Зигмунд Фрейд с матерью

Юность

В юности Фрейд мечтал о политической карьере, а его идеалом в этот период был канцлер Германии Бисмарк. Значительное влияние на формирование личности будущего ученого оказали два его школьных приятеля Генрих Браун и Виктор Адлер. В их отношениях с Зигмундом (вернее, тогда еще — Сигизмундом: уже в зрелом возрасте Фрейд сменил свое имя на более «тевтоническую» форму) оба друга, по воспоминаниям, занимали лидирующее положение. Не слишком разговорчивый и не принадлежавший к состоятельным венским кругам, Фрейд немного завидовал Виктору Адлеру, который имел респектабельных родителей, был общительным и пользовался большой популярностью как в среде венской молодежи, так и затем у венской интеллигенцииу\длер также стал психиатром, но вскоре оставил медицину и посвятил себя политической деятельности, став основателем австрийской социалистической партии и первым министром иностранных дел в первом демократическом правительстве республики. Фрейд искренне восхищался другим приятелем — Брауном, который отличался энергичностью, независимостью суждений и смелостью в общении как с ровесниками, так и со старшими, в том числе — с его отцом. Для Фрейда, который всегда относился к отцу с особым почтением и некоторым страхом, последнее обстоятельство имело особое значение.

Здесь мы можем прикоснуться к еще одному из ключевых понятий психоанализа — потребности в идентификации. Почти через 10 лет после разрыва с этими очередными «братскими фигурами», подыскивая квартиру для своей увеличившейся семьи, Фрейд неожиданно, и даже не посоветовавшись с женой, снял достаточно мрачный особняк, который очень мало удовлетворял требованиям, оговоренным супругами ранее. И это решением могло бы показаться странным, если не учитывать, что этот особняк был только что освободившейся квартирой преуспевающего Виктора Адлера. Образцы для идентификации также формируются в раннем детстве и юности, и общаясь с нашими пациентами, мы всегда обращаем внимание на эту сферу психики.

Университет

После отличного окончания гимназии Фрейд поступает в Венский университет, где вначале увлекается изучением истории, политики и литературы. Эти первые увлечения оставили неизгладимый след, хотя Фрейд не стал ни философом, ни писателем. В этот период он прослушал курс лекций философа‑идеалиста Франца Брентано (1838‑1917), развивавшего идеи об интенциаль‑ности (предметности) сознания как одном из главных признаков всех психических феноменов. Уместно отметить, что лекции Ф. Брентано, который, прежде чем увлечься философией, был католическим священником, уже содержали идею о психическом и психических актах, как самостоятельном разделе знаний, хотя психология человека еще не выделялась в отдельное направление. Идеи Ф. Брентано в последующем развил Э. Гуссерль (1859‑1938) — один из основателей учения о феноменологии, из которой затем появился экзистенциализм, базирующийся на идее целостности человеческого существования как субъекта и объекта одновременно. Здесь уместно сделать одно очень важное примечание: согласно взглядам одного из видных представителей этого направления Карла Ясперса (1883‑1969), большинство психических страданий пркдставляют собой «специфическую форму существования в мире», при этом подразумевается, что мир психиатрического пациента просто более индивидуален, то есть гораздо больше отличается от того усредненного восприятия всего окружающего, которое объединяет большинство людей. В равной степени это относится и к индивидуальным способам адаптации к реальности, которые могут восприниматься окружающими как патологические, но, по сути, также представляют собой «специфическую форму существования в мире». Я попробую пояснить эту идею на примитивном примере: одни любят ходить в кино, а другие — нет, но мы не считаем это патологией. Примерно такой же подход предполагается Ясперсом, когда кто‑то сверхвосторженно воспринимает весь окружающий мир (что может в психиатрии характеризоваться как гипоманиакальное состояние), а кто‑то видит этот мир исключительно в мрачных тонах (что обычно оценивается как субдепрессивное или депрессивное состояние).

Медицина

Относительно поздно, лишь на 21 году, Фрейд приступает к изучению медицины и физиологии все в том же Венском университете. Большинство биографов Фрейда отмечали существенное влияние на формирование его научного мировоззрения Эрнста Брюкке — одного из видных представителей физико‑химической школы. Лекции Брюкке Фрейд посещал в течение всех 6 лет обучения, и после литературы и истории первым его увлечением в естествознании была физиология — основа всех медицинских наук. Позднее он приходит в неврологию и лишь через нее — в психиатрию.

Физиология того времени переживала глубокий переворот, связанный с распространением закона сохранения энергии на живую материю. Естественным следствием этого было появление идеи о психике как одной из разновидностей энергии. Эти представления оказали в свое время весьма позитивные воздействие на развитие физиологии и способствовали внедрению в практику исследования нервно‑психических актов экспериментальных, базирующихся на измерении, методов. В частности, впервые начинают разрабатываться методика и техника электрофизиологических исследований индивидуальности человека, появляется понятие «биопотенциал».

На медицинском факультете Фрейд вначале увлекся и довольно успешно занимался изучением эмбриологии нервной клетки и почти предвосхитил открытие нейрона. В последующем еще несколько открытий буквально «ускользали» у него из рук, например, применение кокаина для обезболивания в глазной практике: оно было даже описано им, но не опубликовано.

С физико‑химической школой связано появление и самого термина психоанализ, о чем еще будет сказано ниже, а распространение закона сохранения энергии на психические феномены принадлежит к величайшим открытиям Фрейда, сформулировавшего затем многократно подтвержденную практикой и специальными исследованиями гипотезу о сохранении психических содержаний. Предельно упрощая ее, можно сказать, что любая информация, хотя бы однажды воспринятая любым из органов чувств, никогда не забывается. С этими же подходами связан и сформулированный Фрейдом закон психической экономии, краткое и упрощенное содержание которого состоит в неосознаваемой потребности реализовать все психические акты при минимальном уровне напряжения сил и энергии, а также в стремлении постоянно поддерживать максимально возможно низкий уровень психического функционирования, внутренне воспринимаемый как состояние комфорта.

Начало практики

В 25 лет Фрейд наконец завершает свое медицинское образование. Он мечтает об академической карьере, но профессор Брюкке, еще в годы учебы заметивший и оценивший способности незаурядного студента, с сожалением сообщает ему об отсутствии вакантного места научного сотрудника в лаборатории. И Фрейд вынужденно принимает решение начать свою деятельность в качестве частнопрактикующего врача. Как это нередко случалось в истории и раньше, и позже, именно с этой изначально нежеланной для него деятельности и началась его всемирная известность.

В 1882 году, испытывая материальные затруднения, Фрейд поступает на работу в Венскую народную больницу, где проходит практически через все основные отделения, начиная с хирургического, неврологического и дерматологического и кончая психиатрическим. В этот же период в поисках эффективных методов лечения Фрейд на некоторое время увлекается исследованиями фармакологического действия кокаина — только что выделенного в чистом виде. Как и другие его коллеги, он еще не знал, что это наркотик, и экспериментировал с введением различных доз этого (считавшегося безвредным) препарата, и даже обобщил данные о его эффективности в нескольких научных статьях. В последующем, когда наркотический характер кокаина был установлен, эти опыты Фрейда получают негативную оценку в венских медицинских кругах. Тем не менее и, безусловно, благодаря признанию его неординарных способностей, спустя три года он получает звание приват‑доцента Венского университета и персональную стипендию для стажировки в Париже, где в течение 1885—1886 гг. работает в клинике Саль‑петриер, у уже в то время имевшего европейскую известность доктора Жана Шарко (1825—1893) — одного из основоположников современной психиатрии.

В клинике профессора Шарко у Фрейда впервые возникает интерес к психопатологии, и особенно — к истерии, и именно с этой формой психического страдания связана значительная часть ранних открытий и разработок Фрейда.

Любовь и брак

Нужно отметить, что ни частная практика, ни работа в больнице не принесли Фрейду материального благополучия, о котором мечтал молодой врач. В это же время Фрейд знакомится со своей будущей женой Мартой Бернайс, которая принадлежала к гораздо более обеспеченным и более высоким кругам венской интеллигенции. Отчасти именно последние обстоятельства «способствовали» тому, что период ухаживания затянулся на многие годы. Любовь еще больше усилила свойственное многим незаурядным личностям стремление к признанию и материальной независимости. В одном из писем невесте, отправленном перед отъездом в Париж, это стремление выражено Фрейдом предельно откровенно и даже с некоторым юношеским максимализмом. Он писал ей, что обязательно станет великим ученым, вернется в Вену в ореоле славы, вылечит всех безнадежных больных и они поженятся. Как известно, влюбленные часто обещают больше, чем могут, но далеко не всегда выполняют даже возможное. К чести Фрейда, большая часть обещаний им была выполнена, и лишь в отношении безнадежных больных и через сто лет у нас все еще не так много поводов для оптимизма.

Зигмунд Фрейд с женой

Истерия

Истерия принадлежит к наиболее сложным и многоликим формам психического страдания. Являясь достаточно распространенной (до 2% популяции), истерия не имеет четкой клинической картины, трудно дифференцируется от неврастении и других неврозов, отличаясь от них чаще всего лишь большей яркостью, полиморфностью и изменчивостью симптоматики, многообразием одновременно присутствующих эмоциональных, чувствительных и двигательных нарушений, жалобы на которые, как правило, предъявляются с некоторым оттенком демонстративности и даже театральности. Но это вовсе не притворство, как иногда думают. Различие между симуляцией и истерией весьма существенно: первые хотят казаться больными, а вторые — реально чувствуют себя больными, даже если никаких объективных признаков болезни у них не выявляется.

Психические и поведенческие нарушения при этом часто сочетаются с обилием соматических жалоб на боли в сердце, желудке, печени, почках, конечностях (при отсутствии объективных признаков поражения этих органов по данным рентгенографии, электрокардиографии, анализов и т. д.). В тот период времени для истерии были также весьма характерны транзиторные (то есть кратковременные, преходящие) проявления нарушений речи (вплоть до немоты), слуха, зрения, парезов конечностей и нарушений чувствительности.

Учитывая такую многоликость истерии, некоторые авторы полностью отрицали наличие сколько‑нибудь специфичной для нее симптоматики. Другие, вслед за мэтром Шарко, объединяли всю совокупность упомянутых признаков в их всевозможных сочетаниях в определении «собственной клинической физиономии» истерии. И действительно, так же как начинающему врачу трудно поставить этот диагноз, так и специалисту трудно спутать истерию с чем‑либо другим. И все же врачи не любят ставить этот диагноз, так как фактически не знают, что с ним делать дальше. А пациенты, отчаявшись получить квалифицированную помощь, сотнями и тысячами собираются на очередные концерты новоявленных мессий и пророков, которые, даже не имея специальной подготовки, нередко оказываются более искусными врачевателями. Хотя сразу следует подчеркнуть, что «лечение толпы» вне исследования личности и ее отношений — это нонсенс, тем не менее не исключающий временный, избирательно высокий эффект при одновременной неопределенности положительного или отрицательного последействия в долгосрочной перспективе.

В настоящее время истерия чаще определяется как диссоциативное (конверсионное) расстройство. Как правило, истерические реакции первично возникают и в последующем проявляются после психотравмирующих ситуаций. Поэтому острая или хроническая психическая травма всегда присутствует в анамнезе таких пациентов. Но еще более характерна их подверженность психической травматизации, повышенная сенситивность (чувствительность) и ранимость, поэтому даже минимальный отрицательный стимул у них может легко трансформироваться в индивидуально непреодолимый и приводит к «уходу в болезнь». При этом пациенты, как правило, демонстрируют так называемые «рентные тенденции», почти всегда оказываясь в роли опекаемых, подчеркивающих свою незначимость и зависимость, нередко получая от этого определенные «дивиденды». Иногда они склонны накапливать аффективные переживания с последующим «залповым отреагирова‑нием», в других случаях невротическая реакция проявляется в ответ на каждйй негативный стимул. Рациональный (рассудочный) компонент мышления у таких пациентов обычно снижен, они редко расположены к критическому анализу собственных поступков, проявлениям выдержанности и здравомыслия. В большинстве случае у них наблюдается снижение общих адаптивных способностей, что обнаруживается в не всегда адекватном поведении, трудностях привыкания к новым условиям, новой обстановке, новым коллективам и новым социальным ролям (в том числе, например, роли жены или мужа или последующей роли матери или отца), в частой смене мест работы, учебы и т. п.

Весьма характерным для этой формы патологии является желание вызвать внимание, снискать сочувствие окружающих и направленность на их позитивную оценку, что, при не всегда полной адекватности, создает для этой категории пациентов достаточно большие трудности в системе отношений и межличностном общении. Образно говоря, никто так не нуждается в долговременных эмоциональных привязанностях, внимании и понимании окружающих, и в то же время — никто не бывает более непостоянен и труден в общении. Включая терапию. «Я никому не нужен, меня никто не любит, не понимает и т. д.» — наиболее частые варианты запросов таких пациентов к терапевту. И эта установка на протяжении длительного времени превалирует в терапии.

К этой многоликой клинической картине нередко присоединяются психастенические жалобы: повышенная истощаемость, утомляемость, понижение аппетита и сексуального влечения (или, наоборот, сексуальная расторможенность), отдельные проявления ограничительного или ритуального поведения, снижение внимания и памяти, неуверенность в себе, застенчивость, немотивированное чувство тревоги и т. д.

Общение (а психотерапия — это во многом лечение общением) с такими пациентами никогда не бывает скучным. Они, как правило, очень обаятельны и по‑детски непосредственны. С ними обычно быстро и достаточно легко устанавливается контакт. Они хорошо поддаются лечению внушением и обладают выраженной способностью к самовнушениям. Последнее обстоятельство нередко сводит на нет все усилия терапевтов, так как на смену одним симптомам приходят другие.

Ко всему сказанному можно добавить, что это наиболее благодарная категория пациентов, особенно если вам удалось им помочь или хотя бы облегчить их — безусловные — страдания. И именно эта группа пациентов, более всех других, «создает имя» психотерапевту.

Мы знаем, что многие формы современной патологии модифицируются. К психиатрическим расстройствам, которые всегда были зависимы от культуры, состояния социума, норм морали и нравственности, это относится в гораздо большей степени. И. возможно, наиболее ярко это проявляется в клинической картине истерии. Если в XIX и даже начале XX века истерия проявлялась чаще как «моносимптоматическое» страдание (истерическая глухота или слепота, или парезы и т. д.), то во второй половине прошлого века она стала полисимптоматичной, а на смену двигательным и чувствительным нарушениям пришли болевые (алгические). И когда некоторые коллеги говорят, что нынче истерия практически исчезла, это не совсем верно — она просто в очередной раз сменила «маску». Образно говоря, страдает психика, но поскольку культура налагает определенные запреты на предъявление психического страдания, то «кричит» об этом сердце, желудок или почки. И я разделяю мнение некоторых авторов, что до 40% пациентов врачей‑интернистов составляют лица, нуждающиеся не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. Как правило, эти лица подвергаются многочисленным обследованиям и лечению, иногда вплоть до хирургического, а нередко им — в результате этих обследований — сообщается: «У вас ничего нет, это субъективное». Но пациенту мало пользы от того, что (с внешней точки зрения) его страдание субъективно — он реально чувствует боль и реально нуждается в помощи. И здесь еще раз уместно упомянуть гениальность Фрейда, который впервые сделал субъективное таким же достойным анализа и внимания феноменом, как и любые объективные признаки соматического или психического расстройства.

Франция

Вернемся в Париж конца XIX века, каким застал его Фрейд. В то время во Франции, которая являлась мировым центром медицинской науки, существовало две основных научных школы: нан‑сийская и парижская. Нансийскую возглавлял доктор Льебо, а затем Бернгейм, которые объясняли все истерические симптомы патологическими самовнушениями пациентов.

Жан Шарко также придерживался сходной точки зрения, считая, что истерия и гипноз — это явления одного порядка. Чтобы пояснить эту мысль, следует добавить, что Шарко рассматривал гипнотическое состояние как одну из разновидностей проявления истерии, и поэтому утверждал, что гипнозу подвержены только лица, склонные к истерическим реакциям. Последующие исследования показали, что это мнение во многом ошибочно, хотя более выраженная подверженность гипнотическому воздействию пациентов, страдающих истерией, является общепризнанной.

Напомним, что еще только заканчивался XIX век и не изгладилось в памяти то время, когда страдающих психическими расстройствами казнили, устраивали над ними церковные суды, запирали в тесные камеры, фиксировали на так называемых «смирительных кроватях», погружали в ледяную или очень горячую воду, связывали и заковывали в цепи.

Клиника Сальпетриер имела давние традиции и являлась пионером новых принципов лечения душевных расстройств и организации психиатрической помощи. Именно в этой клинике еще за сто лет до появления в ней Фрейда, в 1792 году, ее главный врач профессор Филипп Пинель (1745‑1826) с разрешения конвента Франции впервые снял цепи со своих подопечных. Идеи «нестеснения» пациентов психиатрических клиник со временем, хотя и не так быстро, были позитивно восприняты и в других странах. В 1837 году эти идеи нашли дальнейшее развитие в принципе «неограниченной свободы» лиц, находящихся в психиатрических лечебницах, обоснованном и провозглашенном профессором кафедры практической медицины Лондонского университета Джоном Конолли (1794‑1866). В отечественной психиатрической практике этот принцип все еще практически не реализован.

Еще раз отметим, что в описываемый период времени истерия как самостоятельная форма психопатологии не рассматривалась. Более того — многими врачами это заболевание считалось своеобразной разновидностью обычной симуляции, к которой склонны преимущественно женщины и женоподобные мужчины, прэтому далеко не все врачи признавали возможность или даже целесообразность терапии страдающих истерией. Шар‑ко не разделял эту точку зрения и, вероятно, не будучи лишенным тщеславия и определенного артистизма, не раз выступал с сеансами публичного исцеления под аплодисменты восхищенной публики. Стремление к работе «на публике» вообще нередко среди психотерапевтов, что в значительной степени объясняется как специфическими личностными особенностями представителей нашей специальности, так и тем, что работа с группой всегда легче индивидуальной, а часто — и более эффективна за счет включения механизмов взаимоиндукции между пациентами. Но только не нужно путать работу с группой и психотерапевтические шоу новоявленных «мессий», которые имеют очень мало общего с терапией.

Жан Шарко

Стажируясь в клинике Сальпетриер, Фрейд был просто поражен искусством гипнотических сеансов доктора Шарко и восторженным отношением к нему пациентов. Напомню, что речь идет о конце XIX века. Со времени первого медицинского применения гипноза (1842) английским хирургом Джеймсом Брэдом (1795—1860), кстати — в целях обезболивания, прошло всего сорок лет, и далеко не все врачи признавали новый метод, а использовавших гипноз коллег нередко обвиняли в факирстве и фокусничестве, а то и объявляли их «агентами сатаны».

Сам Шарко пришел к гипнозу через кратковременное увлечение идеей возможности передачи различных состояний от одного пациента к другому с помощью магнитов. Но, к чести ученого, он быстро разочаровался как в этой гипотезе, так и в попытках лечения психиатрических пациентов с помощью намагниченных обручей. Тем не менее, здесь можно отметить, что идея деперсонализации отношений между психиатром и пациентом и попытки заменить эти человеческие отношения теми или иными техническими процедурами или химическими «посредниками» до настоящего времени остается превалирующей тенденцией.

Именно обучение у Шарко качественно изменило жизнь и творческий путь Фрейда. Я напомню читателю, что большая часть жизни и деятельности Шарко до того, как он возглавил одну из первых в мире кафедр психиатрии, прошла в патологоанатомической лаборатории. И именно огромный опыт вскрытия умерших и изучения микроскопии тканей мозга позволили Шарко утверждать, что, в частности, истерия — это психическое страдание, которое не сопровождается какими бы то ни было анатомическими изменениями в нервной системе, а следовательно — это расстройство вызывается не какими‑то органическими, а «душевными» причинами. Естественно, были и другие объяснения, апеллировавшие к несовершенству микроскопов, но и современные 1 исследования показывают, что микроскопические изменение появляются, например у больных шизофренией, только через много лет (десятки лет) . страдания, и следовательно, мы не можем с уверенностью сказать — были ли эти изменения причиной или следствием шизофренического процесса. С точки зрения психосоматических отношений (то есть — «взаимодействия» психики и органов тела), я считаю, что мозг — это такая же ткань организма, как и любая другая, хотя и более значимая. И так же как искусственное введение адреналина может стимулировать тревогу или агрессию, последние, как известно, стимулируют естественную продукцию адреналина в нервных тканях.

Гипотеза о психогенном происхождении истерии была сформулирована Шарко около 1883 года, и это был, бесспорно, вызов господствующей в то время натурфилософии, стремившейся к объяснению всех психических феноменов материальными (органическими) причинами. Фрейд полностью воспринял идеи Шарко и вслед за ним постоянно подчеркивал, что важнейшей характеристикой истерического расстройства (в том числе, например, истерического паралича) является то, что оно ни в коей мере не отражает состояние нервной системы.

Обучение у Шарко было одновременно и важным, и достаточно трудным периодом в жизни Фрейда. Сказывались и материальные затруднения, и разлука с невестой, и его замкнутость, усиливавшаяся недостаточно хорошим владением французским. Фрейд искренне восторгался талантом мэтра, и в одном из писем невесте это чувство выражено предельно откровенно: он высказывал надежду когда‑либо стать равным Шарко. Тем не менее, в силу уже упомянутых затруднений и периодических приступов депрессии, Фрейд через несколько месяцев намеревался оставить обучение и вернуться в Вену. Но так же, как ранее Э. Брюкке, Шарко заметил и оценил особые способности Фрейда, и вероятно, чтобы поддержать молодого врача, пригласил его к себе, и более того — подарил ему одну из своих книг с просьбой перевести ее на немецкий.

Обучением у Шарко завершается образование Фрейда и начинается самостоятельная научная деятельность, результаты которой составили целый ряд бесспорных открытий и до настоящего времени оспариваемых гипотез, в последующем приведших их автора к созданию психоанализа.

Йозеф Брейер

Изучением истерии на протяжении ряда лет Фрейд занимался совместно со своим старшим коллегой и наставником — невропатологом, психиатром и психологом Йозефом Брейером (1842 — 1925), который также сыграл огромную роль в жизни и научных исследованиях Фрейда. Некоторые время Фрейд учился у Брейера (который был старше на 14 лет и уже имел солидную врачебную репутацию) технике гипнотизации. Затем Фрейд начинает самостоятельно применять гипноз, но скоро разочаровывается в этом методе. Некоторые исследователи жизни Фрейда (да и сам Фрейд) отмечали, что он просто не смог достаточно хорошо овладеть техникой гипноза, что в последующем, после разрыва с опытным гипнологом Брейером, существенно повлияло на направление его научных поисков. Я не склонен безоговорочно верить этому и скорее склонился бы к идее разочарования. Имея некоторый опыт гипнолога, я могу сказать, что, как и многие другие коллеги, также быстро разочаровался в этом методе: ощущение некоего манипулирования и даже обмана присутствовало практически всегда (как сказал кто‑то из авторитетов, если не ошибаюсь, Л. Шерток: «Мы думаем, что гипнотизируем, пациент делает вид, что он загипнотизирован»). Тем не менее, я не могу не признать, что этот метод является в ряде случаев достаточно действенным, и запрос на него остается стабильно высоким, но лишь у весьма ограниченной и достаточно специфической категории пациентов.

Нужно сразу отметить, что, в отличие от своих учеников и последователей, многие из которых после создания психоанализа категорически отвергали гипноз и противопоставляли два (в то время — ведущих) психотерапевтических приема, Фрейд на протяжении всей своей жизни не переставал интересоваться этим методом. Действительно, гипноз имеет свои показания и противопоказания (не столько с точки зрения патологии, сколько с учетом личности пациента). Таким образом, следовало бы признать, что установка на «устранение» внушения из психоаналитической практики хотя и принадлежала первоначально Фрейду, была возведена в догму и реализована лишь его последователями. Я не буду здесь углубляться в тему внушения и ее взаимосвязи с главным феноменом психоаналитической терапии — переносом, но здесь есть много общего.

Еще до начала сотрудничества и даже до знакомства с Фрейдом Брейер разработал собственный метод психотерапии для лечения истерии. После погружения пациентов в гипнотическое состояние он предлагал им подробно описывать различные психотравмирующие ситуации, имевшие место в прошлом. В частности, предлагалось вспомнить о начале, первых проявлениях психического страдания и событиях, которые могли быть причиной тех или иных психопатологических симптомов. Однако далее этого методического приема Брейер не продвинулся. Позднее, уже в совместных исследованиях Фрейда и Брейера, было установлено два существенных психологических феномена, которые многими биографами квалифицировались как открытия:

— иногда только один рассказ (в некотором смысле — «насильственное воспоминание») об этих ситуациях приводил к избавлению пациентов от их страдания;

— практически во всех случаях проявления психопатологии (например, заикание, тики и т. д.) исчезали, когда пациент начинал рассказ о психотравмирующей ситуации.

Брейер назвал это явление «катарсисом», по аналогии с термином, предложенным еще Аристотелем для обозначения феномена «очищения через трагедию», когда, воспринимая высокое искусство и переживая вместе с актером страх, гнев, отчаяние, сострадание или мучение, зритель очищает душу.

Случай Анны О.

Изложение истории психоанализа практически никогда не обходится без уже хрестоматийного случая пациентки Брейера Анны О., на протяжении нескольких лет страдавшей нервным кашлем и предъявлявшей целый ряд других жалоб (периодический паралич мышц шеи, неспособность говорить на родном языке и т. д.). Используя свой метод — рассказа в состоянии гипноза о психотравмирующих событиях прошлого (в данном случае связанных с эмоциональными отношениями Анны с отцом), Брейер добился выздоровления пациентки. Но когда ей было об этом объявлено, у нее тут же вновь появились психопатологические нарушения, правда, в иной модификации — теперь ведущим стал синдром мнимой беременности.

Брейер занимался терапией Анны О. почти два года, и когда случай (пусть и мнимой, но все же — беременности) получил огласку и последовала реакция его жены Матильды, даже несмотря на то, что последняя была полностью осведомлена о курсе терапии, Брейер провел еще один сеанс гипноза, чтобы «успокоить» пациенту, написал об этом случае Фрейду и затем, вероятно, отчасти обескураженный этой ситуацией, уехал с женой отдохнуть в Венецию. Увы, бегство от тяжелых и неудобных пациентов существует и в наше время, приобретая, правда, более «цивилизованные» формы — передача другому коллеге, повышение оплаты и т. д.

Перенос

По‑видимому, многие специалисты как того, так и нашего времени увидели бы в этом случае ординарный рецидив истерического невроза, клиническая картина которого чрезвычайно изменчива и полиморфна. Однако Фрейд высказывает предположение, что как выздоровление Анны О., так и внезапное обострение заболевания связано с особым отношением пациентки к Брейеру. Так впервые возникла идея о том, что позднее было обозначено термином «перенос» (или «трансфер»), под которым понимались специфические отношения между психотерапевтом и пациентом, без которых невозможна сколько‑нибудь эффективная психотерапия. Это правило сейчас фактически общепризнано.

В более поздних определениях «трансфер» характеризовался как возникающий в процессе общения терапевта и пациента перенос на психоаналитика тех чувств, которые его клиент некогда (чаще — в детстве) испытывал по отношению к родителям или другим значимым фигурам. Поэтому его аффективные (и отрицательные, и положительные) переживания как бы включаются в систему отношений «родитель—ребенок», а в силу закрепленной в памяти специфической роли значимого взрослого (в раннем детстве — воспринимаемого без какой‑либо критики), становятся управляемыми. Соответственно этому истолкования, которые даются терапевтом поступкам, чувствам и переживаниям пациента, в силу все тех же отношений, становится приемлемым. Отчасти перенос — это еще и эмоциональный фон отношений в некой стандартной ситуации.

Введя термин «перенос», Фрейд вначале не уточняет, какой смысл им вкладывается в понятие «специфические (или особые) отношения». Тем не менее, уже в этот период он отмечал, что эти отношения должны правильно развиваться и постоянно регулироваться с тем, чтобы они могли быть безболезненно для пациента прерваны по завершении терапии. Отсюда вытекало одно из первых правил еще не существующего психоанализа, а именно — требование максимальной сдержанности терапевта при общении с пациентом. Позднее это требование трансформировалось в один из основополагающих принципов метода Фрейда — «принцип психоаналитической нейтральности».

Совместные исследования Фрейда и Брейера позволили им со временем сделать три существенных вывода:

1) прошлые, преимущественно отрицательные, переживания и впечатления часто вытесняются из сознания (т. е. — актуально, сейчас или большую часть времени — как бы отсутствуют в памяти), но, тем не менее, они могут оказывать влияние на психическое состояние и поведение человека;

2) конкретная причина психических нарушений обычно не только не осознается пациентами, но чаще всего вообще неизвестна им;

3) обязательным условием достижения терапевтического эффекта является гипнотический сон (или, как было установлено в дальнейшем Фрейдом, — состояние пассивного расслабления), при котором тормозные и защитные механизмы ослабляются, что позволяет путем катарсиса освободиться от аффективных психотравмирующих переживаний прошлого.

Аффект

Что такое аффект? В переводе с латинского это слово обозначает «душевное волнение» или «страсть». В психологии и психиатрии этим термином, с одной стороны, обычно характеризуются очень сильные, выразительные и относительно кратковременные переживания, сопровождающиеся целой гаммой двигательных и вегетативных реакций. Аффект, как правило, развивается в критических или опасных ситуациях, когда у субъекта нет готовой программы адекватного выхода из них. В последующем могут образовываться так называемые «аффективные следы» или «аффективные комплексы». Эти комплексы включают в себя системы специфического опыта, которые активизируются всякий раз, когда появляются даже отдельные элементы имевшей место в прошлом аффективной ситуации, как бы сигнализируя или предупреждая о ее возможном повторении.

Поясним это на примере. Много лет назад девушку пытался изнасиловать водитель в машине, где отвратительно пахло бензином и каким‑то дешевым одеколоном. Ей удалось спастись от насильника, но после разрешения ситуации последовал обморок. После этого она прошла терапию и уже почти забыла о случившемся. Однажды, когда она ехала в трамвае, туда вошел совершенно другой человек, от которого шел сильный запах бензина и дешевого одеколона. Обморочное состояние повторилось. Читатель также легко вспомнит массу подобных ситуаций, нередко используемых в кинематографе, когда какая‑то малозначительная деталь «запускает» целую серию, казалось бы, давно забытого и пережитого.

Идея вытеснения

Когда Фрейд формулирует идею о том, что прошлые, преимущественно отрицательные, переживания и впечатления вытесняются из сознания, подразумевается, что какие‑то мысли или чувства настолько неприемлемы для пациента, что он, сам того не осознавая, не может и помнить о них, но не может и забыть в обычном понимании этого слова. Образно говоря: «Нельзя вспомнить то, что не было забыто». Поэтому такие переживания проявляются не как обычные воспоминания, а в виде их психических эквивалентов — тех или иных психопатологических симптомов (то, что невозможно постоянно помнить, но и нельзя забыть, проявляется в «вытестненном виде»). Помочь пациенту осознанно вспомнить о прошлых переживаниях, снять с них (по образному выражению Фрейда) «нагар» и «зловоние» неприемлемости и сделать их действительно забытыми, действительно прошлыми (что уже прошло, что уже не тревожит, не волнует, не беспокоит) — одна из главных задач психоаналитической терапии. Уже в этот период был установлен еще один, по сути основной, элемент открытия Фрейда: определяющая роль словесных стимулов и системы памяти в возникновении и развитии приобретенной психопатологии.