Q Но картинки бывают и пейзажные, можно ли их использовать в качестве стимульного материала?

Да, конечно! Важно понимать диагностическую ценность стимульного материала и уметь варьировать сложность стиму­лов в зависимости от формы и тяжести афазии. Например, кон­кретный сюжет или конкретная тема рассказа могут быть дос­тупны для легкой формы динамической афазии, а вот пейзаж или свободная тема вызовут явные трудности. Для больных с моторной или сенсорной афазией такие нюансы могут не иметь значения.

Q При каких еще афазиях больной будет затрудняться называть существительные и глаголы по картинкам?

При акустико-мнестической и амнестической. Но в этих случаях мы не будем видеть диссоциации между называнием су­ществительных и глаголов, так как внутренняя речь не наруше­на. Вероятно, диссоциация между называнием существитель­ных и глаголов не будет отмечаться и в ассоциативном экспе­рименте, но это предположение нуждается в дополнительной проверке.

Q А есть ли еще какие-нибудь задания на выявление аграмматизма?

А.Р. Лурия предложил серию заданий для выявления этихдефектов. Больному предлагалось определить часть речи; род, число и падеж существительного; время и лицо глагола; провести грамматический разбор предложения. Например, больной дол­жен был ответить на вопросы типа: «бег» — это существительное или глагол, «зеленеет» — это глагол или прилагательное (по Ахутиной, 2002). А.Р. Лурия считал, что ошибки в этих заданиях сви­детельствуют о распаде грамматического строя речи.

Q Какие задания используются для проверки импрессивной речи?

Это, прежде всего понимание инструкций, понимание речи в диалоге; понимание значения слов, обозначающих предметы и действия; понимание предложений и рассказов. Именно в этих заданиях очень важны картинки, так как по тому, что больной по­казывает, станет ясно, что он понимает из воспринимаемой речи.

q Можно ли использовать те же картинки, что и для оценки эксп­рессивной речи?

Конечно. Но чтобы оценить состояние и степень сохран­ности фонематического слуха, вам понадобятся картинки с изображениями предметов, которые обозначаются близкими по звучанию словами. Например, картинки с изображением боч­ки и точки, или картинки с изображением глаголов «бьет» и «льет». Для оценки понимания логико-грамматических и пред­ложных речевых конструкций вы должны подобрать соответ­ствующие «инвертированные» картинки (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981; Нейропсихологическая диагностика. Классичес­кие стимульные материалы, 2010). Иногда используются под­ручные предметы. Например, можно попросить испытуемого положить ключ справа от монеты, ластик слева от скрепки, но справа от ключа и т.п. А для оценки объема слухоречевого вос­приятия понадобится целый набор картинок.

q Неужели импрессивную речь нельзя оценить по повторению боль­ным предъявляемых звуков, слогов, слов и фраз или по пересказу рассказа?

Можно. Но этого будет недостаточно, чтобы понять при­чину и механизмы афазии.

Q Какие формы афазий связывают с первичными нарушениями импрессивной речи?

Это, прежде всего сенсорная, акустико-мнестическая и се­мантическая афазии. Но помните, что при каждой афазии по­нимание речи нарушается по-разному.

q Означает ли это, что только проб на повторение будет недо­статочно?

Да. Пробы на повторение будут информативными только для тех форм афазий, при которых нарушен сенсомоторный уровень речи, чувствительный к количеству звуков, слов, «звуковой бли­зости». Это сенсорная (акустико-гностическая) и акустико-мнестическая афазии. При семантической афазии повторение со­хранно.

q При этих афазиях все равно, что повторять, — звуки, слоги, сло­ва, предложения? Нарушения будут видны в любом случае?

Вы задали хитрый вопрос. С одной стороны, есть пробы на повторение звуков. Они применимы и при сенсорной, и при акустико-мнестической афазиях. С другой стороны, эти простые пробы имеют особенности проведения при каждой из упомя­нутых афазий.

Q Расскажите, пожалуйста, про эти особенности.

Учитывая нейропсихологический механизм сенсорной афазии, больному с такой речевой патологией должно быть трудно, повторять даже единичные звуки. А вот больной с акустико-мнестической афазией сможет без труда справиться с этим заданием.

Q Почему?

Вспомните о центральном механизме акустико-мнестической афазии. Исследования А.Р. Лурии и его коллег показали, что дефекты речи при этой афазии возникают при увеличении объема поступающей вербальной информации (Климковский, 1966; Лурия, Соколов, Климковский, 1967; Лурия, 1973). Поэтому такой больной без труда повторяет единичные звуки, но может испытывать трудности при повторении серии звуков из-за су­жения объема акустического восприятия и повышенной тормозимости следов. В отличие от сенсорной при этой форме афа­зии остается сохранным фонематический слух, и, следователь­но, процесс звукоразличения не нарушается.

q А повторение слов, слогов, предложений? Это уже не один звук!

Вы правы. Для больного с сенсорной афазией это уже сен­сибилизированные пробы. А вот для акустико-мнестической афазии эти пробы являются наиболее адекватными, так как в них есть параметр объема (нарастающее количество звуков, слов). Но для того чтобы измерить этот объем, лучше всего ис­пользовать задания на понимание речи с опорой на картиночный материал (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981). Вам пона­добится 8—10 изображений предметов. Больной должен пока­зывать в определенном порядке картинки с изображениями тех предметов, которые называет психолог. При выполнении этого задания вы сможете оценить тяжесть афатического дефекта, то есть то, какое количество слов является для больного критичес­ким (два слова, три или четыре).