Проведение терапии: техники логотерапии
Логотерапия делает акцент на отношениях между пациентом и психотерапевтом. "Эти отношения между двумя людьми есть важнейший аспект психотерапевтического процесса, гораздо более важный фактор, чем любой метод или техника" (Frankl, 1967, р. 144). С учетом многообразия пациентов и психотерапевтов "психотерапевтический процесс состоит из непрерывной цепочки импровизаций" (там же, р. 144). Отношения требуют равновесия между двумя крайностями, человеческой близостью и научной отстраненностью. "Это значит, что психотерапевт не должен руководствоваться исключительно симпатией или желанием помочь пациенту, но также и не должен подавлять человеческий интерес к нему, сводя отношения к техническим приемам" (там же, р. 144).
В связи с концентрацией на экзистенциальных, духовных или философских проблемах в логотерапии много времени уделяется обсуждению этих проблем. Однако этот метод нельзя считать интеллектуальным или строго рациональным. "Логотерапия в равной мере далека от того, чтобы быть как процессом "логических" рассуждений, так и обыкновенной нравственной проповедью. Прежде всего психотерапевт, в том числе логотерапевт, не является ни наставником, ни пастором". Может быть использован вспомогательный диалог в сократовском стиле; "в то же время отсутствует необходимость вступать с пациентами в изощренные дискуссии" (Frankl, 1967, pp. 57-58; ср. Frankl, 1961a).
Затрагивание экзистенциальных или духовных вопросов "чревато сложными проблемами, поскольку у врача возникает необходимость занять определенную позицию в отношении ценностей. Когда врач посвящает себя такой "психотерапии"... неизбежно проявляется его собственная философия, хотя до этого его мировоззрение было скрыто за ролью врача" (Frankl, 1986, р. 11). Логотерапевту следует "остерегаться навязывать свою философию пациенту. Не должен иметь места перенос (или скорее контрперенос) личной философии, личных представлений о ценностях на пациента" (Frankl, 1986, pp. XXI-XXII). Основанием тому служит концепция ответственности пациента за самого себя. Логотерапевт лишь подводит пациента к переживанию этой ответственности; логотерапевт не сообщает пациенту, перед кем или чем - перед совестью, обществом, Богом или другой высшей силой - и за что - за реализацию ценностей, личных задач, за конкретный смысл жизни - пациент ответственен.
Две логотерапевтические техники, парадоксальная интенция и дерефлексия, специально разработаны для работы с состояниями тревоги, с обсессивно-компульсивными и сексуальными неврозами (Frankl, 1975, 1991). Тревожные неврозы и фобические состояния характеризуются предупреждающей тревогой, порождающей именно те обстоятельства, которых пациент боится. Возникновение этих обстоятельств подкрепляет антиципаторную тревогу, создавая порочный круг, существующий до тех пор, пока пациент не начинает избегать или устраняться от ситуаций, в которых можно ожидать возобновления страха. Этот уход является проявлением "ложной пассивности" (Frankl, 1960), которая относится к одному из "четырех стереотипов реагирования". Пациент, страдающий обсессивно-компульсивным неврозом, занимается "ложной деятельностью", когда пытается бороться с навязчивыми мыслями и действиями. "Ложная деятельность" также имеет место при сексуальных неврозах, когда пациент, стремясь к сексуальной компетентности, которой, как ему кажется, от него ждут, реагирует неадекватно ситуации. "Чрезмерная интенция" делает невозможным выполнение желаемого действия. В подобных случаях часто наблюдаются "чрезмерное внимание" и навязчивое самонаблюдение.
В случаях антиципаторной тревоги, обсесивно-компульсивных и фобических состояний весьма полезной оказывается логотерапевтическая техника, называемая парадоксальной интенцией(например, Gerz, 1962, 1966, 1980). Эта техника, впервые описанная Франклом в 1939 г., требует или поощряет пациента делать то, что вызывает у него страх. Страдающий обсессивно-компульсивным расстройством пациент перестает сопротивляться навязчивым мыслям и действиям, а страдающий фобией прекращает бороться со страхами, разрывая тем самым порочный круг антиципаторной тревоги. Это полностью меняет отношение пациента к ситуации. Кроме того,
"все это делается в максимально шутливой форме. Изменение отношения к симптому позволяет пациенту дистанцироваться от него, отстраниться от своего невроза... Если удается успешно подвести пациента к тому, чтобы он перестал бороться или избегать своих симптомов, а наоборот, стал бы их преувеличивать, можно наблюдать, как симптомы постепенно ослабевают, и пациент более не находится под их властью...
"Парадоксальная интенция эффективна независимо от этиологии симптома: другими словами, это действительно неспецифический метод... Вместе с тем ее нельзя назвать симптоматической терапией, поскольку логотерапевт, используя парадоксальную интенцию, озабочен не симптомом как таковым, а отношениемпациента к неврозу и его симптоматическим проявлениям"" (Frankl, 1967, pp. 147, 152-153).
Парадоксальная интенция иногда приносит успех даже в очень тяжелых и длительно существующих случаях. Она особенно эффективна при краткосрочном вмешательстве в случае фобий, которым сопутствует антиципаторная тревога. До семидесяти пяти процентов пациентов полностью излечились от своих фобий или же их состояние заметно улучшилось. Этот метод нельзя назвать поверхностным; он, по-видимому, оказывает воздействие на глубинные уровни. Это "явно больше, чем просто изменение поведенческих стереотипов; скорее это экзистенциальная переориентация (existentielle Umstellung)" (Frankl, 1967, pp. 156-157). Это и есть логотерапия в истинном смысле слова, "основанная на том, что в логотерапевтической терминологии обозначается психоноэтическим антагонизмом... который относится к специфически человеческой способности отстраняться не только от окружающего мира, но и от самого себя" (Frankl, 1967, р. 157).
Чрезмерно выраженное внимание, интенция и самонаблюдение поддаются воздействию другой логотерапевтической техники, называемой дерефлексией. Дерефлексия особенно полезна в случаях мужской импотенции и неспособности достичь оргазма у женщин. Гиперинтенция и гиперрефлексия тормозят выполнение функции. Дерефлексия отвлекает внимание от выполняемого действия и собственной персоны, переключая его на партнера, что устраняет требования к выполнению действия.
"Такое игнорирование, или дерефлексия, однако, достижимо лишь в той степени, в какой сознание пациента направлено на позитивные аспекты. Дерефлексия сама по себе включает как негативный, так и позитивный аспект. Пациенту необходимо переключение с антиципаторной тревоги на что-либо иное... Благодаря дерефлексии пациент способен игнорировать свой невроз, фокусируя внимание вовне. Он нацеливается на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые апеллируют к его личным возможностям"" (Frankl, 1967, pp. 160-162).
Парадоксальная интенция заменяет "ложную пассивность" "правильной пассивностью". Дерефлексия замещает "ложную деятельность" "правильной деятельностью" (ср. Kocourek, 1980).