Другие формы психоаналитической терапии

6.1. Психоаналитическая психотерапия

Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи с самим психоанализом:

а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана­лиза в качественном смысле;

б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в коли­чественном смысле.

Первое мнение основано на том, что в психотерапии — в отличие от психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и анализируемого,— пациенту отводится «пассивная» роль больного, нуждающегося в лечении.

Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера­пия, функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече­ния душевных расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего лишь длительностью и частотой сеансов. Тера­певтические сеансы, как правило, значительно уступают по этим пара­метрам сеансам психоанализа.

Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых, аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов, безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;

во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана­лиза. Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь решающее значение в возникновении и хроническом тече­нии душевного расстройства.

Конкретная цель — устранение причины заболевания и его сим­птомов,— постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и факт ее официального признания как терапевти­ческого метода, включенного в сферу медицинского страхования Гер­мании. Это дает немецкому налогоплательщику право на 80—160. а в отдельных случаях от 240 до 300 практически бесплатных аналити­ческих сеансов. Правительства других стран менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии — не пус­тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо­вания свидетельствуют за эффективность такого финансового под­хода, тем более что средства, выделяемые на нужды психоаналити­ческой психотерапии, не составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.

Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль за процессом терапии осуществляет сам па­циент, поскольку его состояние и самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса лечения.

Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон­фликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе.

Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони­мания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо­ставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.

6.2. Короткая психоаналитическая терапия

Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко­роткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus — центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).

Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо­чные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет­ного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.

Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу­чае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально воз­растанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в опера­тивном порядке короткой терапии — как подсказывает нам основной закон механики — будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лече­ния — необходимое условие короткой психоаналитической терапии.

Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци­ента не уклоняться от признания и анализирования существующего кон­фликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результа­тов в обозримом будущем.

Различия	Психоанализ	Психотерапия	Короткая терапия
Понятие	Анализ психики	Терапия психики	Короткая терапия психики/фокус­ный анализ центральной проблемы
Глобальное определение методов	Герменевтный метод понимания бессознательных процессов	Избранное использова­ние теории и методов	Нацеленное использование теории и методов
Отношения между аналитиком/ терапевтом н пациентом	Оба участника полностью отдаются психо­аналитическому процессу	Терапевт психоанали­тически лечит пациента	Оба участника концентрируются на фокусном конфликте
Соотношение методов и тера­певта/аналитика	Метод аналитик	Терапевт метод	Аналитик и метод
Формалъ- ные осо- бенности	Порядок сеанса	Аналитик в кресле, пациент на кушетке	Оба в креслах	Оба в креслах
Продол­житель­ность	4 недели	1—3 недели	1 неделя
Общая длитель­ность	Многие годы (3—5)	Многие годы (1—3)	-
Коли­чество сеансов	300 и более	До З00-сот	Максимально до 30 сеансов

Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.

Содержательные особенности	Психоанализ	Психотерапия	Короткая терапия
Использование основных правил	Строгое	Менее строгое	Выборочное и ограниченное фокусным конфликтом
Свободные ассоциации	Идеально	Менее идеально	Ограничено фокусированием
Симптомы	Практически не принимаются во внимание	Рассматривают­ся в тесной связи с конфликтом	Как и в психо­терапии, акцент ставится на глав­ный симптом
Конфликты	Все бывшие нерешенными конфликты подлежат решению	Решаются лишь патогенные конфликты	Решается лишь центральный конфликт
Невроз переноса	Полностью развернут	Частично развернут	Только патогенный образец отношений
Проработки	Систематичес­кие проработки невроза переноса	Несистематичес­кие проработки невроза переноса	Концентрирован­ные разработки в области пато­генного образца отношений
Соотношение фантазий и реальности	Фантазии > реальность	Реальность > Фантазии	Фантазии и реальность

Соотноше­ние интер­претаций и идентификации	Только интерпретации	Интерпретации и идентификация с терапевтом	Нацеленная интер­претация фокус­ного конфликта, идентификация с терапевтом
Цель	Далекая от лечения болезни	Лечение болезни с помощью решения патогенного конфликта	Решение фокусного конфликта
Самопознание, поиск истины, без всяких лживых уверток	Частичное само­познание. поиск истины в качестве побочного действия	Самопознание и поиск истины в конфликтной области
Тотальный разбор личности	Частичный разбор личности в области патогенного конфликта	Очень ограниченный разбор
Полное понимание	Частичное понимание	Понимание фокусного конфликта

Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).

При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти­вления исключает как готовность пациента принимать участие в «лечеб­ном альянсе», так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует под­черкнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения усло­вий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практику­ется редко.

Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.