Когнитивная психотерапия

Основные положения К. п. были сфор­мулированы Беком (Beck А. Т.) незави­симо от Эллиса (Ellis А.), который в 50-е гг. разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как само­стоятельное направление К. п. сформиро­валась уже позже — в 60-е гг. К. п. пред­ставляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рас­сматриваются как опосредованные когни­тивными структурами и актуальными ког­нитивными процессами, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в ка­честве промежуточных переменных высту­пает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии К. п. исходит из того, что восприятие объекта или события опосре­дуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реак­цию индивида, прежде всего ее эмоцио­нальные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S-0-R (сти­мул — реакция с промежуточной перемен­ной О, включающей прежде всего когни­тивную переработку воспринятого). К. п. исходит из положения, что психологичес­кие нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связа­ны с аберрацией мышления. Под аберра­цией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки ин­формации (обозначение, селекция, интегра­ция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искажен­ные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следова­тельно, неадекватных эмоциональных ре­акций. Поэтому целью К. п. является ис­правление неадекватных когниции. При

К. п. считается весьма желательным мак­симальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психоте­рапевт, с коррекцией двигательного стерео­типа при игре на музыкальном инструмен­те. Осознание правил неадекватной обра­ботки информации и замена их правиль­ными — таковы главные задачи К. п. Она наиболее показана людям со способнос­тью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. К. п. предполагает взаимное со­трудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (цент­ральной проблемы, подлежащей коррек­ции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психо­терапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение К. п. о зависимости эмоций от мышления: «Ес­ли мы хотим изменять чувства, надо изме­нять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия пси­хотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным перево­дом его на позиции К. п. Слепое следова­ние за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного от­ношения к предстоящему лечению. Поэто­му приведение подобных позиций к цент­ру — залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация про­блем, имеющих в основе одни и те же при­чины, и их группировка). Эта задача от­носится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоцио­нальным проблемам. При этом достигает­ся укрупнение мишеней психотерапевти­ческого воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентифика­ция первого звена в цепи симптомов, кото­рый и запускает всю цепь, что иногда при­водит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербали­зация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого мо­жет быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях К. п. с обращением особого внимания на необходимость проведения различий меж­ду объективной реальностью (сенсорный уровень обработки информации) и вос­принятой реальностью. Уровень субъ­ективного восприятия зависит от когни­тивных процессов и связан с интерпрета­цией — обработкой сигналов первого уров­ня. На этом уровне могут быть значитель­ные искажения из-за сбоев, ошибок и про­текания когнитивных процессов, из-за ав­томатически включающихся в этот про­цесс оценочных когниций.

Эксперимен­тальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том чис­ле по принципу «здесь и теперь», в при­сутствии психотерапевта. Обращение вни­мания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербали­зация этих мыслей обучают пациента ме­тодике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распо­знавание неадаптивной когниций может быть облегчено с помощью приема кол­лекционирования автоматических мыс­лей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо про­блемы. Пациенту предлагается сосредото­чиваться на мыслях или образах, вызыва­ющих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когни­ции, как правило, носят характер «автома­тических мыслей». Они возникают без ка­кого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обосно­ванных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внима­ния, хотя и направляют его поступки. Сфо­кусировавшись на них, пациент может рас­познать их и зафиксировать. Обычно вне значимой, проблемной ситуации эти мыс­ли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное прибли­жение или погружение в ситуацию позво­ляет сначала осознать, осуществить «кол­лекционирование» их, а впоследствии вме­сто сокращенного, как в телеграмме, вари­анта, представить его в более развернутом виде.

Метод «заполнения пустот» исполь­зуется, когда уровень испытываемых эмо­ций или симптомов носит умеренный ха­рактер и когниций, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, пред­ложенная Эллисом и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последова­тельность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, кото­рая явится связующим звеном между А и С, т. е. обозначит В. Это мысли или обра­зы, возникавшие в этот промежуток и де­лающие понятной связь между А и С. Сле­дует вновь подчеркнуть, что в К. п. при­знается существование неадаптивной ког­ниций как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные ког­ниций нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рас­смотрения мыслей называется отдалением; больной рассматривает свои неадаптивные когниций, автоматические мысли как обо­собленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я счи­таю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обосно­вания, доказательства реальности своих ав­томатических мыслей больным психотера­певту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отда­ления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил на­звание этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно К. п., люди для регу­ляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, фор­мулы). Эта система правил в значитель­ной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсо­лютный характер, влекут за собой регуля­цию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее ге­нерализованными, менее персонифициро­ванными, более гибкими, больше учитыва­ющими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности — безопасности включает собы­тия, связанные с физическим, психологи­ческим или психосоциальным риском. Хо­рошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных пра­вил, позволяющим соотносить их с ситуа­цией, интерпретировать и оценивать имею­щуюся степень риска. В ситуациях физи­ческого риска показатели последнего мо­гут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристи­кам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация та­ких показателей затруднена. Например, че­ловек, руководствующийся правилом «Бу­дет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за не­ясного определения понятия «быть на вы­соте», и с этой же неопределенностью свя­зана его оценка эффективности своих вза­имодействий с партнером. Свои предпо­ложения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы из­менения правил, имеющих отношение к оси опасности — безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с из­бегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в си­туацию в воображении, на уровне реально­го действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испыты­вать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипер­трофированному преследованию опреде­ленных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаме­нитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. Пос­ле выявления таких позиций врач помог гает пациенту осознать ущербность подоб­ных правил, их саморазрушающий харак­тер, объясняет, что больной был бы счастли­вее и меньше страдал, если бы руковод­ствовался более реалистическими прави­лами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к должен­ствованию (имеющие характер «тирании необходимости», поХормы (Homey К.)). Понимание общей стратегии К. п. помо­гает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения боль­ного должен носить достаточный, но не из­быточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, са­мопорицаний, установление всего диапазо­на правил, объясняющих появление соот­ветствующей симптоматики, вызвавшей об­ращение пациента.

Перемена отношения к правилам само­регуляции, обучение видеть в мыслях ги­потезы, а не факты, проверка их истиннос­ти, замена их новыми, более гибкими пра­вилами — следующие этапы К. п. Внача­ле желательно использовать навыки про­дуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделе­ние этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

К. п. относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии (так же как и рационально-эмоциональная психотера­пия). В рамках К. п. инсайт рассматри­вается как процесс установления связи между жизненными событиями и психо­логическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое индивид придает внешнему окружению и внутрен­ним ощущениям.

К. п., как и другие виды реконструк­тивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее ре­гулятивной системе, чтобы пациент соответ­ствовал требованиям окружения и находил­ся в большей гармонии с собственными по­требностями. Основное переструктуриро­вание осуществляется за счет замены не­адаптивных когниций. К. п. использует то, что выводится из сознательного жизненно­го опыта, и не отыскивает скрытого симво­лического значения в высказываниях па­циента.