III. Супружеское консультирование

На протяжении многих веков супружеские проблемы были в центре внимания представителей духовенства, юристов, врачей, но не специалистов по психическому здоровью. Первые психологические центры по вопросам брака были созданы в 1930 году в США. С этого времени начало интенсивно развиваться брачное консультирование, при котором супруги всегда консультировались отдельно.

С середины 1950-х и начала 1960-х годов психотерапевты перешли от индивидуального консультирования к совместному супружескому консультированию, т.к. пришло понимание, что проблемы отдельных супругов тесно связаны с межличностными отношениями между супругами. Появляется термин «семейная психотерапия».

В 1949 г. в США были выработаны первые профессиональные стандарты проведения супружеского и семейного консультирования. В 1963 году в Калифорнии введены правила и нормы лицензирования семейных консультантов. В России вопрос лицензирования данной деятельности до сих пор не решен.

Для того, чтобы стать семейным психотерапевтом в России необходимо

1) иметь медицинское образование, специализацию в области психиатрии и дополнительную подготовку в области семейной психотерапии или

2) иметь психологическое образование по специальности «Психолог. Преподаватель психологии». «Клинический психолог» или «Педагог-психолог» и обязательную дополнительную подготовку по программе семейной психотерапии;

3) в обоих случаях необходимо иметь опыт личной и семейной психотерапии и систематическую работу под руководством супервизора.

IV. Психоаналитическая практика

Психоанализ всегда был ориентирован на индивидуальный невроз. Большинство семейных психотерапевтов были врачи-психиатры и психоаналитики с опытом собственного психоанализа.

Поэтому психотерапевтическая помощь семье формировалась в рамках

1) психиатрии

2) изучения шизофрении.

Психиатрия

Важнейшими его представителями были Натан Аккерман, Карл Витакер.

Но первый пример работы с семьей показал Зигмунд Фрейд, который, как известно, никогда не был семейным психоаналитиком. Он считал, что даже в случае работы психоаналитика с семьей психоанализ следует проводить с каждым членом семьи отдельно.

В работе «Анализ фобии пятилетнего мальчика» анализируется известный случай маленького Ганса. У мальчика развилась боязнь выхода на улицу из дома в связи с тем, что он боялся встретить на улице лошадей в упряжке. Отец мальчика был одним из учеников Фрейда и рассказал о своем ребенке Фрейду. Фрейд беседовал с отцом и давал ему разные советы по поводу того, как разговаривать со своим сыном. И вот это опосре­дованное воздействие в конечном итоге привело к излечению ре­бенка.

Фрейд в основном имел дело с отцом, но два раза видел и самого мальчика. Маленький Ганс вырос, стал благопо­лучным молодым человеком и абсолютно не помнил ни о каких своих встречах с Фрейдом, то есть произошло полное вытеснение этого эпизода из его жизни. Свою фобию он тоже не помнил.

(Подробнее об этой работе 3. Фрейда как о варианте семейной психотерапии вы можете прочесть в статье Арутюнян М.Ю. «Маленький Ганс» как случай семейной терапии // Журнал практического психолога. - № 1-2, 2001. – С.85)

Опосредованное воздействия – общение с одним чело­веком с тем, чтобы помочь другому, прием, который используется в семейной терапии с тех пор.

Идеи З. Фрейда относительно влияния раннего опыта эмоциональных отношений на поведение взрослого человека получили свое дальнейшее развитие в практике семейного консультирования.

Например, развивая идеи З.Фрейда психоаналитик Р.Фейернберн считает, что человек с самого рождения стремится установить отношения с объектами, способными удовлетворять его потребности. Неполное удовлетворение потребностей тем или иным объектом ведет к переживанию тревоги. Со временем объектные отношения интернализуются, превращаются в своего рода фильтры, через которые воспринимаются события внешней жизни. Более того, люди постоянно стремятся изменить отношения с близкими людьми так, чтобы они максимально походили на привычные интернализованные модели.

# общаясь с клиентами часто наблюдаю, что люди затрудняются как попросить о том, в чем они нуждаются, так и адекватно отреагировать на просьбу. Это свидетельство нарушенных объектных отношений.

Натана Аккермана иногда называют «дедушкой семейной психоте­рапии». Он был детским психиатром и имел подготовку в об­ласти психоанализа. Поначалу Н. Аккерман придерживался традиционной модели, то есть работал с ребенком как психиатр, а с матерью – как социальный работник. Однако в середине 1940-х годов он начал проводить интервью с целой семьей, а впоследствии стал считать семью центральным объектом диагностики и терапии.

Н. Аккерман способствовал развитию и повышению значимости семейной психо­терапии. В 1960 году он основал в Нью-Йорке Институт семьи, переименованный в Институт Н. Аккермана после его смерти в 1971 году.

Н. Аккерман отмечал, что каждый член семьи являет­ся одновременно самостоятельной личностью, членом подгрупп семьи и семейной си­стемы в целом. Семейная психотерапия – это способ оптимизации межличностных отношений и взаимодействий с учётом специфики как отдельных личностей, так и контек­ста семейных взаимодействий.

Н. Аккерман продолжал считатьинтрапсихические и системные семейные процессы равнозначными. Такой подход отличал его от других системных психотерапевтов, которые считали более важными системные процессы в психотерапии.

К. Витакер является подлинным новатором и одним из наиболее ярких основателей семейной психотерапии. В начале своей карьеры К. Витакер ра­ботал с больными шизофренией и их супругами в Университете в Атланте, штат Джорджия (родине Скарлет О’Хара).

В 1953 г. К. Витакер по личной инициативе пригласил собраться вместе в Си-Айленд, штат Джорджия четверых известных специалистов – Грегори Бейтсона, Дона Джексона, Джона Розена и Алберта Шефлена. На этом совеща­нии каждый из присутствующих имел возможность самостоятельно поработать с од­ной и той же семьей, а другие тем временем наблюдали и анализировали происходя­щее. Такое открытое взаимодействие способствовало обмену мнениями и идеями и способствовал зарождению семейной психотерапии.

В 1955 году К. Витакер ушел из Университета в Атланте и занялся частной практикой. Он продолжал развивать собственный стиль психотерапии, основанный на использовании провокации и стресса. К. Витакер ведет себя абсолютно спонтанно, а временами совершенно абсурдно. Его вмешательство направлено на то, чтобы по­мочь членам семьи стать более открытыми и гибкими.

Витакер К. Полночные размышления семейного терапевта / Пер. с англ. М.И.Завалова. – М.: Независимая фирма "Класс", 1998. – 208с.

Витакер К., Бамберри В. Танцы с семьей: Семейная терапия: символический подход, основанный на личностном опыте/ Пер. с англ. А.З.Шапиро. – М.: Независимая фирма "Класс", 1997. – 172с.

За пределами психики: Терапевтическое путешествие Карла Витакера / Под ред. Дж.Р.Нейла и Д.П. Книскерна/ Пер. с англ. М.И. Завалова. – М.: Независимая фирма "Класс", 1999. – 400с.

Изучение шизофрении

Третье основное движение, положившее начало семейному подходу в психотера­пии, связано с группами исследователей, занимавшимися изучением шизофрении. В 1950-х гг. XX века существовало несколько исследовательских групп наиболее известными из которых являются группа Мюррея Боуэна и группа Пало-Альто.

Мюррей Боуэнбыл психиатром, психоаналитиком и принимал активное участие в изучении шизофрении с начала 1950-х годов. Вначале М.Боуэн встречался с каждым членом семьи отдельно, но разговаривал с этим человеком о том, как пережитое в его родитель­ской семье переносится в его текущую жизнь. Позже М. Боуэн стал работать с семьей как единицей, поскольку так удавалось достичь гораздо большего в сжатые сроки.

Он создал технику генограммы, которая используется до сих пор, и предложил неко­торые принципы ее анализа.

В рамках своего исследования М. Боуэн обратил внимание на то, что родители детей, страдающих шизофренией, склонны придерживаться стиля воспитания характеризующегося либо чрезмерной близостью, либо чрезмерной отдаленностью. Это часто приводит к явлению, которое М. Боуэн определил как триангуляцию или образование треугольника отношений с ребенком. Триангуляция возникает, если супруги пытаются разрядить возникшее в результате конфликта напряжение на ребенке (или третьем лице). Это предпосылка шизофрении, избежать которую можно, принудив пару решить свои проблемы в диаде.

Со временем стало ясно, что некоторые паттерны коммуникации, присущие семьям больных шизофренией, в той или иной степени встречаются и в нормальных семьях. М. Боуэн стал разрабатывать теорию дифференциации, о которой мы будем говорить ниже более подробно, но в общем виде его идея, которая используется очень активно и в последнее время подтверждается экспериментальными исследованиями, звучит так: если есть дисфункция по вертикали, значит, она повторится по горизонтали.

Другой известной группой была группа Пало-Альто. Группа Паль-Альто начала работать под руководством антрополога Грегори Бейтсона, работавшего с Стендфордском университете. В 1953 году к Г. Бейтсону присоединился Джей Хейли, в то время аспирант, занимавшийся изучением коммуникации, и Джон Уинленд, инженер-химик, интересовавшийся культурной антропологией.

В 1954 году Г.Бейтсон получил грант на изучение шизофренической коммуникации и к группе присоединился Дон Джексон, психиатр, работавший с больными шизофренией и их семьями. Именно Дон Джексон, благодаря клиническому опыту, оказал большое влияние на работу группы. В этот период была создана концепция «двойной связи» (парадоксальной коммуникации).

В 1959 году Д.Джексон основал Институт психических исследований, в который пригласил на работу Вирджинию Сатир из Чикаго. Дж.Хейли и Джон Уикленд стали сотрудниками Института. Г.Бейтсон продолжал развивать теорию двойной связи, а сотрудники института занимались другими паттернами коммуникации в семье и пришли к выводу, что процессы семейной коммуникации могут быть поняты только в свете теории семьи. Одной индивидуальной психодинамической теории было явно недостаточно. Многие их идеи нашли отражение в книге «Прагматика человеческой коммуникации».

Заслуга школы Пало-Альто – создание коммуникационного подхода в семейной психотерапии.

В середине 1960 годов В.Сатир ушла из Института психических исследований и стала первым директором Эсаленского института в Калифорнии.

Джей Хейли стал сотрудником Сальвадора Минухина (уроженца Аргентины) в психолого-педагогической консультации в Филадельфии. В 1968 году умер Дон Джексон.

Большое вли­яние на работу с семьей оказал клиент-центрированный подход Карла Роджерса. В семейной терапии выразителем его идей была Вирджиния Сатир. Если психоаналитик Мюррей Боуэн размышлял над тем, как семейное прошлое влияет на семейное настоящее, то В.Сатир, прежде всего, обращала внимание на настоящее при­шедшей к ней семьи, на текущие отношения людей. Она, таким образом, действовала в соответствии с базовым принципом клиент-центрированного подхода: «Самое важное значение в психо­терапии имеет ситуация здесь и теперь».

В.Сатир больше всего интересовали те изменения, которые она могла осуществить здесь и теперь в своем кабинете. Важно было создать для людей новый опыт взаимодействия, новый опыт ощущений, совместно пережитый в кабинете психотерапевта.

Была еще одна причина использования принципа «здесь и теперь». К В.Сатир часто приходили семьи, посланные на курс семейной терапии по постановлению суда. В начале 60-х годов в Америке стала разви­ваться гуманистическая идея о том, что, вместо того чтобы нака­зывать человека за преступления, сажая его в тюрьму, лучше по­пытаться его вылечить – принудительно отправить на психотера­пию. Перед профессионалом, который обслуживал муниципаль­ные структуры, ставили задачу: посылаем к вам семью, в которой живет наркоман; добейтесь того, чтобы он перестал употреблять наркотики и стал работать. Это вполне реально, и психотерапев­ты, работающие в странах, где существует развитая система ме­дицинского страхования, часть своего времени посвящают реше­нию такого рода задач.

Представьте себе ситуацию: приходит семья, которая не имеет никакого запроса на получение психологической помощи, вообще не понимает, что она делает у психотерапевта. По постановлению суда семья является в такое-то время в такой-то кабинет, и аль­тернатива психотерапии – тюрьма. У психотерапевта в такой ситуации есть совершенно конкретная задача. Он должен немедленно сформировать у семьи мотив на получение психоло­гической помощи. В.Сатир с этим справилась блестя­ще. Она создала систему воздействий, меняющих семейные отно­шения хотя бы на тот час, который люди проводили у нее в каби­нете. Испытав нечто новое в кабинете психотерапевта, люди мог­ли эти новые отношения попробовать воспроизвести в своей ре­альной жизни.

Принцип «здесь и теперь» в семейной психотерапии очень ва­жен и актуален. Методики и техники В. Сатир широко используются современными специалистами.

Еще одним выдающимся семейным психотерапевтом является Сальвадор Минухин, ставший в дальнейшем одним из создателей структурного подхода в семейной системной терапии. Он показал, как динамика семейной жизни зависит от структу­ры семейной системы. Он изучал границы се­мьи и коалиции, существующие в ней, и выявил некую законо­мерность, которая сейчас уже всеми признана, а именно: верти­кальные коалиции – дисфункциональны, а горизонтальные коа­лиции – функциональны.

Представьте себе семью, состоящую из мамы и папы и двух детей – девочки и мальчика. Между родите­лями отношения конфликтные, но у мамы отличные отношения с сыном, а у папы – с дочерью.

Таким образом, есть две вертикальные коалиции, существую­щие в системе.

Такого рода коалиция, когда межпоколенная близость людей больше, чем внутрипоколенная, и считается дисфункциональной. В связи с этим возникают разного рода нарушения развития: как нарушения развития всей семейной системы, так и нарушения развития детей, втянутых в эти коалиции.

Хорошо известно, что психологическое здоровье человека во многом зависит от того, каким образом удовлетворялись потреб­ности его психического развития в детстве. Для того чтобы чело­век вырос здоровым и стал эффективным в своей жизни, он дол­жен удовлетворить в процессе развития базовые психологи­ческих потребностей. При этом ребенок входит в семью, где суще­ствуют потребности системы. Если маленький человек начинает «обслуживать» потребности взрослого, например, любимой мамы или любимого папы, то он не имеет возможности пройти свои стадии психического развития. Последствия этого бывают чаще всего драматичными.

Приведу в качестве примера случай, который длится у меня уже года два, нет - три. Для меня это очень нетипично: в систем­ном подходе годами случаи не длятся.

Итак, идентифицированный пациент - девушка, которая по­падает ко мне по просьбе моего коллеги, — в депрессии, связанной со смертью матери.

Одинокая, с двумя высшими образованиями, умница-красави­ца. Папа у нее был алкоголиком. С мамой она всегда была очень близка. Когда папа приходил пьяным, мама оставалась с малень­ким братом, а девочка шла успокаивать пьяного папу, потому что он ее не бил, а маму бил. Девочка очень боялась папу, но, по­скольку она понимала, что мама не может оставить маленького ребенка, она шла, разговаривала с папой, успокаивала его. Цель была - чтобы папа лег. Когда папа ложился и засыпал, можно было жить. Девушка помогала маме выживать в трудном браке всю свою жизнь. Папа изменяет маме, мама рассказывает об этом дочери. Дочь утешает маму. Ей очень приятно, что мама ей так доверяет. Все последние классы школы и в студенческие годы ее сверстники общаются, веселятся, влюбляются и создают семьи, а она - в булочную и домой: не обижает ли папа маму?

Когда ей было лет 25, папа получил еще одну квартиру. И мама говорит, что надо непременно занять эту квартиру, потому что, имея пустую площадь, папа обязательно будет гулять. Обра­зовались две квартиры. Съезжаться – смысла нет, так как пред­полагалось, что девушка скоро выйдет замуж. И поэтому мама решила: «Ты остаешься в нашей старой квартире, а мы с отцом и младшим братом переезжаем в новую». Это решение очень огор­чает девушку, у нее начинается депрессия, потому что она счита­ет, что не нужна своей маме.

К этому моменту в семье уже произошла инверсия ролей: она стала слишком опе­кать свою маму. Они поменялись ролями: моя клиентка стала функциональной мамой, а ее мама стала ее функциональной доч­кой. Маме это было уже, видимо, очень тяжело, и ей захотелось жить своей жизнью. Итак, наша клиентка остается одна в старой квартире, а мама с папой и младшим братом - уезжают жить в новую. Она примерно полгода очень плохо себя чувствует, часто плачет, поступает в еще один вуз и учится там, чтобы занять все свое время.

В какой-то момент мама трагически погибает. И все мамины взгляды на жизнь, ее установки и весь тот багаж, кото­рый в течение жизни попадал в голову нашей клиентке, стано­вится чуть ли не высеченным на скрижалях. Потому что это дань памяти матери, которую моя клиентка очень любила. Ну а в бага­же-то что? Там замечательные идеи, с которыми трудно жить. Например,: ты не должна ходить в гости к своей замужней подру­ге, пока ты еще девушка, так как муж подруги будет смотреть на тебя не теми глазами и ты сослужишь плохую службу своей доро­гой подруге; не бывает дружбы между мужчинами и женщинами; замуж выходят девственницей один раз и навсегда; мужчинам нельзя доверять, но с ними нельзя ссориться, поэтому надо лов­чить, обманывать и умненько добиваться своего. Это – правила жизни с тайным врагом, то есть хорошо узнаваемые установки маргинальной культуры первого городского поколения. Надо ли говорить о том, что эта во всех отношениях достойная женщина, из которой могла бы получиться прекрасная жена и мать, одино­ка. Единственное, что мне удалось сделать, - снять ее депрессию и немного расширить кругозор.

Был бы нормальным брак, была бы супружеская коалиция силь­нее детско-родительской, не было бы проблем клиентки.

Т.о. структура системы в большой мере влияет на содер­жание ее деятельности. Собственно говоря, это новое было хоро­шо забытым старым. Например, правилами этикета предписыва­лось звать на вечер нечетное число гостей – не меньше трех, но не больше девяти. Мужчин должно было быть на одного человека больше, чем женщин. Если эти правила соблюдались, вечер про­ходил весело и интересно.

Постепенно стали возникать наблюдения за тем, что все системы: техни­ческие, биологические и социальные – развива­ются и подчиняются более или менее одним и тем же законам. Работы С. Минухина, В.Сатир, М. Боуэна, Н. Аккермана. К. Витакера, группы Пало-Альто и других способствовали появлению новой парадигмы в терапевтическом мышлении. Если раньше считалось, что причины семейных проблем коренятся в самом индивиде, то теперь психотерапевты стали склоняться к точке зрения, что причина проблем семьи во взаимоотношениях и, следовательно, работать с ней надо в рамках семейной психотерапии.

Примерно в это время (конец 60-х годов) и стала появляться системная семейная терапия в том современном виде, в котором она существует и теперь.

Большую роль в ее создании сыграл Миланский институт семейных исследований, основанный в 1967 году Марой Сельвини-Палаццоли. В нем работали такие известные семейные психотерапевты как Луиджи Босколо, Джан-Франко Чеккин, Джулиана Прата, которые стали известны как Миланская школа семейной системной психотерапии. Эта школа много занимается парадоксальными техниками, потому что жизнь в семейной системе действительно парадок­сальна. Для того чтобы эти парадоксы разрушить, выдвигают­ся контрпарадоксы. Эта школа больше всего занимается се­мейными мифами, правилами и воздействует в основном на эти параметры.

Бурное развитие практики привело и к увеличению числа научных исследований в области семьи, что, в свою очередь, привело к выделению самостоятельной отрасли психологии – психологии семьи.