком, говорят, во-первых, о том, что они проводят «нисходящие», а не «восходящие» сравнения, то есть ведут себя так же, как индивиды, находящиеся под угрозой в других условиях. Во-вторых, им, вероятно, не хватает знаний о борьбе с раком, поэтому они исследуют диапазон показателей борьбы с раком, стремясь получить информацию о его границах, вместо того чтобы проводить сравнения, в результате которых их случаю будет соответствовать та или иная точка этого диапазона. И наконец, они, по-видимому, довольно узко определяют диапазон подходящих сравнений. Они склонны сравнивать себя с одним или двумя лицами, а не со всеми теми, с кем они имели контакты. Они также склонны сравнивать себя с людьми, о которых у них имеется конкретная личная информация из первых рук, а не с людьми, о которых у них есть лишь косвенная информация.

Мы считаем, что эти результаты имеют прямое отношение к вмешательствам в жизнь больных раком. Наши результаты говорят о том, что, вместо того чтобы предлагать пациенткам примеры суперсопротивления, как делает организация «Путь к исцелению», было бы полезнее обеспечить им контакт с более похожими на них самих «средними» женщинами, у которых после заболевания раком возникали личные или семейные проблемы, но теперь дела пошли на лад.

ВИКТИМИЗАЦИЯ

Последняя теоретическая концепция, которую я собираюсь рассмотреть применительно к нашим результатам, — это виктимизация. Уортман и Дункель-Шеттер (Wortman, Dunkel-Schetter, 1979), в частности, развивают мысль о том, что часто больные раком являются жертвами в кругу собственной семьи и друзей. С их точки зрения, рак вызывает у людей такой страх и тревогу, что они отвергают больных раком, которые часто попадают в изоляцию,

и им не с кем поговорить о волнующих их проблемах. Эта точка зрения, несомненно, отражена в средствах массовой информации. Дискриминация больных раком на работе является реальностью; им могут отказать в выплате по страхованию, или они могут попасть в необоснованную изоляцию, поскольку другие люди боятся заразиться от них раком. Поэтому мы задавали нашим пациенткам ряд вопросов на эту тему, выясняя, чувствуют ли они, что после того, как они заболели раком, другие члены семьи и родственники стали иначе к ним относиться. Кроме того, чтобы выявить признаки проблем такого рода, мы исследовали конкретные отношения между мужьями и женами и отношения между женщинами и их детьми. Мы также спрашивали, возникали ли когда-либо обстоятельства, в которых женщины были удивлены проявлениями поддержки со стороны друзей, родственников или членов семьи.

В целом мы почти не обнаружили фактов, подтверждающих гипотезу о виктимизации. Некоторые пациентки сообщили, что их отношения с одним или двумя друзьями или родственниками ухудшились, поскольку эти конкретные лица не смогли привыкнуть к раку. Однако гораздо чаще встречалась прямо противоположная ситуация. Большинство наших пациенток сообщили, что их очень удивляет, насколько большую поддержку они получают от сотрудников по работе, соседей и друзей. Нередко пациентки, вернувшись домой из больницы, обнаруживали, что для них приготовлена еда, а в доме много цветов или что домашняя работа, которую они обычно выполняли сами, сделана другими людьми. Иногда друзья и соседи приходили помочь сделать упражнения для рук или сменить повязку.

В целом, судя по сообщениям женщин, они получают значительную поддержку.

Нас удивили различия между нашими результатами и результатами Уортмана и Дункель-Шеттера, поэтому мы стали искать фактор, которым бы объяснялись эти различия. После разговора с упомянутыми авторами мы решили, что одной из причин различий в результатах являются использованные выборки. Выводы Уортмана и Дункель-Шеттера основывались главным образом на обследовании раковых больных, которые посещали группы поддержки. В отличие от этого среди наших женщин только две посещали группы поддержки больных раком в течение более или менее продолжительного периода времени. Остальные побывали на одном или двух собраниях, но решили, что посещение группы поддержки не для них. Поэтому мы предположили, что переживание от-вержения другими может действовать как стимул к вступлению в группу поддержки, но в целом сравнительно небольшое количество больных раком испытывают такое отвержение.

Тем не менее это не означает, что все встречают возвратившуюся домой больную раком и ее проблемы с распростертыми объятиями. Когда больная раком пытается поделиться своими мыслями с членами семьи и друзьями, иногда несомненно возникает неловкость и складываются напряженные ситуации. Мы выяснили, что чаще всего встречается такое положение вещей, когда пациентка обычно думает о раке как о постоянной угрозе, от которой она никогда не сможет полностью избавиться, в то время как члены семьи и близкие друзья склонны считать ее болезнь кризисом, который уже прошел. Члены семьи и друзья, по-видимому, отводят больной раком какое-то время на размышления о проблеме, ожидая, что в этот период она будет несколько расстроена и у нее будет потребность говорить на эту тему. Однако они ожидают, что по прошествии этого времени больная раком избавится от своих проблем. Пациентки же, наоборот, вполне реалистически рассматривают рак как угрозу, которая будет висеть над их головами в течение пяти ближайших лет, как минимум, а возможно, и всю жизнь. Поэтому им, вероятно, хочется поделиться этими страхами с членами семьи, которые не поощряют подобных обсуждений на том основании, что это негативные, пессимистические мысли. Однако наши женщины редко называют эту проблему главной; скорее она может вызывать небольшую напряжен-ность.

Вторая область, в которой мы часто обнаруживаем постоянные трудности, являющиеся последствиями перенесенного рака, — это отношения между матерями и дочерьми, когда у болеющей раком матери есть одна или несколько дочерей подросткового возраста или старше. Хотя никоим образом нельзя утверждать, что в такой ситуации отношения между матерями и дочерьми всегда ухудшаются, в существенной части случаев эти отношения действительно изменяются, причем мать и дочь отдаляются друг от друга и испытывают трудности при общении. Причины такого ухудшения отношений определить трудно; может быть, оно происходит под воздействием нескольких факторов. Возможно, что мать надеется поделиться своими переживаниями с мужем, но обнаружив, что он не проявляет большого желания говорить о раке, обращается к дочери, ожидая, что она способна выполнить эту функцию, и опирается на нее сильнее, чем дочь может выдержать. Дочь может быть уже напугана заболеванием матери, и не только потому, что боится за мать, но также и потому, что стало очевидным, что дочь тоже рискует заболеть раком. Она может обидеться на свою мать за то, что та поставила ее под угрозу, и отдалиться от нее как раз тогда, когда мать больше всего в ней нуждается.

Однако я позволю себе повторить, что несмотря на эти и другие источники напряженности, больные раком, как правило, получают значительную поддержку и не испытывают отвержения со стороны многих людей. Я подозреваю, что виктимизация могла быть характерна для опыта пациенток, болевших раком всего несколько лет назад. Однако по мере того, как накапливаются знания о раке, повышается доля излечившихся и все большее число людей вступают в прямой контакт с этой болезнью, необоснованные страхи могут ослабевать, уступая место чувству глубокого сострадания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение я бы хотела опять поставить вопрос: что могут социально-психологические теории, особенно имеющие отношение к социальному познанию, рассказать нам о том, как люди думают о своем здоровье и болезни? С одной стороны, мы обнаружили, что эти теории — чрезвычайно полезны при определении областей, требующих более подробного исследования. Теории показали нам, как перейти от описаний, которые сами по себе тоже интересны, к выдвижению и проверке гипотез. С другой стороны, ни одна из теорий не дала в точности таких прикладных результатов, каких от нее можно было ожидать. Напротив, сам контекст исследования рака определял параметры, которые не всегда учитывались в теориях, иногда указывал на недостатки теорий и четко идентифицировал проблемы больных раком, требующие дальнейшего рассмотрения. ...Короче говоря, применение социально-психологической теории к исследованию социальной проблемы, такой как рак, является двусторонним процессом, причем теория позволяет найти новые точки зрения на проблему, а сама проблема определяет направления развития теории.

Я надеюсь, что мне удалось донести до читателя, насколько интересно применять социально-психологическую теорию к исследованию проблемных областей, подобных раку. Хотя проводить такие исследования нелегко, как с точки зрения логики, так и с эмоциональной точки зрения, я нахожу в них одновременно интеллектуальное наслаждение, возникающее при разрешении некоторых из наиболее острых проблем социального познания, и эмоциональное удовлетворение, которое дает понимание проблемы столь глубокого общечеловеческого значения, как проблема рака.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams R. D., Finesinger J. E. Guilt reactions in patients with cancer. — Cancer 1953, 6. P. 474-482.

Bulman R. J., Wortman C. B. Attributions of blame and coping in the «real world»: Severe accident victims react to theirlot. — Journal of Personality and Social Psychology, 1977, 35. P. 351-63.

Heider F. The psychology of interpersonal relations. — New York: John Wiley, 1958.

Janoff-Bulman R. Characterological versus behavioral self-blame: Inquiries into depression and rape. — Journal ofPersonality and Social Psychology, 1979, 37. P. 1798-1809.

Meyerowitz B. E. Personal communication. — Los Angeles, March 1980.

Thompson S. C. A complex answer to a simple question: Will it hurt less if I can control it? — Psychological Bulletin,1981, 90. P. 89-101.

WeismanA. D. Coping with an untimely death / Ed. Moss R. J., Human adaptation. — Lexington, Mass.: D. C. Heath,1976.

Wortman C. B., Dunkel-Schetter C. D. Interpersonal relationships and cancer: A theoretical analysis. — Journal of SocialIssues, 1979, 35. P. 120-55.