Раздел 2. Клиническая психология: теоретические основы и практическое значение

Тема 1 Теоретические основы и исследовательские проблемы клинич.психологии

Первая тодологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов,протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой «центральной догме нейробиологии», сформулированной авторами известной монографии «Мозг, разум, поведение» – Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: «...все нормальные функции здорового мозга и все их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта». С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция.

Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия.Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной.

В зависимости от строения инструмента психической деятельности у живых существ имеются разные способности реагирования,т. е. – разные психики: элементарная сенсорная (реагирование только на отдельные свойства среды), перцептивная (реагирование на целостные образования), интеллектуальная (реагирование на соотносящиеся между собой феномены) и сознательная (реагирование на вербально конструируемый образ реальности, который имеет самостоятельное существование, безотносительно наличным отношениям человека и среды). У высших животных эти психики также выступают уровнями психического функционирования: чем выше церебральная организация животных, тем более представлены у них эти уровни. Есть эти уровни психического и у человека. Однако отличительной чертой психики человека является наличие сознания и четырех высших психических функций (ВПФ), которых нет у животных. К высшим психическим функциям относятся: произвольные внимание и память (в отличие от «натуральных» функций внимания и памяти, которые у животных не опосредованы системой знаков и работают по принципу «стимул – реакция» (т. е. являются ситуативно обусловленными текущими потребностями), человек может с помощью знаково-символической системы организовать свое внимание и память вне зависимости от текущей потребности), логическое мышление (у животных есть только наглядно-действенное и, возможно, наглядно-образное мышление), а также высшие эмоции – эмоциональные отношения (чувства).

Первые три уровня психики имеют следующие характеристики: 1) формируются под влиянием биологических факторов; 2) имеют непосредственную связь с удовлетворением конкретных, ситуативных биологических потребностей; 3) инстинктивны по способу осуществления.

Высшие психические функции обладают следующими характеристиками: 1) формируются под влиянием социальных факторов (общение, воспитание, обучение), 2) опосредованы знаково-символическими формами (главным образом речью), 3) произвольны по способу осуществления.

Таким образом, психика человека выступает не столько более высокой формой организации животной психики, сколько качественно иным способом взаимодействия человеческого организма со средой, возникающим под действием не биологических, а социальных факторов. Социальность является неотъемлемым свойством психики человека, поэтому, по крайней мере в отношении человеческой психики, нейробиологическая парадигма, популярная в биологически ориентированной медицине, имеет слабую методологическую состоятельность.

Из первой проблемы – понимания сути психики – вытекают производные теоретико-методологические проблемыклинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания.Традиционное решение проблемы связи мозга и психикизаключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо (а) тождественными, либо (б) параллельными, либо (в) взаимодействующими. В случае тождествапсихика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга.

Другая проблема – это проблема взаимосвязи психики и сознания. Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания – так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о «поле» сознания, «ясности» сознания, «уровне включенности» сознания и т. п.). Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психической деятельности следует трактовать как нарушение сознания, что противоречит клиническим традициям.

Второй подход характеризует собственно психологическую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (знаково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека – самосознание. Говоря словами С. Л. Рубинштейна, сознание есть знание о чем-то, что существует отдельно от нас. Здесь сознание нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой). При этом сознание является социальным продуктом, возникающим в системе отношений между людьми. Его формой является мышление, а содержанием – социальные характеристики среды и личности. Соответственно, нарушениями сознания являются нарушения восприятия человеком социальных характеристик среды и собственных личностных характеристик.

В зависимости от трактовки сознания в клинической психологии существует два подхода и к пониманию бессознательного. В случае отождествления сознания и психики бессознательное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийся в виде комы, обморока, глубокого сна или общей анестезии. В случае разграничения сознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, по которым психические процессы и состояния оказываются недоступными вербализации, могут быть различными. Для клинической психологии важными представляются те из них, которые связаны с процессами вытеснения из сферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, а также те, которые связаны с автоматическими, привычными действиями, текущая вербализация которых не нужна для их осуществления (более адекватный термин – предсознательное).

Структура болезни:

Рисунок 1 – Модель возникновения болезни

Рисунок 3 – Стадии поиска помощи в ситуации болезни

Мировоззренческие установки в отношении происхождения заболевания – каким образом человек с мировоззренческих позиций объясняет для себя самого причины своей болезни, почему и отчего он заболел?

1. Объективные объяснения: болезнь рассматривается человеком как неизбежность («все люди рано или поздно заболевают, такова жизнь»), болезнь как стечение обстоятельств («так получилось, что я оказался в том месте, где оборвались провода, которые упали мне на голову»), а также как результат собственных ошибок («не надо было так быстро бегать, не упала бы и не сломала бы ногу»).

2. Болезнь дана человеку свыше: болезнь как кара («меня Господь наказал»), болезнь как испытание («Господь дает человеку такие испытания, которые человек может выдержать»), болезнь как назидание другим («пусть молодежь видит, что не надо курить, а то будет рак легких, как у меня»), болезнь как расплата за грехи предков («мой отец вел неправедный образ жизни, и вот я расплачиваюсь за его грехи»).

3. Болезнь как результат нарушения межличностных отношений: болезнь как зависть («мне подруга позавидовала, что у нас в семье все хорошо»), болезнь как следствие ревности («это его бывшая пассия мне накликала эту болезнь»).

В зависимости от мировоззренческих установок человек определяет и тактику своего поведения в отношении лечения заболевания.

Характер самой болезни во многом определяет отношение человека к ней: хроническая болезнь, острая болезнь, опасная для жизни болезнь.

Болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента сферы жизнедеятельности.
На основании следующих параметров оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

ü вероятность летального исхода;

ü вероятность инвалидизации и хронификации;

ü болевая характеристика болезни;

ü необходимость радикального или паллиативного лечения;

ü влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения;

ü социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме;

ü влияние болезни на семейную и сексуальную сферы;

ü влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Какой орган затронут (это определяет значимость органа для человека, ограничения человека, возможность продолжать прежний образ жизни или необходимость его перестройки, а также социальную значимость болезни с точки зрения общественного мнения): сердце, желудочно-кишечный тракт, лицо, разум (психические расстройства), кисть руки, нога.

Физическая болезнь или увечье значительно изменяют субъективную ценность различных частей тела.

Отношение к болезни зависит от возрастных, гендерных, профессиональных характеристик больного.

Для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний. Для детей, подростков и молодежи психологически тяжелыми являются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Люди зрелого возраста тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания, так как им необходимо удовлетворять потребности в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. «Стыдные» болезни (к ним относят венерические и психические заболевания, геморрой, инфаркт, аборт) вредят социальному статусу и авторитету больного. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимы болезни, которые приводят к смерти.

Женщины лучше переносят болевые ощущения, состояния длительного ограничения движений или обездвиженность. С точки зрения профессии, значимым становится тот или иной орган, который необходим для выполнения профессиональной деятельности. При физическом труде страшно заболеть остехондрозом, представителям творческих профессий страшна депрессия, пианисту – травма кистей рук, а машинисту башенного крана – гипертензия, так как эти болезни ограничивают или лишают человека возможности выполнять его профессиональные функции.

Психологические факторы, общие для здоровья и патологии:

– установка на безнадежность и беспомощность оказывает разрушительное воздействие на функционирование органов в организме;

– оптимистическая установка служит буфером, который предотвращает развитие заболеваний, что связано с ощущением собственной эффективности, способности справиться с проблемой;

– стойкий негативный аффект представляет опасность для здоровья человека;

– эффект плацебо: выживание и процветание профессии врача с древнейших времен в значительной степени служит примером силы, которая заложена в вере человека в возможность исцеления.