Общая характеристика новорождённых
Общепринято распределение всех новорожденных на доношенных и недоношенных. В каждом отдельном случае при определении доношенности или недоношенности нужно учитывать совокупность морфологических и функциональных признаков, а также сведения о длительности и особенностях внутриутробного развития.
При массовых анализах — демографических исследованиях и статистических разработках — следует руководствоваться общепринятым простым и объективным критерием и к доношенным причислять новорожденных с весом при рождении 2500 г и выше при длине тела не менее 45 см, а к недоношенным — живорожденных, имеющих вес меньше 2500 е.
Здоровый доношенный новорожденный при соответствующих антропометрических и других морфологических показателях (вес, длина тела, окружности головы, груди и пр.) имеет и хорошо выраженные функциональные признаки. Он громко кричит, хорошо, сосет, сохраняет относительное постоянство температуры тела, дыхание его не нарушается, артериальное кровяное давление на должном уровне и с каждым днем повышается, пульс относительно равномерный, хорошо выражен мышечный тонус, нет отклонений в рефлекторной сфере и возрастной иммунобиологической реактивности.
Вместо общепринятого определения доношенный или недоношенный предлагалось пользоваться другими обозначениями — зрелый или незрелый. Эти предложения не получили признания и такая терминология в основе своей порочна. Незрелость — индивидуальное свойство, присущее как преждевременно, так и своевременно родившимся, недоношенным и доношенным. Так, например, новорожденный с болезнью Дауна, будучи вполне доношенными и по срокам рождения, и по весоростовым показателям, функционально незрелы вследствие недоразвития центральной нервной системы. С другой стороны, преждевременно родившиеся недоношенные дети нередко в функциональном отношении оказываются достаточно зрелыми для приспособления к условиям внеутробного существования.
Функциональное состояние родившегося ребенка зависит не только от длительности, но и от условий внутриутробного развития. Организм беременной является своеобразной биологической средой для плода. Между организмом матери и плода имеется постоянная взаимосвязь, и развитие плода зависит от состояния здоровья беременной, условий ее жизни и совокупности факторов окружающей среды, состояния плацентарного кровообращения и пр. Поэтому, сохраняя общепринятую группировку, следует выяснять индивидуальные особенности и в качестве дополнения обозначать, в какой мере и в каком отношении ребенок зрелый или незрелый.
В качестве объективного критерия для установления доношенности, недоношенности и степени зрелости новорожденных давно предлагалось устанавливать сроки появления и развития ядер окостенения. Однако этот признак непостоянный и сам по себе изолированно взятый мало доказателен для определения доношенности и зрелости новорожденных, он может быть использован лишь в общей совокупности морфологических и функциональных данных.
В группе доношенных новорожденных приходится выделять недоупитанных детей, у которых соотношение веса и роста указывает на наличие трофических нарушений в период внутриутробного развития, связанных большей частью с состоянием матери. При длине тела 48— 50 см вес при рождении у них может быть в пределе 2550—2800 г, а весо-ростовой показатель ниже 60 (51—56). Если такая недоупитанность сочетается с рядом функциональных нарушений, то можно говорить о врожденной гипотрофии. Практически таких новорожденных в целях профилактики и уменьшения заболеваемости и смертности необходимо выделять для организации соответствующего ухода и обслуживания.
Функциональное состояние новорожденных в значительной мере зависит и от условий рождения. Общеизвестно, что асфиксия и внутричерепные родовые травмы отрицательно влияют и заметно уменьшают функциональные возможности приспособления к внеутробным условиям существования. Поэтому среди доношенных и недоношенных Н. следует выделять травмированных внутриутробно или при рождении. Физиологическая незрелость часто является следствием неблагополучного рождения и даже еще внутриутробного повреждения.
Развитие новорожденных подчинено общим биологическим закономерностям. Наследственность и условия внешней среды оказывают влияние на развитие как в антенатальном периоде, так и после рождения. Рост и развитие диалектически единое целое (Ф. Энгельс). Функциональное развитие иногда опережает морфологическую готовность, а становление отдельных функций стимулирует структурные преобразования, и, наоборот, морфологическая дифференциация приводит к возникновению соответствующей функции. Каждому возрастному этапу соответствует определенная степень общего развития. Поэтому не обоснованы суждения о недостаточности развития и функциональной слабости без учета соответствия структуры и функции возрастным особенностям и возможностям.
Вес и рост новорожденных являются простыми и наиболее объективными показателями его общего развития. Средний вес при рождении, по данным большинства авторов,— 3200—3400 г для мальчиков и 3000—3250 г для девочек, рост — 48—50 см и весоростовой индекс для доношенных 60—70. Индивидуальные отклонения средних величин зависят от порядковости беременности и родов, возраста и весоростовых особенностей родителей, а главное от гигиенических условий труда и быта беременных, в особенности питания и пр. Функциональные нарушения при длительных заболеваниях во время беременности отрицательно влияют на развитие плода и на вес новорожденного. Значительные социально-экономические изменения в жизни пародов отражаются на показателях физического развития рождающихся детей. Так, в годы минувшей войны и экономического неблагополучия средний вес новорожденного уменьшился в большинстве западноевропейских стран. Исследования, проведенные в отдельных местностях (Н.Н. Ежева, Р.А. Малышева, М.Я. Данюшевская, В.А. Матвеева и др.), установили, что после некоторого снижения в период Отечественной войны средний вес Н. в последующем оказался выше, чем в довоенные годы.
Жизненные процессы в целостном организме новорожденных взаимосвязаны, взаимообусловлены и координированы. В основе жизненных процессов лежат рефлекторные реакции, и потому первостепенное значение имеет выяснение особенностей развития нервной системы, регулирующей и интегрирующей функции у новорожденных.
Развитие нервной системы в онтогенезе человеческого организма отражает основные биогенетические закономерности филогенеза. Закладка нервной системы начинается на ранних этапах развития, но формирование головного мозга происходит во второй половине внутриутробного периода. К моменту рождения спинной мозг более закончен в своем развитии, чем головной. По химическому составу мозг новорожденного содержит относительно большое количество воды и белковых веществ и сравнительно мало липоидов. Мозговые центры в спинном, продолговатом мозге и подкорковой области, регулирующие основные вегетативные функции, достаточно развиты у новорожденных, а гипоталямическая область играет важную роль в регуляции его жизненных процессов. Мозжечок мал и относительно слабо развит, имеет продолговатую форму и неглубокие борозды. У новорожденного кора относительно тоньше, чем у детей старшего возраста. Корковые слои недостаточно развиты, и корковые центры еще не сформированы.
Морфологические закономерности развития нервной системы в значительной мере определяют функциональные особенности новорожденных. В развитии нервнорефлекторной деятельности можно схематически выделить отдельные возрастные этапы: до 6— 7-го месяца беременности со спинальной фазой регуляции вегетативных функций; с 7-го месяца до конца внутриутробного развития, когда происходит постепенно включение подкорковых мозговых центров, в частности гипоталямической области; период новорожденности — субкортикоспи-нальная фаза с возникновением и начальным развитием функции коры головного мозга; у детей раннего возраста — кортико-субкортико-спинальная фаза с преобладанием подкорки, а затем происходит постепенный переход к преобладанию интегрирующей деятельности коры головного мозга.
В процессе развития происходит усложнение нервной деятельности. Соотношение организма новорожденных с внешней средой осуществляется рефлекторной деятельностью мозговых центров, расположенных на различных уровнях, в том числе и в ближайшей к большим полушариям подкорковой области (И.П. Павлов). К моменту рождения у ребенка еще не сформировались все врожденные рефлекторные механизмы, и они оказываются достаточными только при хорошем уходе (И.П. Павлов, Л.А. Орбели).
Безусловные рефлексы развиваются под влиянием внешней среды, и на их основе происходит постепенное усложнение нервной деятельности — возникновение и развитие условных рефлексов. Имеются основания предполагать, что кора больших полушарий у новорожденных в известной мере функционально готова к возникновению условных рефлексов, и они начинают образовываться вскоре после рождения (К.М. Быков, Н.И. Красногорский, Н.И. Касаткин). Вопрос о сроках образования первых натуральных и искусственных условных рефлексов еще недостаточно выяснен. До конца первого месяца жизни они крайне непостоянны, неустойчивы и слабо выражены. Исследования ряда авторов подтверждают наблюдения и высказывания В.М. Бехтерева и его учеников, что первые сочетанные или условные рефлексы выявляются к 12—14 дню после рождения, а иногда и раньше. Самые ранние натуральные условные рефлексы связаны с кормлением. На базе пищевых реакций по мере развития анализаторов и под влиянием воздействий внешней среды расширяются условные связи, усложняется и совершенствуется высшая нервная деятельность.
Развитие двигательных функций начинается на самых ранних этапах онтогенеза. У новорожденных движения, сохраняют основные черты внутриутробного периода и протекают под знаком превалирующего воздействия талямопаллидарной системы. По мере включения тормозной и интегративной функций подкорковых центров и особенно коры головного мозга умеряются диффузность и беспорядочность движений, они постепенно становятся более координированными. Первый крик и вдох— чисто рефлекторные движения, как и чихание, икота, зевота, защитный пальпебральный рефлекс (мигание и зажмуривание), а также сосательные движения. Новорожденный находится в постоянном движении и даже во сне движения прекращаются только на короткое время. Подвижность резко усиливается при беспокойстве, различных раздражениях, особенно при голодном возбуждении. Двигательное беспокойство умеряется при сосании груди, иногда соски, а также при быстрой перемене положения из горизонтального в вертикальное.
Рефлекторные лабиринтные реакции начинают формироваться еще во внутриутробном периоде на 3—5-м мес. После рождения у здоровых детей наблюдается ряд лабиринтных реакций: вращательный нистагм, компенсаторное отклонение головы при вращении, отклонение глаз при поворотах головы и пр. При быстром переводе из горизонтального в вертикальное положение у новорожденных наблюдаются рефлекторные изменения пульса, а также артериального кровяного давления (Л. Ф. Зеленский).
Рефлексы у новорожденных можно вызвать с различных участков кожи, слизистых и пронриоцептивных приборов; спинальные рефлексы в этом возрасте усилены, а рефлексы, связанные с центрами в головном мозге, ослаблены.
Кроме обычных рефлексов, у новорожденных имеются специфические, присущие только этому возрасту. Специфическими для новорожденных являются: хоботковый рефлекс — трубкообразное вытягивание губ при легком поколачивании щеки около углов рта, рефлекс Менделя — Бехтерева — сокращение круговой мышцы глаза при легком ударе по краю орбиты, глазной феномен Пейпера — сужение зрачка, смыкание век и сильное откидывание головы назад при резком внезапном свете. Особое значение имеет тонический рефлекс рук — рефлекс Робинсона — обхватывание и крепкое сжатие предмета при прикосновении к внутренней поверхности ладони, а также рефлекс Бабинского — тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное — всех остальных пальцев при раздражении внутренней поверхности стопы. Рефлекс Моро — симметричное обхватывающее движение ручек с легким сгибанием в локтях при похлопывании но ягодицам или надавливании на мышцы бедер. Рефлекс Таланта — дугообразное сгибание всего тела при поглаживании спины между позвоночником и лопаткой. Феномен ползания Бауэра — при положении на животе с приведенными колонками ребенок разгибает ножки, отталкивается и ползет, упираясь в приставленную ладонь при легком толчке или прикосновении к подошве. Мышечный тонус относительно повышен, особенно отчетливо обозначается гипертония конечностей с явным преобладанием сгибательных мышечных групп. Анализаторы интенсивно развиваются по мере адаптации к условиям вне-утробного существования и в зависимости от развития деятельности головного мозга и его высших отделов. Анализаторы развиваются неравномерно: раньше — сравнительно простые и непосредственные (вестибулярные рецепторы, кожная чувствительность, обоняние и вкус), а позднее дистантные — слух и зрение.
Из различных видов кожной рецепции у новорожденных лучше развита тактильная чувствительность. На легкие раздражения кожи он отвечает двигательными реакциями. Зоны наибольшей чувствительности — веки, щеки, кожа вокруг рта, внутренние поверхности кисти и стопы. Кроме обобщенных двигательных реакций, отмечаются и местные— защитный рефлекс с век, сосательный, хватательный. Наличие тактильных восприятий не означает, что у новорожденных имеется осязание как дифференцированная тактильная реакция. Болевая чувствительность выражена сравнительно слабее, но болевые рефлексы вызываются уже в первые часы после рождения. Наиболее чувствительной к уколу является тыльная и особенно подошвенная поверхность стопы. Температурная чувствительность отмечается и у преждевременно родившихся недоношенных детей.
С первых часов жизни ребенок живо реагирует на местные тепловые и особенно холодовые раздражения. Электрическая чувствительность кожи сравнительно слабая. Чем меньше возраст ребенка, тем менее выражена электрическая возбудимость мышц и нервов.
Показатели двигательной хронаксии зависят от функционального состояния Н. У недоношенных, а также родившихся в состоянии гипотрофии электрическая возбудимость менее выражена, чем у крепких и здоровых доношенных детей.
Электропроводность кожи сравнительно высокая.
Различные виды кожной чувствительности примитивны: нельзя отметить точной локализации, количественной или качественной оценки болевых, тактильных, температурных и других раздражений.
Обоняние отмечается с первых часов жизни в виде реакции на различные запахи. В обонятельном рецепторном механизме преобладает система тройничного нерва, и потому в первые дни жизни более отчетливы реакции на тригеминативные запахи (аммиак, уксусная кислота и пр.) и менее на ольфактивные вещества. Интенсивность и характер обонятельных реакций зависят не столько от качества запахов, сколько от концентрации и силы воздействующих веществ. У новорожденных имеется функциональная связь обонятельного рецептора с подкорковыми и спинальными мозговыми центрами, в частности с дыхательным центром. Даже у недоношенных детей, находящихся в асфиксии, раздражение слизистой носа парами аммиака обычно вызывает глубокий вдох (И.А. Аршавский, Н.Ф. Альтгаузен, А.Ф. Зеленский и др.).